胡 濤，王 冬，趙 群，張志棟，丁平安，范海亮

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外三科，河北 石家莊050011)

近年來(lái)，我國(guó)胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中多以胃上部癌較為多發(fā)[1-2]。外科根治手術(shù)是胃癌患者能夠獲得治愈性治療的首選方法，而隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及演進(jìn)，全腹腔鏡下進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的可操作性也逐步趨于成熟[3-6]。自日本學(xué)者于1994年首次開展腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)以來(lái)，全腹腔鏡下根治性全胃切除(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)手術(shù)適應(yīng)證已由從早期胃癌推廣到局部進(jìn)展期胃癌，切除范圍及適應(yīng)證也進(jìn)一步擴(kuò)大[7-8]。目前，全腹腔鏡下食管-空腸吻合通常采用Overlap吻合，但由于操作過程需不斷牽拉夾持食管壁，存在損傷食管壁的可能，另外還存在食管與空腸共同開口對(duì)合不滿意，縫合困難等問題，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步影響患者術(shù)后恢復(fù)。為此，筆者中心對(duì)傳統(tǒng)Overlap吻合方法的步驟在臨床實(shí)踐中加以優(yōu)化與改進(jìn)，簡(jiǎn)化了操作流程，提出多點(diǎn)位固定-Overlap法(multipoint fixed-overlap，MF-Overlap)吻合方法，并首次采用此手術(shù)方式運(yùn)用于TLTG胃癌患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男性，57歲，主因進(jìn)食哽咽感3個(gè)月于2021年4月21日入院。本院胃鏡檢查提示賁門小彎病灶，侵及齒線，活檢病理為腺癌(圖1)；腹部增強(qiáng)CT檢查示賁門小彎壁增厚，影像分期T4aN0M0(圖2)?；颊呒韧w健，無(wú)相關(guān)病史及其他手術(shù)史。

圖1 患者術(shù)前腹部增強(qiáng)CT掃描

圖2 患者術(shù)前胃鏡檢查

1.2手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管插管全身靜脈麻醉后，取小截石位，頭高腳低位，角度以15～30 °最為合適。開始進(jìn)行組織游離操作時(shí)主刀醫(yī)師站于患者左側(cè)，助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。Trocar布局采用五孔法，先進(jìn)行腹腔鏡探查分期，確認(rèn)分別置入 Trocar。MF-Overlap法具體如下：①常規(guī)懸吊肝臟，有效顯露術(shù)野；②在完成胃周淋巴結(jié)清掃后，通過抓持自制紗布條可使胃壁能夠有一個(gè)固定的牽拉受力點(diǎn)(圖3A)，充分裸化食管外壁脂肪組織后，采用直線切割吻合器先將十二指腸離斷，然后將食管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45 °使閉合線接近矢狀位將食管離斷；③使用3-0倒刺線從左側(cè)膈肌角進(jìn)針，出針后在距食管斷端3 cm處的食管漿膜層再次進(jìn)針，出針后在膈肌角正上方再次進(jìn)針，再次出針后在食管斷端3 cm處食管漿膜層再次進(jìn)針，最后從右側(cè)膈肌角出針，最后適度收緊倒刺線，將食管固定緊貼于膈肌角正上方，整體固定方式呈現(xiàn)“W”形式(圖3B～D)；④將切除的全胃標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)臍上切口取出，距Treitz韌帶20～30 cm處采用直線切割吻合器離斷小腸，游離遠(yuǎn)端空腸系膜，將近端空腸與距Treitz韌帶60～70 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，使用3-0倒刺線手工縫合關(guān)閉共同開口，并縫合空腸系膜孔；⑤將遠(yuǎn)端空腸殘端采用間斷縫合包埋，并將縫合線尾端預(yù)制作“降落傘”形式(圖3E)，以利于后續(xù)腹腔鏡下可作為牽引固定，將遠(yuǎn)端空腸固定于下后縱隔食管后方(圖3F)；⑥再次將食管斷端閉合線置于矢狀位，在距斷端1 cm處使用3-0倒刺線將食管漿肌層與空腸漿肌層縫合固定(圖3G)；⑦于食管矢狀位靠近空腸側(cè)開一小孔，同時(shí)于距第四固定點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1 cm處空腸對(duì)系膜緣處也開一側(cè)孔，分別將直線切割吻合器兩臂插入食管和空腸的開孔，其中將非釘倉(cāng)面在胃管引導(dǎo)下插入食管(圖3H)；⑧吻合完成后檢查吻合口有無(wú)出血等情況，后續(xù)采用3-0倒刺線連續(xù)加固縫合，關(guān)閉共同切口。

1.3結(jié)果 采用MF-Overlap法進(jìn)行食管-空腸吻合，總手術(shù)時(shí)間為235 min，食管-空腸吻合時(shí)間為42 min，術(shù)后自主排氣排便時(shí)間為術(shù)后第3天，術(shù)后第5天行上消化道造影檢查確認(rèn)吻合良好(圖3I)，患者術(shù)后恢復(fù)效果良好，于術(shù)后第7天出院。

圖2 MF-Overlap法操作過程

2 討 論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TLTG術(shù)已經(jīng)逐步趨于成熟，但是食管空腸吻合重建一直是困擾外科醫(yī)師的技術(shù)難點(diǎn)。關(guān)于TLTG術(shù)后消化道重建方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前食管空腸吻合方式主要包括食管空腸功能性端端吻合、π形吻合以及Overlap吻合[9-10]。不同的消化道重建方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，而其中Overlap吻合優(yōu)勢(shì)為食管空腸順蠕動(dòng)，更有利于確定侵及齒線上的腫瘤切除后上殘陰性，不需要將空腸及系膜折疊，而難點(diǎn)集中于在尋找食管空腸最佳吻合位置時(shí)需不斷牽拉夾持食管壁及空腸黏膜，另外吻合過程中還存在食管、空腸易出現(xiàn)位置不固定，容易出現(xiàn)吻合后共同開口對(duì)合不滿意，造成全腹腔鏡下手工縫合共同開口難度增加。為此，針對(duì)傳統(tǒng)Overlap吻合中存在的操作難點(diǎn)，筆者中心經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證，作出一些優(yōu)化改進(jìn)，首次提出TLTG術(shù)后食管空腸采用MF-Overlap法進(jìn)行吻合。

本研究針對(duì)胃上部癌患者中食管空腸吻合首次采用了MF-Overlap法，相對(duì)于傳統(tǒng)Overlap吻合其主要優(yōu)勢(shì)包括：①游離裸化食管時(shí)，通過抓持自制紗布條可使胃壁能夠有一個(gè)固定的牽拉受力點(diǎn)，可充分暴露食管下段，避免傳統(tǒng)Overlap法因反復(fù)夾持胃壁造成醫(yī)源性腫瘤破裂，同時(shí)還可避免直接夾持食管壁造成食管肌層損傷風(fēng)險(xiǎn)。②離斷胃后，采用“W”式的縫合方式將食管固定緊貼于膈肌角正上方，這樣可以充分顯露食管背側(cè)空間，為放置空腸預(yù)留可操作的穩(wěn)定空間，同時(shí)還避免了吻合過程中食管反復(fù)旋轉(zhuǎn)牽拉，為尋找合適的共同開口提供保障。③將空腸離斷后，遠(yuǎn)端空腸殘端采用間斷縫合包埋，并將縫合線尾端預(yù)制作“降落傘”形式，可以以利于后續(xù)腹腔鏡下作為牽引固定，將遠(yuǎn)端空腸固定于膈頂，這將避免傳統(tǒng)Overlap法因遠(yuǎn)端空腸預(yù)留過長(zhǎng)，吻合后空腸垂直于腹腔呈現(xiàn)反“L”形，造成共同開口張力過高的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可減少尋找共同開口時(shí)反復(fù)抓持腸壁引起腸痙攣造成無(wú)法滿意的進(jìn)行食管空腸吻合。④將食管漿肌層與空腸漿肌層縫合固定，這將有利于分別快速確定食管、空腸合適的共同開口位置，避免了傳統(tǒng)Overlap法中反復(fù)調(diào)整空腸、食管的位置，能明顯縮短消化道重建時(shí)間，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)吻合時(shí)直線切割吻合器沿食管、空腸長(zhǎng)軸方向進(jìn)入，更有利于共同開口對(duì)合滿意，有效避免吻合口狹窄。

綜上所述，本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查提示為胃上部癌，術(shù)中首次采用MF-Overlap方式進(jìn)行了全腹腔鏡下的食管-空腸吻合，該方式具有操作簡(jiǎn)單、可行性高、減少術(shù)中操作時(shí)間以及醫(yī)源性的副損傷等優(yōu)勢(shì)。下一步將擴(kuò)大該術(shù)式的手術(shù)量及進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。