段淑敏 梁冉 閆莎莎

1 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護理部,河南 開封 475000;2河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科,河南 開封475000

胸外科手術(shù)目前普遍采用胸腔鏡,術(shù)后會常規(guī)留置胸腔閉式引流管(以下簡稱為胸管),其主要目的是排出胸腔內(nèi)殘留氣體及液體,恢復(fù)胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài),同時還可以觀察術(shù)后胸腔內(nèi)有無漏氣及活動性出血等[1],可保證術(shù)后治療效果。但目前臨床普遍存在因留置胸管而發(fā)生如疼痛感加劇、肺功能下降和活動能力降低、管道堵塞、非計劃拔管等問題,尤其是多數(shù)患者因懼怕留置胸管引起的疼痛而不同程度地影響其術(shù)后康復(fù)活動,如呼吸功能鍛煉、主動咳嗽及咳痰、早期下床等,進而影響患者術(shù)后恢復(fù)進程,甚至造成肺部感染、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[2-3]。目前,根據(jù)臨床經(jīng)驗可以初步推斷留置胸管引起疼痛的一部分原因是患者身體活動時,處于懸空狀態(tài)的胸管左右搖晃或小幅度移動對肋間神經(jīng)的壓迫和摩擦?；诖?根據(jù)肋間神經(jīng)的解剖位置,本研究嘗試在患者術(shù)后通過改變留置胸管與胸壁的角度關(guān)系,以減輕胸管對肋間神經(jīng)的摩擦刺激,從而減輕患者術(shù)后疼痛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

采用隨機抽樣法,按照隨機數(shù)字表法選擇2020年9月至2021年5月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行胸腔鏡手術(shù)的80例患者,對照組與觀察組各40例?；颊呓?jīng)影像學(xué)檢查與術(shù)前評估均需要進行胸腔鏡手術(shù)治療,完善相關(guān)術(shù)前檢查均無明顯禁忌癥?；颊咭话阗Y料與疾病情況見表1。實驗中,對照組有一例患者因使用導(dǎo)管固定裝置并發(fā)皮膚相關(guān)性皮疹而退出研究。實際納入本研究79人。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～60歲;行胸腔鏡手術(shù)治療后需留置胸管;胸管直徑為16 F;由同一施術(shù)者進行手術(shù);自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知、運動功能障礙者;中轉(zhuǎn)開胸者;術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室者。

1.3 方法

患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書后實施胸腔鏡手術(shù),對照組手術(shù)結(jié)束后經(jīng)進鏡孔放置胸管(型號:唯郎S8A),放管后調(diào)整置管深度約5 cm,使胸管最后一個側(cè)孔距離壁層胸膜1～2 cm,并盡量遠(yuǎn)離最近一根肋骨下緣,最后連接胸腔閉式引流瓶后將體表皮膚與胸管縫合防止脫落,術(shù)后返回病房時再由責(zé)任護士使用導(dǎo)管固定裝置(廠家及型號:欣瑞德醫(yī)療科技有限公司,C1型號)將胸管固定于患者胸壁。

患者手術(shù)結(jié)束返回病房后,由責(zé)任護士與麻醉醫(yī)生進行交接患者術(shù)中一般情況。使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者一般生命體征,向患者家屬講解術(shù)后注意事項,待安置好患者后再固定留置的胸管。對照組采用傳統(tǒng)方法,即將胸管留出一段可供緩沖的長度后使用導(dǎo)管固定裝置將胸管固定于患者側(cè)胸壁。觀察組在對照組固定方法基礎(chǔ)上注意調(diào)整胸管與患者胸壁的角度,保持約90°角,并向患者講解留置胸管的注意事項,在患者拔除胸管前如果角度發(fā)生變化或當(dāng)導(dǎo)管固定裝置因汗液或分泌物脫落時及時告知,由護士或醫(yī)師進行調(diào)整角度或更換導(dǎo)管固定裝置。

采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)進行術(shù)后疼痛評分,當(dāng)胸腔閉式引流瓶內(nèi)引流量減少為100 mL/d,無出現(xiàn)漏氣、出血等并發(fā)癥,且胸部CT 提示肺復(fù)張良好時醫(yī)師給予拔除胸管。對于觀察組的患者,護士團隊?wèi)?yīng)班班交接,及時觀察和調(diào)整角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用表示,計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、病種及拔管時間對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組在術(shù)后24、48、72 h疼痛評分有顯著差異,有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料對比

續(xù)表1

3 結(jié)論

本研究通過改變胸管與患者胸壁的角度,降低了患者在置管24、48、72 h后的疼痛評分,減輕了患者因留置胸管產(chǎn)生的疼痛感,方法簡單易操作,有利于臨床開展。有研究[4]指出,置管時間長、管口上抬高出液面、積液內(nèi)含纖維素膜及血塊、封管方法各異等因素會導(dǎo)致引流管堵塞或引流不暢,延遲拔管時間。目前,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者[5]的研究傾向于普胸疾病術(shù)后采取細(xì)管化甚至無管化的方式,雖然此類研究結(jié)果已不同程度地證明不留置胸管以及留置細(xì)直徑的胸管與留置常規(guī)胸管對于患者術(shù)后胸腔內(nèi)積液可以獲得近似的引流效果[6-10],但目前在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)中,大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員因考慮到患者術(shù)后的康復(fù)效果,對不留置胸管以及留置胸管細(xì)管化仍持觀望態(tài)度,在傳統(tǒng)觀念的禁錮下,部分患者寧愿忍受疼痛,也不愿接受新的治療方式。有研究[11]報道,可通過在置管前、置管后、拔管前3個時間段給予患者疼痛評估,視情況給予止痛藥物應(yīng)用。也可通過調(diào)整引流管進管方向與長度改善胸腔閉式引流患者疼痛感[12]。本研究中,經(jīng)與醫(yī)師溝通后,使其在縫皮時盡量選擇患者原留置胸管位置靠上方處,最大限度地避開肋間神經(jīng)的解剖位置,防止對其產(chǎn)生摩擦。本次研究中使用的導(dǎo)管固定裝置因其固定管路防滑脫作用良好,經(jīng)濟成本患者可接受等優(yōu)點而長期在科室內(nèi)應(yīng)用,但存在固定效力隨著使用時間延長而下降的問題。此外,本研究發(fā)現(xiàn)患者因下床活動時體位的改變以及患者衣物壓迫對設(shè)置管路角度變化的影響,因此,需要責(zé)任護士頻繁觀察和調(diào)整。本研究僅探討了患者留置胸腔閉式引流管與體表的不同角度對其肋間神經(jīng)的刺激程度,未納入其他因素對患者疼痛的影響程度,也具有一定局限性。