劉青青，王福英，王靜敏

（鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見(jiàn)慢性疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指急性起病的過(guò)程，特征為呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異范圍。AECOPD的誘發(fā)因素包括空氣污染、病毒感染、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等［1］，臨床治療AECOPD的目標(biāo)為減輕患者急性加重的病情，并預(yù)防急性加重的再次發(fā)生。目前臨床多采用沙美特羅替卡松治療，該藥物具有擴(kuò)張支氣管和抗炎作用，能夠改善患者呼吸狀態(tài)，但對(duì)于AECOPD的控制效果難以達(dá)到預(yù)期水平［2］。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD取得了良好進(jìn)展［3］，AECOPD可歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇，《靈樞·脈度》對(duì)肺絡(luò)的論述有“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。認(rèn)為經(jīng)脈循行別出脈絡(luò)，分級(jí)細(xì)化構(gòu)成全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，具有“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)”和“外濡腠理，內(nèi)灌臟腑”的作用?！胺翁摻j(luò)瘀”理論認(rèn)為，若病邪損傷肺絡(luò)，易引發(fā)脈絡(luò)瘀阻、絡(luò)息成積、肺氣虧虛，導(dǎo)致肺臟宣發(fā)肅降功能異常［4］，從而使病情逐漸加重，故應(yīng)治以益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)補(bǔ)氣之法。本研究旨在探討基于“肺虛絡(luò)瘀”理論指導(dǎo)下以中醫(yī)益氣通絡(luò)為法，自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯聯(lián)合常規(guī)西藥沙美特羅替卡松治療AECOPD患者的效果，包括對(duì)呼吸困難程度、中醫(yī)證候積分、機(jī)體炎癥介質(zhì)水平和不良反應(yīng)的影響，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年3 月鶴壁市人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科109例AECOPD 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組54 例，其中男 35 例，女 19 例；年齡 46～74（60.32±4.74）歲；COPD 病程2～13（7.56±1.62）年。觀察組 55 例，其中男35 例，女 20 例；年齡47～73（61.14±4.58）歲；COPD病程2～14（7.74±1.49）年。兩組患者基線資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②符合AECOPD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，辨證分型為氣滯血瘀型；③認(rèn)知功能正常；④患者本人同意參與研究并簽訂書(shū)面協(xié)議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重心血管疾?。恢型就顺鲅芯?。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧、抗感染、止咳、平喘解痙等常規(guī)藥物治療。予沙美特羅替卡松（Glaxo Op?erations UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140164，規(guī)格：50 μg∶250 μg×60吸）吸入治療，1吸/次，2次/日，持續(xù)治療14 d。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯，組方：桔梗20 g，黃芪、黨參、人參、白術(shù)、桂枝各15 g，蟬蛻、防風(fēng)、陳皮、桃仁、柴胡各10 g，炙甘草6 g，全蝎、蜈蚣、水蛭各3 g。取清水400 ml，煎煮至200 ml，早晚2次分服，1劑/日，持續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］于治療前后對(duì)患者咳嗽、咳痰、氣喘等中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，按照癥狀嚴(yán)重程度由低到高分為0、1、2、3 分。②呼吸困難程度：采用呼吸困難量表（MMRC）評(píng)分、COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）和6 min 步行距離（6 MWD）于治療前后評(píng)估患者呼吸困難程度。MMRC 分值范圍為0～4分，分值越高提示呼吸困難程度越高；CAT分值范圍為0～40分，分值越高提示呼吸困難程度越高。③機(jī)體炎癥介質(zhì)水平：于治療前后采集患者晨間空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清環(huán)氧化酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）、人基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平。④不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間聲音嘶啞、發(fā)聲困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療后咳嗽、咳痰、氣喘等中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 咳嗽咳痰氣喘治療前2.26±0.43 2.32±0.48治療后0.76±0.20①②1.03±0.24①治療前2.23±0.48 2.17±0.45治療后0.82±0.28①②1.14±0.33①55 54治療前2.05±0.42 1.96±0.39治療后0.75±0.19①②1.08±0.22①

2.2 兩組治療前后呼吸困難程度狀況比較 觀察組治療后MMRC 評(píng)分、CAT 評(píng)分均低于對(duì)照組，6 MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后呼吸困難程度狀況比較 （）

表2 兩組治療前后呼吸困難程度狀況比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n MMRC評(píng)分（分）治療前2.89±0.51 2.95±0.58治療后1.33±0.42①②1.96±0.47①55 54 CAT評(píng)分（分）治療前24.38±3.07 24.54±3.15治療后9.63±2.24①②14.22±2.41①6MWD（m）治療前270.35±15.26 268.54±14.63治療后452.62±20.14①②394.22±18.60①

2.3 兩組治療前后機(jī)體炎癥介質(zhì)水平比較 觀察組治療后COX-2、PGE2、MMP-9、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后機(jī)體炎癥介質(zhì)水平比較 （）

表3 兩組治療前后機(jī)體炎癥介質(zhì)水平比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 治療后40.94±5.28①②54.62±6.50①COX-2（ng/ml）治療前15.49±3.47 15.68±3.62 PGE2（pg/ml）治療前86.17±8.64 85.36±8.25治療后6.70±2.15①②10.85±3.20①55 54 MMP-9（μg/L）治療前718.33±51.34 715.63±48.69治療后389.44±32.50①②495.63±35.24①TGF-β1（ng/L）治療前545.80±39.68 543.58±38.42治療后372.50±24.46①②427.48±28.64①

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

AECOPD 屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺脹”“喘證”等范疇?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》云“血脈在中，氣絡(luò)在外”。可知肺絡(luò)包括血絡(luò)與氣絡(luò)，血絡(luò)于體內(nèi)以營(yíng)血為主，發(fā)揮濡養(yǎng)脈絡(luò)代謝的作用；氣絡(luò)以推動(dòng)津、氣運(yùn)行為主，發(fā)揮感傳信息、氣化溫養(yǎng)的作用。肺主氣，司呼吸，《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》云“凡臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，皆肺氣之所宣”，指出肺絡(luò)通過(guò)主司呼吸的作用化生諸氣，通調(diào)水道，通過(guò)肺臟的宣發(fā)肅降作用布津衛(wèi)外，陰陽(yáng)氣血津液相互交融貫通，維持機(jī)體平衡。但肺絡(luò)生理特點(diǎn)為管腔細(xì)小、絡(luò)網(wǎng)密布、數(shù)量極多，痰濁、血瘀易阻于肺絡(luò)、積于臟腑，導(dǎo)致“肺虛絡(luò)瘀”，肺氣虧虛則氣虛陽(yáng)微，氣血推動(dòng)無(wú)力，肺絡(luò)瘀阻則經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，使疾病往復(fù)發(fā)生。故治療該疾病在于補(bǔ)益肺虛、通絡(luò)行脈，以抵御邪氣、填補(bǔ)耗損、調(diào)通五臟。本研究以益氣通絡(luò)為法，采用自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯，方中黃芪可益氣健脾，黨參補(bǔ)肺健脾，二者共為君藥；白術(shù)可養(yǎng)肺補(bǔ)氣，桂枝可化氣通陽(yáng)，人參可益氣養(yǎng)陰，桔梗引藥上行入肺經(jīng)，四者共為臣藥；蟬蛻止咳祛風(fēng)，陳皮降逆化痰，桃仁益氣固表，柴胡補(bǔ)氣養(yǎng)血，防風(fēng)宣肺利氣，水蛭、全蝎、蜈蚣可通絡(luò)止痛，諸藥共為佐藥；炙甘草能夠健脾和中，調(diào)和方中諸藥，發(fā)揮通補(bǔ)脈絡(luò)、納氣平喘、補(bǔ)肺益氣之效。故聯(lián)合自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯治療能夠提高治療效果。

COPD 是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，在急性加重期，患者咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸困難癥狀可在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯加重，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后MMRC評(píng)分、CAT評(píng)分及咳嗽、咳痰、氣喘等中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，提示聯(lián)合基于“肺虛絡(luò)瘀”理論的益氣通絡(luò)法治療能夠有效降低中醫(yī)證候積分和呼吸困難程度。常規(guī)治療的沙美特羅替卡松能夠緩解支氣管痙攣、擴(kuò)張支氣管，緩解患者呼吸困難狀態(tài)，但其效果仍欠理想。輔助自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯治療，方中黃芪味甘，性微溫，屬于益氣藥，具有升陽(yáng)補(bǔ)氣、益肺固表之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［8］，黃芪含有黃芪皂苷、黃酮及多種微量元素，能夠預(yù)防細(xì)菌及病毒對(duì)機(jī)體的侵襲，避免COPD急性發(fā)作加重；黨參味甘，性平，入肺、脾二經(jīng)，《本草綱目拾遺》中有黨參可“治肺虛、益肺氣”之說(shuō)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出［9］，黨參能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，且具有良好抗炎效果，能夠減少炎癥刺激產(chǎn)生的痰液，避免痰液大量生成加重呼吸困難。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AECOPD 患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致氣道組織細(xì)胞損傷、降低氣道防御功能以及對(duì)外界環(huán)境敏感性的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后COX-2、PGE2、MMP-9、TGF-β1水平均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合基于“肺虛絡(luò)瘀”理論的益氣通絡(luò)法治療能夠有效降低患者機(jī)體炎癥介質(zhì)水平。沙美特羅替卡松對(duì)組胺、前列腺素、白三烯等引起的炎癥反應(yīng)具有高效抑制作用，防止機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)加重刺激其它炎癥介質(zhì)大量生成。本研究所用自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯中桔梗所含粗桔梗皂苷具有抗炎效果，能夠抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放［10］；人參所含皂苷成分能夠通過(guò)抑制細(xì)胞間黏附分子表達(dá)減輕肺部炎癥反應(yīng)；防風(fēng)所含揮發(fā)油、香豆素、有機(jī)酸成分具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛等效果；柴胡所含皂苷成分能夠降低促炎因子的表達(dá)，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示聯(lián)合基于“肺虛絡(luò)瘀”理論的益氣通絡(luò)法不會(huì)增加不良反應(yīng)，治療安全性高。

綜上所述，針對(duì)AECOPD 患者，聯(lián)合基于“肺虛絡(luò)瘀”理論的益氣通絡(luò)法治療效果良好，能夠降低呼吸困難程度和中醫(yī)證候積分，改善機(jī)體內(nèi)炎癥因子水平，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)自擬通絡(luò)補(bǔ)肺湯治療AECOPD 患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，將在今后研究中改進(jìn)。