方 光，杜紅根，石葉棟

（1.浦江縣中醫(yī)院，浙江 浦江 322200；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic sco?liosis，AIS）是青少年脊柱發(fā)育過(guò)程中常見(jiàn)的畸形病癥之一［1］。其發(fā)病率高、危害大，10～16 歲青少年是高危人群，若錯(cuò)過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和糾正治療，部分患者的病情會(huì)在青春期迅速加重并致畸，造成對(duì)其生理上不可逆的改變。同時(shí)也會(huì)對(duì)患者心理健康造成不良影響［2-3］。針對(duì)本病，目前臨床上主要采用支具治療和手術(shù)治療。對(duì)于輕、中度［20°＜脊柱側(cè)彎角度（Cobb角）＜50°］的AIS 患者，臨床上多采用支具療法。LOU等［4］的研究表明，支具佩戴的依從性是側(cè)彎情況改善的重要影響因素，研究中發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)的患者可遵醫(yī)囑每天佩戴支具20 h 以上。另外支具治療也可能導(dǎo)致腰背部肌力下降、脊柱僵硬、肺功能降低、心理抑郁等問(wèn)題的發(fā)生［5］。手術(shù)矯正，僅適合Cobb角＞50°的患者［6］。本研究中的中醫(yī)脊柱平衡療法是在傳統(tǒng)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論指導(dǎo)下，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“弓弦理論”，采用導(dǎo)引鍛煉及脊柱平衡手法以改善側(cè)凸脊柱的不平衡狀態(tài)。該療法具有療效確切、手法柔和舒適、依從性高等優(yōu)勢(shì)。本研究旨在觀察中醫(yī)脊柱平衡法對(duì)AIS患者Cobb角、脊柱側(cè)凸研究會(huì)問(wèn)卷（SRS-22）評(píng)分及臨床有效率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年4 月至2020 年7 月在浦江縣中醫(yī)院推拿科門診就診的150 例AIS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組75 例。治療組男33 例，女42例；年齡10～16（13.53±1.60）歲；病程1～36（18.53±7.04）個(gè)月；Cobb 角 19.0°（15.0°，24.0°）。對(duì)照組男 39例，女 36 例；年齡10～17（14.28±1.77）歲；病程 1～36（16.46±7.44）個(gè)月；Cobb 角 18.0°（16.0°，22.0°）。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》中AIS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡≥10歲；③Cobb角10°～40°；④骨骼生長(zhǎng)潛能分級(jí)（Riss?er 征）0～2 級(jí)；⑤患者未經(jīng)其他治療；⑥患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管病變、肝腎功能障礙、凝血障礙或有其他嚴(yán)重疾病者；②對(duì)治療有恐懼心理或患有精神疾病，不能接受治療者；③已經(jīng)接受其他治療，可能影響研究結(jié)果者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 施以中醫(yī)脊柱平衡療法治療。

①導(dǎo)引鍛煉?；颊哌M(jìn)行《推拿功法學(xué)》［8］中的按摩腰眼、轉(zhuǎn)身推碑、風(fēng)擺荷葉、摘星換斗、白馬分鬃、掌插華山、鳳凰順翅等功法鍛煉，每個(gè)功法鍛煉約6 min，共約42 min，每天鍛煉2次，每次手法治療前醫(yī)生指導(dǎo)鍛煉。

1.4.2 對(duì)照組 給予佩戴密爾沃基支具治療，支具佩戴時(shí)要求與身體貼緊，每天22 h；每天堅(jiān)持洗澡，保持皮膚清潔，并按摩支具擠壓處的皮膚，每天30 min。

兩組療程均為12 個(gè)月。在治療期間重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，強(qiáng)調(diào)規(guī)范佩戴支具及堅(jiān)持治療的重要性，使患者能持之以恒，保證整個(gè)療程的順利實(shí)施。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Cobb 角 Cobb 角是目前公認(rèn)的評(píng)定脊柱側(cè)凸程度的客觀指標(biāo)。數(shù)值下降表明治療有效。本研究采用DR 數(shù)字X 線成像系統(tǒng)攝全脊柱X 線片，經(jīng)2名醫(yī)生測(cè)量Cobb角取平均值，以確保最小誤差。

1.5.2 SRS-22 評(píng)分［9］SRS-22 問(wèn)卷對(duì)疼痛、功能活動(dòng)，心理健康、自我形象和對(duì)冶療的滿意程度進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分，共22題，每一題均有5個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1～5分，5分代表極好，1分代表極差。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)整脊常見(jiàn)病診療指南》制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)定療效。治愈：X 線顯示脊柱側(cè)彎畸形消失，曲度正常，脊柱無(wú)側(cè)彎現(xiàn)象，功能檢查正常，且Cobb 角＜5°；有效：X 線提示脊柱側(cè)凸好轉(zhuǎn)，且 Cobb 角下降≥5°；③無(wú)效：X 線顯示脊柱側(cè)凸角度無(wú)明顯改善，且Cobb角下降＜5°。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，偏態(tài)定量數(shù)據(jù)如 Cobb 角采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)定量數(shù)據(jù)如SRS-22 問(wèn)卷評(píng)分采用（）表示，采用成組t檢驗(yàn)。臨床有效率采用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總有效率比較 治療組總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后Cobb 角比較 兩組治療前后正態(tài)性檢驗(yàn)P＜0.05，均為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Wilcoxon 兩樣本秩和檢驗(yàn)。兩組治療前Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=0.545，P＞0.05），表明兩組治療前Cobb 角存在可比性。治療組治療前后Cobb 角比較差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.116，P＜0.05），對(duì)照組治療前后Cobb角比較差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.505，P＜0.05）。兩組治療后Cobb 角均優(yōu)于治療前。兩組治療后Cobb 角比較，治療組治療后Cobb角改善優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.239，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Cobb角比較 ［M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后SRS-22問(wèn)卷評(píng)分比較 治療組治療后功能活動(dòng)、疼痛評(píng)分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；自我形象、心理健康評(píng)分治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組各評(píng)分治療前后比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組功能活動(dòng)、疼痛、心理健康及治療滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），自我形象評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SRS-22評(píng)分比較 （分，）

表3 兩組治療前后SRS-22評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n治療組75對(duì)照組75時(shí) 間治療前治療后治療前治療后功能活動(dòng)15.61±1.91 17.85±2.58①②15.57±1.89 14.57±1.72疼痛9.11±1.45 12.75±2.52①②9.87±1.50 9.40±1.41自我形象16.83±1.57 17.92±1.80 16.87±1.84 17.01±1.84心理健康15.37±1.29 16.41±2.13②15.43±1.38 14.40±1.25滿意度-7.12±1.20②-5.32±0.99

3 討 論

我國(guó)對(duì)AIS 的認(rèn)識(shí)和防治尚處于起步階段，相對(duì)于歐美國(guó)家對(duì)脊柱側(cè)凸預(yù)防、監(jiān)測(cè)、康復(fù)的完善體系，我國(guó)在這方面存在較大的差距。目前我國(guó)中小學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力繁重，運(yùn)動(dòng)及戶外活動(dòng)時(shí)間相對(duì)較少，這也是導(dǎo)致AIS 發(fā)病率上升的一個(gè)重要因素。另一方面，目前我國(guó)對(duì)于青少年脊柱側(cè)凸的健康篩查也尚未普及，往往是家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)體態(tài)方面的問(wèn)題，才前往醫(yī)院就診，從而使確診脊柱側(cè)凸的年齡普遍較大，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)了保守治療的最佳時(shí)間，最后需要手術(shù)矯正脊柱側(cè)凸的患者也越來(lái)越多。雖然手術(shù)治療能短時(shí)間內(nèi)糾正側(cè)凸角度，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高、并發(fā)癥多。如脊椎假關(guān)節(jié)形成、脊柱強(qiáng)直、下背痛和肌肉萎縮等手術(shù)后遺癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［10］。有數(shù)據(jù)表明6%～29%的患者需要再次手術(shù)［11-12］。目前臨床上治療AIS 最常采用的保守治療是支具療法，但由于不良反應(yīng)以及舒適性較差，患者的依從性并不高。相關(guān)研究表明［13］，長(zhǎng)期佩戴支具雖然可以糾正部分側(cè)凸，但也會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，令患者感到自卑和身體不適。佩戴支具會(huì)長(zhǎng)時(shí)間約束脊柱的正常運(yùn)動(dòng)，脊柱主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致脊柱周圍肌群萎縮及相應(yīng)關(guān)節(jié)僵硬，脊柱靈活性下降，加大了腰背疼痛發(fā)生的概率。以上幾點(diǎn)因素，對(duì)側(cè)凸脊柱的長(zhǎng)期康復(fù)是不利的。另一方面，佩戴支具在一定程度上會(huì)影響患者外觀，這也會(huì)導(dǎo)致患者不良情緒的產(chǎn)生。所以目前急需尋找可代替支具治療的另一種保守療法，要求既能保證治療的安全性和有效性，又具備舒適性，并且是一種不良反應(yīng)少的治療方法。

目前AIS 病因尚未明確，也有可能是多因素導(dǎo)致的結(jié)果。而各種因素導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)發(fā)生失衡，這是客觀事實(shí)。其病理主要表現(xiàn)為凸側(cè)肌群無(wú)力、凹側(cè)肌群攣縮變短、脊椎小關(guān)節(jié)紊亂、脊柱排列失穩(wěn)，即“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，以及脊柱兩側(cè)力學(xué)失衡，導(dǎo)致側(cè)凸脊柱“弓弦效應(yīng)”形成［14］。以上兩點(diǎn)是AIS 發(fā)生、發(fā)展的主要影響因素。中醫(yī)脊柱平衡療法是在中醫(yī)學(xué)“陰陽(yáng)平衡”的理論指導(dǎo)下，并結(jié)合脊柱生物力學(xué)知識(shí)所創(chuàng)立的。該療法治療AIS的核心思想是“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨同治”。一方面采用以導(dǎo)引為主的脊柱功能鍛煉，不僅能夠增強(qiáng)脊柱肌群的柔韌性，還能提升了脊柱關(guān)節(jié)的靈活性及穩(wěn)定性，即體現(xiàn)“動(dòng)靜結(jié)合”。另一方面脊柱平衡療法先采用柔和的理筋手法治療脊柱兩側(cè)豎脊肌、腰方肌、多裂肌等肌群，使脊柱周圍異常肌群恢復(fù)原有張力，再施以精準(zhǔn)的正骨手法調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，改善脊椎排列，體現(xiàn)了“筋骨同治”“雙管齊下”，故得以改善側(cè)凸脊柱的生物力學(xué)失衡，從而阻止側(cè)凸進(jìn)展，減小側(cè)凸角度。

本研究表明，中醫(yī)脊柱平衡療法治療青少年脊柱側(cè)凸療效確切。治療12個(gè)月后，治療組和對(duì)照組的整體Cobb角度均有所縮小，但治療組AIS患者的Cobb角改善情況略優(yōu)對(duì)照組，且治療組比對(duì)照組具有更高的臨床有效率。另外SRS-22 問(wèn)卷中功能活動(dòng)、疼痛、心理健康、滿意度方面的評(píng)分，治療組也均優(yōu)于對(duì)照組，表明中醫(yī)脊柱平衡療法在治療過(guò)程中不良反應(yīng)少于支具組，而且更容易被患者所接受。

綜上所述，中醫(yī)脊柱平衡療法治療AIS，可降低Cobb角，改善脊柱側(cè)凸畸形，并顯著提高臨床有效率，相對(duì)于支具療法，患者依從性較好、不良反應(yīng)小、安全、舒適，是較理想的AIS 保守治療方法，值得推廣應(yīng)用。