姜 瑜，楊 丹，劉 艷*，岳慶雄，沙雨佳

(1.大連市婦女兒童醫(yī)療中心集團(tuán) 超聲科，遼寧 大連116000;2.大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連116000)

宮頸是胎兒與陰道之間的屏障，動態(tài)變化的組織結(jié)構(gòu)。適當(dāng)?shù)淖訉m頸機(jī)械功能對于維持足月妊娠，使胎兒充分發(fā)育至關(guān)重要[1]。然而，在妊娠末期，子宮頸必須允許分娩，這就要求子宮頸軟化、縮短和擴(kuò)張。目前臨床上常用Bishop評分法對宮頸成熟度進(jìn)行主觀評估，不能全面了解宮頸情況[2]。1992年Jackson等[3]首次提出應(yīng)用陰道超聲測量宮頸長度(CL)來預(yù)測早產(chǎn)，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但是很多宮頸機(jī)能不全患者宮頸長度并未發(fā)生改變，因此二維超聲對診斷宮頸機(jī)能仍缺乏特異性。Edgar等[4]提出宮頸長度與宮頸硬度之間存在微弱的相關(guān)性，長宮頸可能為軟宮頸，因此應(yīng)用宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)誤診率較高，需要進(jìn)一步對宮頸硬度進(jìn)行定量評估。本研究旨在應(yīng)用經(jīng)陰道超聲E-Cervix技術(shù)評估正常中晚孕宮頸硬度隨孕周變化的情況及當(dāng)羊水增多時(shí)，宮頸硬度的變化。為臨床評價(jià)宮頸成熟度提供更多的信息，為預(yù)測早產(chǎn)提供更多幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月-2021年5月期間，于大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))體育新城院區(qū)產(chǎn)科門診進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢孕20-37周的孕婦476例，單胎組排除病例44例，其中早產(chǎn)14例，失訪30例，最終納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析432例。其中單胎組354例，年齡19-43歲，平均年齡30.45±4.09歲，羊水多組(羊水指數(shù)>25 cm或最大羊水深度>8 cm)78例，年齡22-42歲，平均年齡30.75±4.02歲。

單胎組納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，自然受孕單胎妊娠；②孕婦平素體健、無妊娠期高血壓、糖尿病，無孕期新增疾?。虎鄢曉u估胎兒大小符合孕周，胎兒無明顯結(jié)構(gòu)異常。

羊水多組納入標(biāo)準(zhǔn)：在單胎組的納入標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上羊水指數(shù)>25 cm或最大羊水深度>8 cm。

單胎組及羊水多組排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦及有早產(chǎn)史、引產(chǎn)史的孕婦；②進(jìn)行過子宮頸錐切術(shù)、環(huán)扎術(shù)孕婦；③先天性子宮畸形或?qū)m頸畸形的孕婦；④多胎妊娠；⑤胎兒發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。

本研究已通過大連市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會審批(2019047)，并與受試者簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用WS80A三星超聲診斷儀，配有腔內(nèi)探頭EV3-10B，頻率3-10 MHz，同時(shí)配備ElastoScan軟件。

1.3 檢查方法

囑孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，陰道探頭上涂適量消毒耦合劑后套上避孕套，將陰道超聲探頭置于陰道前穹隆，切勿加壓，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察宮頸形態(tài)、有無占位，然后獲取宮頸正中矢狀切面，使宮頸占據(jù)顯示屏的1/3以上，清晰顯示宮頸內(nèi)口、完整宮頸管粘膜回聲線及宮頸外口，囑孕婦放松，平靜呼吸，保持探頭不動，切換至彈性成像模式，彈性取樣框大小包含整個(gè)宮頸采集圖像，從觸摸屏上選擇E-Cervix鍵進(jìn)行彈性成像，維持狀態(tài)至質(zhì)量控制條變?yōu)榫G色，此時(shí)傳感器數(shù)據(jù)采集完成，并自動凍結(jié)圖像，保存圖像(見圖1)。每個(gè)孕婦均按上述方法共獲取3幅滿意的彈性圖像并測量三幅宮頸長度(CL)及彈性參數(shù)：宮頸硬度比(HR)、宮頸內(nèi)口應(yīng)變平均值(IOS)、宮頸外口應(yīng)變平均值(EOS)。

圖1A:單胎組孕28周宮頸彈性圖，宮頸硬度比HR:77.13%;圖1B:羊水多組孕28周宮頸彈性圖，宮頸硬度比HR:70.56%

數(shù)據(jù)均由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的、具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)生操作獲得。操作者A分別隨機(jī)對24例正常妊娠的孕婦行E-cervix宮頸彈性檢查，留取三幅滿意的彈性圖像。操作者A兩次分別挑選滿意的彈性圖像進(jìn)行測量，操作者B挑選滿意的圖像進(jìn)行一次測量。操作者A、B在檢查中并不知道前次檢查結(jié)果。此24例僅作為一致性研究，數(shù)據(jù)不納入研究組，僅對各參數(shù)進(jìn)行組內(nèi)、組間的一致性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，所測得的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，行兩組差異性檢驗(yàn)時(shí)，用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，行兩組差異性檢驗(yàn)時(shí)，用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)。采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單胎組、羊水多組孕婦的一般資料

單胎組、羊水多組孕婦年齡、孕周及BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 單胎組、羊水多組孕婦一般資料的比較

2.2 操作者A和操作者B對測量結(jié)果的一致性分析

操作者A和操作者B對測量結(jié)果的一致性程度良好。在Blant-Altman圖中，均有8%(2/24)的點(diǎn)在95%LoA之外。操作者A獲得的彈性參數(shù)的兩次測量值之間的平均差值從-0.001±0.016(95%CI -0.032～0.031)到0.020±0.144(95%CI-0.262～0.302)。兩位操作者在彈性參數(shù)方面的平均差值從-0.006±0.032(95%CI-0.069～0.057)到0.373±0.961(95%CI-1.510～2.255)。

2.3 總結(jié)單胎組各孕周彈性參數(shù)

單胎組HR、CL隨著孕周的增加呈下降趨勢，IOS及EOS均隨著孕周的增加而增高(圖1)。單胎組HR、IOS與孕周均呈線性相關(guān)(HR：r=0.73，P<0.01，IOS：r=0.51，P<0.01)，經(jīng)線性回歸分析得出單胎組回歸方程，單胎組：HR=-0.9891×孕周+104，IOS=0.0068×孕周+0.0403，見表2。

表2 單胎組各孕周宮頸彈性參數(shù)值

2.4 總結(jié)羊水多組各孕周彈性參數(shù)

羊水多組孕婦宮頸彈性參數(shù)HR、CL隨著孕周的增加呈下降趨勢，IOS、EOS隨著孕周的增加而增高。羊水多組CL與同孕周單胎組比較，呈下降趨勢。羊水多組的HR均低于同孕周單胎組，IOS、EOS均高于同孕周單胎組，見表3，圖1。

表3 羊水多組各孕周宮頸彈性參數(shù)值

圖1 單胎組及羊水多組宮頸彈性參數(shù)及CL的比較

3 討論

3.1 E-cervix宮頸彈性參數(shù)測量的一致性

超聲彈性成像是一種新型的以多普勒成像為基礎(chǔ)的成像方法，可以評估組織的硬度[5]。彈性成像分為應(yīng)變力彈性成像和剪切波彈性成像。剪切波成像適用于體積大且質(zhì)地相對均勻的臟器，如肝臟、乳腺組織，宮頸體積較小，且組織異質(zhì)性以及微觀結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，不適合剪切波成像[6]。而且目前尚無妊娠期橫波使用的安全數(shù)據(jù)，限制了剪切波彈性成像在產(chǎn)科上的應(yīng)用[7-8]。E-cervix宮頸彈性成像技術(shù)是應(yīng)變彈性超聲，利用子宮動脈搏動作為應(yīng)力，并內(nèi)置質(zhì)量控制條，避開了孕婦運(yùn)動、胎動等的影響，控制數(shù)據(jù)采集的穩(wěn)定性和可靠性。E-cervix技術(shù)遵循標(biāo)準(zhǔn)的彈性圖像采集和應(yīng)變測量方案,有利于降低測量差異[9]。本研究操作者組內(nèi)及組間的一致性程度良好。這與Du等[10]研究結(jié)果相似。這為該技術(shù)的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

3.2 E-Cervix評估正常妊娠各孕周宮頸硬度變化

本研究是定量評估正常單胎妊娠中晚期連續(xù)孕周的宮頸硬度情況，為今后早產(chǎn)的評估提供相應(yīng)孕周正常參考信息。妊娠中晚期至足月，宮頸管整體彈性參數(shù)HR降低，宮頸變軟。Carlson LC[11]等研究隨著妊娠進(jìn)展，宮頸剪切波速度每周降低4%，以近端軟化最為顯著，而遠(yuǎn)端變化最小。同本組研究趨勢基本一致。隨著孕周的增加，宮頸的整體硬度逐漸變軟。宮頸不同區(qū)域硬度值不同，內(nèi)口、外口的形變隨孕周而增加，同一孕周外口形變大于內(nèi)口。分析原因一方面與宮頸不同區(qū)域組織硬度不同，另一方面宮頸外口與陰道相連，內(nèi)口與宮體和韌帶相連，活動度較外口差。目前，很難判斷宮頸外口應(yīng)變率較大是反映其本身組織較軟還是由上述因素影響的結(jié)果，還需進(jìn)一步探討。

3.3 E-cervix對羊水多組宮頸彈性評估

隨著孕周的增加，羊水多組相比同孕周單胎組宮頸CL、HR均降低，IOS、EOS均增高，宮頸變軟。妊娠期宮頸隨著孕周的增加，組織成分發(fā)生一系列變化，引起宮頸軟化、成熟、延展，這些過程被稱為“宮頸重塑”。多種病理生理改變均可導(dǎo)致宮頸重塑提前引起早產(chǎn)。超聲彈性成像在宮頸硬度上應(yīng)用的熱點(diǎn)集中在對早產(chǎn)的預(yù)測和對引產(chǎn)的效能上[12-13]。CL反映宮頸的形態(tài)特征，經(jīng)陰道測量CL常作為單胎妊娠評估早產(chǎn)的首選指標(biāo)。宮頸軟硬度反映了宮頸在外來壓力的作用下能繼續(xù)保持原有形態(tài)的能力，與宮頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)的組成和動態(tài)變化有關(guān)，宮頸軟硬程度的改變往往先于其外部形態(tài)的改變[14]。本研究顯示，隨著孕周的增加，單胎組及羊水多組CL呈下降趨勢，羊水多組CL均小于同孕周單胎組。羊水增多，宮腔壓力增大，宮頸受牽伸力增加，宮頸長度變短。整個(gè)宮頸在妊娠期間的生理變化和牽伸力增強(qiáng)，宮頸硬度發(fā)生變化而無臨床癥狀，常規(guī)超聲測量宮頸長度是無法識別硬度變化的。近10年來，MRI 及三維超聲證實(shí)，妊娠孕周增加，膠原溶解，膠原網(wǎng)松弛。組織容積增加保持宮頸閉合但其機(jī)械特性已發(fā)生改變[15]。妊娠宮頸的組織學(xué)變化和本研究宮頸彈性參數(shù)HR、IOS、EOS的變化基本一致。正因?yàn)槿焉锲趯m頸有著上述生理改變，使超聲彈性成像對早產(chǎn)的預(yù)測成為可能。Park[12]研究CL>1.5 cm，早產(chǎn)組和非早產(chǎn)組宮頸硬度有顯著差異，短宮頸組CL在1.5 cm和2.5 cm之間，增加宮頸彈性參數(shù)會改善預(yù)測早產(chǎn)能力。

3.4 局限性與優(yōu)勢

本研究的優(yōu)勢在于，應(yīng)用E-cervix技術(shù)對正常妊娠孕婦的宮頸，按照孕周(20w-37w)進(jìn)行大樣本連續(xù)觀察，評估各孕周宮頸彈性參數(shù)，可以相對客觀地反映出妊娠期間宮頸發(fā)生的一系列生理變化，為臨床評估宮頸硬度提供定量的彈性參考值，為應(yīng)用宮頸彈性預(yù)測早產(chǎn)提供可能。本研究尚存在一定的局限性，羊水多組樣本量相對較小，仍需大樣本進(jìn)行研究。而且羊水多組早產(chǎn)孕婦沒有完整的隨訪，故不能完全代表羊水多引起早產(chǎn)的彈性參數(shù)。盡管超聲彈性成像技術(shù)近幾年發(fā)展迅速，但是成像技術(shù)及數(shù)據(jù)計(jì)算與分析等方面還需進(jìn)一步發(fā)展與完善[16]。E-cervix技術(shù)，是一種專門應(yīng)用于宮頸的彈性成像技術(shù)，該技術(shù)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化流程的確定還需要多中心的研究。