李世真，朱琳琳

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)南 250012）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口瘢痕處的一種罕見(jiàn)的異位妊娠［1］。該病于1978 年由Larsen 等［2-3］首次報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史是其唯一的危險(xiǎn)因素。CSP 臨床癥狀主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不同程度的陰道流血，部分患者也可無(wú)臨床癥狀。孕早期正確診斷CSP 并正確處理至關(guān)重要，可避免大出血、胎盤(pán)植入、早產(chǎn)、子宮破裂甚至子宮切除等，CSP 嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命［4-5］。目前雖然對(duì)CSP 的認(rèn)識(shí)較以往增加，但在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍有漏診［6］。本研究回顧性分析2019 年1—12 月132 例在我院手術(shù)治療的CSP 患者的臨床及超聲資料，探討不同手術(shù)方式的CSP 臨床及超聲特征的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132 例，年齡25～47 歲，平均（34.11±4.41）歲。根據(jù)手術(shù)方式分為宮腔鏡組77 例和腹腔鏡組55 例。宮腔鏡組平均年齡（33.88±4.57）歲，腹腔鏡組平均年齡（34.44±4.19）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②停經(jīng)史及血β-HCG 升高；③術(shù)前超聲提示CSP 且超聲圖像資料完整；④于我院手術(shù)治療，有完整手術(shù)記錄，臨床診斷及術(shù)后病理確診CSP。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①要求繼續(xù)妊娠或未在孕12 周前終止妊娠者；②僅行藥物治療者；③合并其他婦科疾病，如子宮肌瘤、附件區(qū)囊腫，對(duì)手術(shù)方式及術(shù)中出血量產(chǎn)生影響者；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等慢性疾病者；⑤雙胎妊娠者；⑥臨床或超聲資料不全者。

1.3 CSP 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，7］①宮腔及宮頸 管 空虛，宮頸管未開(kāi)放；②妊娠囊位于子宮前壁下段瘢痕處肌層（圖1），可見(jiàn)卵黃囊和/或胚芽（伴或不伴原始心管搏動(dòng)）；③妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷，變薄甚至缺失；④CDFI 顯示妊娠囊周邊高速低阻滋養(yǎng)層血流信號(hào)；⑤包塊型CSP 表現(xiàn)為宮腔下段團(tuán)狀混合回聲，凸向子宮前壁下段瘢痕處（圖3）。

1.4 儀器與方法 采用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲聯(lián)合，掃查子宮及雙附件區(qū)，重點(diǎn)掃查宮腔下段孕囊（或包塊）位置，記錄孕囊（或包塊）與子宮前壁下段瘢痕位置關(guān)系、孕囊（或包塊）大小、有無(wú)胚芽、有無(wú)胎心搏動(dòng)、相鄰前壁瘢痕肌層最薄處厚度、與瘢痕相鄰處CDFI 血流信號(hào)。記錄正中矢狀切面上病灶與子宮前壁的關(guān)系，并評(píng)分。子宮前壁下段無(wú)膨隆為0 分（圖1a），子宮前壁下段肌層略外凸為1 分（圖2），子宮前壁下段明顯膨隆外凸為2 分（圖3）。CDFI 評(píng)價(jià)病灶周?chē)髑闆r，特別是病灶與子宮前壁下段肌層相鄰處血流的豐富程度：無(wú)血流或少量星點(diǎn)狀血流為1 分（圖4），中等量血流為2 分（圖5），豐富血流為3 分（圖1b）。

圖1 女，39 歲，停經(jīng)60 d，孕囊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）圖1a 經(jīng)腹超聲檢查示，宮腔上段空虛，孕囊位于宮腔下段，略凸向子宮前壁下段瘢痕處，子宮前壁下段無(wú)膨?。ㄍ馔乖u(píng)分0 分）圖1b 經(jīng)腔超聲檢查示，子宮前壁下段瘢痕處肌層變薄，孕囊與子宮前壁下段瘢痕處探及豐富血流信號(hào)（血流評(píng)分3 分）圖2 女，31 歲，停經(jīng)55 d，孕囊型CSP。經(jīng)腹超聲檢查示，孕囊位于宮腔下段，略凸向子宮前壁下段瘢痕處，子宮前壁下段略膨?。ㄍ馔乖u(píng)分1 分）圖3 女，30 歲，藥物流產(chǎn)后36 d，陰道少量流血20 d，包塊型CSP。經(jīng)腹超聲檢查示，子宮前壁下段瘢痕處探及混合回聲包塊，子宮前壁下段膨隆，相鄰前壁肌層顯示不清（外凸評(píng)分2 分），BL：膀胱，LX：宮頸，UT：宮體 圖4 女，28 歲，停經(jīng)58 d，孕囊型CSP。經(jīng)腔超聲檢查示，孕囊與子宮前壁下段瘢痕相鄰處未探及明顯血流信號(hào)（血流評(píng)分1 分）圖5 女，37 歲，停經(jīng)57 d，孕囊型CSP。經(jīng)腔超聲檢查示，孕囊與子宮前壁下段瘢痕處探及中等量血流信號(hào)（血流評(píng)分2 分）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的變量行t 檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，分類(lèi)變量行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組臨床及超聲資料比較見(jiàn)表1、2。132 例均預(yù)后良好。腹腔鏡組較宮腔鏡組既往孕次和流產(chǎn)次數(shù)多、術(shù)中出血量多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但2 組剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床及超聲資料比較［M（QR）］

腹腔鏡組較宮腔鏡組子宮前壁肌層薄、孕囊的最大徑線(xiàn)和平均徑線(xiàn)大、外凸評(píng)分高、孕囊周邊血流豐富、交叉征（cross-over sign，COS）［8］1 型比例及包塊型比例高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。2 組子宮位置、有無(wú)胚芽和胎心方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但腹腔鏡組胚芽的頭臀長(zhǎng)比宮腔鏡組大（P＜0.05）。

表2 2 組超聲參數(shù)（分類(lèi)變量）比較 例（%）

3 討論

關(guān)于CSP 的診斷和治療方式，目前國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)。超聲方便快捷、可實(shí)時(shí)成像動(dòng)態(tài)觀察，是孕期首選和主要的檢查方式，可作為CSP 診斷和分型的依據(jù)，有助于該病的早期診斷和治療方式選擇［9］。經(jīng)腹超聲能了解盆腔概況，顯示妊娠囊與宮腔的位置關(guān)系，并可觀察子宮前壁下段與膀胱后壁之間的界面［10］；經(jīng)陰道超聲能更清晰地顯示孕囊與瘢痕的關(guān)系、瘢痕處肌層厚度、周邊血流、有無(wú)胚芽及胎心搏動(dòng)等。許多研究認(rèn)為，經(jīng)陰道超聲是診斷CSP 的首選方法，也有研究認(rèn)為經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰超聲能提高診斷的符合率［11-13］。MRI 也可作為CSP 的診斷手段，其優(yōu)勢(shì)是可評(píng)價(jià)是否有絨毛植入，但耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，且不能區(qū)分有無(wú)胚芽和胎心［14］。

CSP 有多種分型方式［15-16］，根據(jù)分型預(yù)測(cè)預(yù)后、選擇治療方式對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)作用，但哪種分型方法最適用尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。已有的超聲分型中部分參數(shù)缺乏定量指標(biāo)，且同一患者的分型可隨孕周增加發(fā)生變化，單純利用超聲分型對(duì)治療方式選擇的指導(dǎo)作用不明確。本研究綜合常用的超聲參數(shù)、聲像圖特征，如孕囊大小、肌層厚度、血流評(píng)分、外凸評(píng)分等可量化指標(biāo)，分析不同手術(shù)方式CSP 的超聲特征差異，以期更好地指導(dǎo)治療。

前壁肌層厚度是目前CSP 分型的主要依據(jù)之一［1，16］。本研究中腹腔鏡組前壁肌層厚度明顯小于宮腔鏡組，植入越深，前壁肌層越薄，術(shù)后殘留及出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。腹腔鏡能更好地切除殘留組織，修復(fù)瘢痕處肌層。多項(xiàng)研究表明，隨著孕囊增大，CSP 的治療難度增加、大出血風(fēng)險(xiǎn)增高［16-20］。本研究腹腔鏡組病灶大于宮腔鏡組。妊娠囊周邊血流豐富是CSP 治療過(guò)程中大出血的危險(xiǎn)因素之一［18］，本研究腹腔鏡組的血流豐富程度高于宮腔鏡組。腹腔鏡治療在切除妊娠組織、應(yīng)對(duì)大出血方面更有優(yōu)勢(shì)。前壁肌層薄、孕囊直徑大、孕囊周邊血流豐富是更高級(jí)別手術(shù)方式的相關(guān)因素。

包塊型CSP 多見(jiàn)于CSP 流產(chǎn)后妊娠物殘留并出血所致［1］。有研究表明，初診于基層醫(yī)院的CSP 患者漏診、誤診較高，增加了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6］；本研究中腹腔鏡組包塊型CSP 的比例高，提示對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者，應(yīng)重點(diǎn)鑒別是否是CSP，不能確診者需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，避免誤診。

孕囊外凸程度高與CSP 中外生型相對(duì)應(yīng)，而COS 征也可在一定程度上作為評(píng)價(jià)孕囊植入深度和外凸程度的指標(biāo)，COS1 型是CSP 中最嚴(yán)重的類(lèi)型，是發(fā)展為穿透性胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。有學(xué)者利用COS 征預(yù)測(cè)CSP 終止妊娠時(shí)的出血量，表明COS1 型手術(shù)不良結(jié)果增加，是嚴(yán)重出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］。本研究中腹腔鏡組外凸更明顯、COS1 型比例更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

有研究認(rèn)為，有無(wú)胎心不影響術(shù)后出血量及手術(shù)方式［17］，也有研究認(rèn)為出現(xiàn)胎心提示CSP 的處理更加困難［20］。本研究中2 組有無(wú)胚芽和胎心差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但頭臀長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需更多的研究分析其中的相關(guān)性。多次妊娠可能是CSP 治療中大出血的危險(xiǎn)因素［18］，本研究中腹腔鏡組既往孕次和流產(chǎn)次數(shù)較宮腔鏡組多，而剖宮產(chǎn)次數(shù)無(wú)明顯差別。

本研究為回顧性研究，存在一定局限性，首先，為非隨機(jī)對(duì)照研究，可能受混雜因素影響；其次，所選患者手術(shù)均由三甲醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師實(shí)施，本研究中的手術(shù)方式在基層醫(yī)院不一定適用，對(duì)于孕囊直徑大、瘢痕肌層薄、孕囊周邊血流豐富、外凸明顯等的高危型CSP 患者，手術(shù)難度及術(shù)中大出血的可能性均較大，基層醫(yī)院若缺乏處理經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)急救措施應(yīng)推薦上級(jí)醫(yī)院處理。今后應(yīng)開(kāi)展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，尋找指導(dǎo)手術(shù)方式的超聲參數(shù)定量指標(biāo)，為臨床標(biāo)準(zhǔn)化治療提供參考。

綜上所述，腹腔鏡組較宮腔鏡組有孕囊直徑大、前壁肌層薄、外凸明顯、血流豐富、頭臀長(zhǎng)大、包塊型比例高、COS1 型比例高、既往孕次及流產(chǎn)次數(shù)多等特征。