吳旋音，何蒙娜，杜岳武，張瑛

肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一種罕見的間葉組織來源的良性腫瘤，由不同比例的平滑肌細(xì)胞、厚壁血管和脂肪組織組成，伴或不伴上皮樣細(xì)胞[1-2]。腫瘤內(nèi)脂肪組織比例不同，相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)也不同，缺乏特異性，部分乏脂HAML 的影像學(xué)表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌相似，故診斷準(zhǔn)確率較低[2-3]。目前，對HAML診斷的研究主要集中在增強磁共振成像（MRI）和對比增強計算機斷層掃描的影像學(xué)表現(xiàn)上[1-3]，也有少量文章報道了其超聲造影（CEUS）的成像特征[4]。本研究以術(shù)后病理作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析20 例HAML 患者CEUS 表現(xiàn)，并與增強MRI進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年2 月至2021 年1 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理及免疫組織化學(xué)證實為HAML 的患者，術(shù)前接受CEUS 和增強MRI 檢查，且資料完整；排除術(shù)前未行CEUS 檢查或增強MRI 檢查者，最終納入19 例患者20 個病灶。本研究符合本院倫理委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CEUS 檢查 采用具有對比脈沖序列超聲造影功能的彩色多普勒超聲診斷儀（Esaote MyLaB-twice-EHD、Esaote MyLaBClassC、Philips iU22 和Philips EPIQ5），配備腹部低頻凸陣探頭，機械指數(shù)（MI）＜0.12。行常規(guī)超聲檢查，確定目標(biāo)病變，并記錄腫塊大小、邊界及CDFI 等相關(guān)信息。選取顯示腫塊的最佳切面，將聚焦位置放置在腫塊下方，開啟造影模式。對比劑為SonoVue（Bracco Suisse，SA），59 mg六氟化硫微球用5 ml 0.9%氯化鈉溶液配制，通過放置在肘靜脈中的20G 留置針以團注方式注射1.4～2.4 ml，隨后快速注入5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注入對比劑同時開啟時間計時器，連續(xù)錄像直至注射后2 min，后間歇觀察，儲存動態(tài)圖像。參照WFUMB2020年造影指南[5]，將造影過程分為4 個時期：肝動脈期（10～20 s 至30～45 s），門脈期（30～45 s至120 s），延遲期[120 s 至微泡爆破（4～8 min）]和血管后期（8 min 至約30 min）。

1.2.2 增強MRI 檢查 采用3.0T GE DISCOVERY MR750、Signa HDXT 掃描儀，8 通道相控陣體部線圈。行常規(guī)SE 序列T1WI 掃描，抑脂F(xiàn)SE 序列T2WI掃描以及單次激發(fā)自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列DWI 掃描。采用動態(tài)LAVA 序列動態(tài)增強掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈按0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，以2.5 ml/s 的流率團注對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），隨后注入15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。延遲10s、60s、150 s分別行動脈期、門靜脈期及延遲期動態(tài)增強掃描。

1.2.3 影像分析 2 名超聲診斷醫(yī)師獨立評估CEUS 圖像，2 名放射診斷醫(yī)師獨立評估MRI 圖像，意見不一致時協(xié)商得出一致的結(jié)論。重點觀察指標(biāo)：（1）非增強影像特征：腫瘤的數(shù)量、位置、大小、形狀、邊緣、回聲/信號及彩色多普勒血流信號等。（2）MRI 上重點觀察有無脂肪成分。（3）增強檢查時，動脈期、門脈期、延遲期的增強程度（以病灶增強強度與周圍肝實質(zhì)相比）和增強模式。增強模式：“快進快退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門脈期和/或延遲期提前減退；“快進等退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門脈期和延遲期未見明顯提前減退；“快進慢退”指病灶動脈期呈均勻或不均勻高增強，門靜脈期、延遲期減退慢于周邊肝實質(zhì)呈明顯或輕度高增強。

1.3 統(tǒng)計方法 采用 SPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用Fisher 確切概率法。P＜0.05（單側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 入選的19 例患者中男5 例，女14 例，男：女=1∶2.8；年齡36～64 歲，平均（50.0±8.8）歲；病灶最大直徑10～138 mm，中位數(shù)37.5 mm。所有患者均無肝炎病毒感染及結(jié)節(jié)性硬化病史，肝功能：Child-Pugh A 級，腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖類抗原（CA19-9）均為陰性。20 個標(biāo)本最終均取得滿意的病理結(jié)果，其中非上皮樣HAML 14 個，上皮樣HAML 6個。免疫組織化學(xué)染色顯示所有病灶中均表達黑色素細(xì)胞標(biāo)志物HMB-45。

2.2 兩種影像學(xué)特征分析 二維超聲顯示病灶呈高回聲13 個（65.0%），低回聲3 個（15.0%），不均回聲4 個（20.0%）。CEUS增強模式表現(xiàn)為“快進等退”的病灶7 個（35.0%），“快進慢退”的病灶6 個（30.0%），“快進快退”的病灶 7 個（35.0%）。1 個病灶最大徑為11 mm，MRI上平掃和增強均未顯示；余19 個病灶中，平掃MRI 表現(xiàn)為T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶15 個（78.9%），T1WI 低信號、T2WI 高信號、DWI 未見異常高信號的病灶 2 個（10.5%），T1WI 低信號、T2WI 混雜信號、DWI高信號的病灶1 個（5.3%），T1WI混雜信號、T2WI 高信號、DWI 高信號的病灶1 個（5.3%）。MRI 增強模式表現(xiàn)為“快進等退”的病灶11 個（57.9%），“快進快退”的病灶有8 個（42.1%）。

HAML 的超聲典型表現(xiàn)為：二維超聲上呈高回聲或不均回聲，且CEUS 上呈“快進等退”或“快進慢退”的增強模式（不包括動脈期周邊非連續(xù)結(jié)節(jié)狀增強、輪輻狀快速高增強）（彩圖2）。HAML 的MRI 典型表現(xiàn)為：平掃MRI表現(xiàn)為T1WI低/混雜信號、T2WI高/混雜信號、DWI 高信號，混雜脂肪密度，增強呈“快進等退”的模式。以超聲典型表現(xiàn)診斷HAML的準(zhǔn)確性為50.0%（10/20），以MRI 典型表現(xiàn)診斷HAML 的準(zhǔn)確性為55.0%（11/20），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.50）。兩種影像學(xué)方式聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性85.0%（17/20）顯著高于任何一種影像學(xué)（P=0.02、0.04）。

圖2 HAML 二維超聲及超聲造影典型表現(xiàn)

3 討論

本研究中大多數(shù)HAML（65.0%）在二維超聲上呈高回聲，20.0%呈不均回聲。這些回聲特征與之前的報告一致，這可能與HAML 特有的網(wǎng)狀生長模式有關(guān)[6]，也可能與病灶內(nèi)脂肪成分的數(shù)量和分布有關(guān)。一方面脂肪細(xì)胞具有散射作用，大量脂肪多次反射表現(xiàn)為高回聲；另一方面脂肪、血管、平滑肌組織相互交錯形成多個高阻抗差聲學(xué)界面從而使反射增多[7]。二維超聲上高回聲的表現(xiàn)有時較難與肝血管瘤相鑒別，這就需要超聲造影分析它們的增強模式。周邊非連續(xù)結(jié)節(jié)狀強化，部分/完全向心性填充，延遲期持續(xù)強化是肝血管瘤的典型增強特征[5]，可以幫助鑒別診斷。本研究中，2例病例由于觀察到由周邊向內(nèi)部填充、后期持續(xù)強化的增強方式且二維超聲表現(xiàn)為均勻高回聲而被CEUS誤診為血管瘤。分析病例發(fā)現(xiàn)病灶均較?。ǚ謩e約為10、20 mm），猜測可能是由于病灶較小，人眼對血管瘤典型增強模式的錯誤識別所致。而MRI 上20 mm 的一個病灶因識別到脂肪成分而診斷正確。因此兩種影像學(xué)檢查在一定程度上可以互補。

本研究中幾乎所有結(jié)節(jié)在CEUS和MRI 的動脈期均顯著增強，這表明HAML 是一種血管豐富的腫瘤。有文獻指出HAML 在MRI 的門脈期和延遲期可分為兩種強化模式[8]。小血管或無血管的病灶表現(xiàn)出持續(xù)增強（“等退”或“慢退”），而具有豐富中央血管的病灶表現(xiàn)為門脈期和/或延遲期對比劑液提前減退（“快退”），這可能是由于HAML菲薄的中央血管管壁不完整造成的。第二種增強模式很難與肝細(xì)胞癌相鑒別。本研究中MRI（42.1%）比CEUS（35.0%）表現(xiàn)出更多的“快進快退”增強模式。這種不同的成像特征可能是由于不同對比劑液的藥物代謝動力學(xué)不同所致。CEUS中的SonoVue 是純血池對比劑，嚴(yán)格位于血管內(nèi)；而MR中的Gd-DTPA大分子對比劑液在較長時間后可以穿過毛細(xì)血管壁。HAML 具有廣泛的血竇和供血動脈，CEUS 中的對比劑SonoVue 可能會在異常血管中停留更多時間。

基于先前的研究[2，9]，本研究定義了CEUS 和MRI 上HAML 的典型表現(xiàn)。以影像學(xué)典型表現(xiàn)診斷HAML 的準(zhǔn)確性并不高（MRI：55.0%，CEUS：50.0%），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.50）。兩種影像學(xué)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性[85.0%（17/20）]顯著高于單一影像學(xué)診斷（P=0.02、0.04）。因此，CEUS 聯(lián)合MRI 有助于HAML 的正確診斷。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一項時間跨度較長的回顧性研究，CEUS和MRI 圖像沒有標(biāo)準(zhǔn)化；（2）HAML 屬于罕見病，發(fā)病率低，CEUS、MRI 和病理資料完整的病例更加稀少，因此研究樣本量較少，無法根據(jù)病理類型做深入的統(tǒng)計學(xué)分析，有待未來擴大樣本量繼續(xù)深入研究。