楊陽 李營陽 姜可心 蔣恩社

1河南大學(xué) 護(hù)理與健康研究所,河南 開封 475004;2 河南大學(xué) 河南省核蛋白基因調(diào)控國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室,河南 開封475004

慢性病(chronic diseases)又稱非傳染性疾病,主要包括心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及糖尿病等[1]。目前我國慢性病患者已超過2.6億,患病人數(shù)呈不斷上升趨勢(shì),慢性病管理已成為影響我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[2-4],而慢性病患者基數(shù)大、治療周期長,傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式無法滿足其有效管理[5]。近年來,隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”計(jì)劃逐漸提升至我國國家戰(zhàn)略層面,移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序(APP)可提供實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療服務(wù),滿足患者的個(gè)性化護(hù)理需求,實(shí)現(xiàn)慢性病的有效管理[6]。研究[7]顯示,移動(dòng)醫(yī)療APP在慢性病病人出院后自我監(jiān)測(cè)及自我管理等方面療效顯著。隨著我國大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來,基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的移動(dòng)醫(yī)療逐漸成為慢性病管理的重要組成部分[8]。本文綜述移動(dòng)醫(yī)療APP 在慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀和存在的問題,以期為相關(guān)研究的實(shí)踐提供參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療APP 在國內(nèi)外慢性病健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

移動(dòng)醫(yī)療目前并無明確的定義,國際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織(Healthcare Information and Management Systems Society,HIMSS)將其定義為:通過使用移動(dòng)通信技術(shù),如掌上電腦(PDA)、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等,提供醫(yī)療服務(wù)及信息[9]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)形式主要包含手機(jī)APP、云平臺(tái)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等,為醫(yī)療事業(yè)提供了一種新興、高度信息化、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)管理模式,是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充[10-11]。數(shù)據(jù)分析研究機(jī)構(gòu)比達(dá)咨詢發(fā)布的《中國移動(dòng)醫(yī)療APP產(chǎn)品監(jiān)測(cè)報(bào)告2018》[12]顯示,中國移動(dòng)醫(yī)療APP活躍用戶規(guī)模已達(dá)2800萬人,并呈較快增長趨勢(shì)。尤其2020年新冠肺炎疫情期間,移動(dòng)醫(yī)療展現(xiàn)出自身優(yōu)勢(shì),為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大效益。目前,APP 作為移動(dòng)醫(yī)療的主流形式被運(yùn)用于慢性病患者的健康管理中[13]。

1.1 癥狀監(jiān)控及管理

慢性病病人病情遷延不愈,其癥狀管理水平嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[14]。因此,癥狀指標(biāo)的監(jiān)控及管理在慢性病病人健康管理中尤為重要。疼痛為惡性腫瘤病人最常見癥狀,且發(fā)生重度疼痛的病人達(dá)到1/3,疼痛的有效管理是腫瘤長期治療的重要基礎(chǔ)[15]。聶成梅[16]應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療APP 對(duì)80位癌痛病人進(jìn)行疼痛管理,由患者在APP 中上傳疼痛日記檔案、病情變化及用藥等信息,醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo),使鎮(zhèn)痛效果得到提升,并增強(qiáng)了患者自我控制疼痛的信心。糖代謝指標(biāo)能夠有效反映糖尿病病人血糖控制情況,故必須做好糖代謝指標(biāo)定時(shí)監(jiān)測(cè)。Fontecha等[7]介紹了一種糖尿病管理系統(tǒng),可有效監(jiān)測(cè)患者的糖代謝指標(biāo),并通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。Joubert等[17]創(chuàng)建了一款數(shù)字治療系統(tǒng),通過完全可定制的算法提供準(zhǔn)確的胰島素劑量。袁曉丹等[18]通過移動(dòng)醫(yī)療APP建立健康檔案、控制血糖、記錄飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥方案、設(shè)置定時(shí)提醒,對(duì)300名糖尿病患者實(shí)施個(gè)體化行為干預(yù),使接受APP院外管理的患者糖化血紅蛋白(Hb A1c)有效降低。徐蓮等[19]將移動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合高血壓綜合達(dá)標(biāo)管理流程(CSPH)應(yīng)用于社區(qū)高血壓患者,患者血壓達(dá)標(biāo)率及相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素控制水平得到明顯提高。Yaron 等[20]在接受胰島素泵治療的成人1型糖尿病(T1D)患者中進(jìn)行了為期12個(gè)月的研究,以檢驗(yàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)的有效性和安全性,研究顯示在接受胰島素泵治療的患者中,基于互聯(lián)網(wǎng)的胰島素劑量調(diào)整與常規(guī)護(hù)理一樣安全和有效?；谝苿?dòng)醫(yī)療應(yīng)用的干預(yù)措施在提高慢性病患者的健康指標(biāo)方面明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[21-22]。對(duì)于適用的患者,一些耗時(shí)的常規(guī)診療和護(hù)理可能將逐步被移動(dòng)醫(yī)療APP所取代。

1.2 疾病相關(guān)知識(shí)宣教

慢性病病人對(duì)疾病相關(guān)信息有較大需求,患者均應(yīng)接受以其為中心的自我管理教育[23]。已有研究表明,接受健康教育的慢性病病人癥狀控制水平顯著優(yōu)于未接受健康教育的慢性病病人[24]。因此,健康教育是慢性病得以有效管理的基石[25]。而目前我國慢性病病人接受健康教育的程度有待提升。我國慢性病患者目前獲取健康教育的主要途徑為當(dāng)面講授、傳統(tǒng)媒體與線上教育[26]。當(dāng)面講授通常由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、公共衛(wèi)生專家、社區(qū)工作者等醫(yī)療領(lǐng)域?qū)I(yè)人員實(shí)施,包括一對(duì)一面授、團(tuán)體理論講座及同伴交流等形式。醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人員的參與保證了當(dāng)面講授的質(zhì)量,但其時(shí)間成本較高。傳統(tǒng)媒體的健康教育包含醫(yī)學(xué)書籍、報(bào)刊專欄、宣傳冊(cè)等形式,內(nèi)容的制訂通常會(huì)尋求醫(yī)學(xué)專業(yè)人士指導(dǎo),信息真實(shí)性相對(duì)較高,曾作為健康教育的主要形式[27],而其傳播健康信息時(shí)存在知識(shí)更新緩慢、傳播范圍受限、內(nèi)容形式單一等難題。移動(dòng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的產(chǎn)物,近年來發(fā)展迅猛,為海量健康信息的傳播創(chuàng)造了更好的媒介環(huán)境,已逐漸成為患者獲取健康教育的重要途徑,通過移動(dòng)醫(yī)療APP,可跨越醫(yī)患之間的時(shí)空限制,加強(qiáng)醫(yī)患之間信息交流,提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平,從而改善患者的健康狀況。Hsu等[28]利用移動(dòng)醫(yī)療APP的自我跟蹤、共享決策、信息和虛擬訪問(音頻、視頻及共享屏幕控制)等功能,共享數(shù)據(jù),在線溝通,同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患之間的協(xié)同決策。Neinstein等[29]設(shè)計(jì)的Tidepool應(yīng)用在糖尿病患者和醫(yī)護(hù)人員之間建立快速反饋,醫(yī)護(hù)人員可借此引導(dǎo)患者了解特定生活事件,進(jìn)而幫助患者有效控制血糖。此外,慢性病患者為達(dá)到控制病情的目的,需要長期堅(jiān)持治療方案,改變生活方式,在此期間可出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[30-31],加大疾病的治療難度[32-33],進(jìn)而影響生活質(zhì)量[34],甚至影響患者預(yù)后[35]。對(duì)病人進(jìn)行心理健康教育,使患者對(duì)疾病得到充分認(rèn)識(shí),可優(yōu)化慢性病管理的治療策略[36]。陳皓等[37]通過遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)患在線溝通和健康教育,使患者思想上的壓力得到緩解。軒玉宏等[38]基于移動(dòng)醫(yī)療對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施8個(gè)月的遠(yuǎn)程健康教育,患者軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定情況、心絞痛發(fā)作頻率、疾病認(rèn)知程度得分均顯著高于干預(yù)前自身。因此,基于移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的健康管理可作為實(shí)時(shí)地信息支持、精準(zhǔn)教育、改善患者身心不適的有效方式。

1.3 工作流程及醫(yī)療成本

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展,醫(yī)療體系不斷數(shù)字化。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用符合現(xiàn)代化醫(yī)療體系建設(shè)的整體方向。慢性病患者在接受健康管理期間,通過移動(dòng)醫(yī)療APP記錄病情,可持續(xù)記錄,動(dòng)態(tài)更新,有助于醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)掌握慢性病患者的健康狀況,并對(duì)患者以往的病情進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,提高工作效率,優(yōu)化工作流程。Silveira等[39]基于“Tele HAS”對(duì)高血壓患者進(jìn)行6個(gè)月的護(hù)理干預(yù),有效預(yù)防了患者心血管不良事件的發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員工作效率也得到提高。在此次新冠肺炎疫情期間,移動(dòng)醫(yī)療憑借其可移動(dòng)性、可拓展性等特點(diǎn),使患者可以居家接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù),降低了交叉感染及關(guān)聯(lián)性感染的可能性。Norgaard等[40]在疫情嚴(yán)重失控時(shí)期居家接受慢性病患者的在線咨詢,使患者癥狀指標(biāo)得到有效控制,體現(xiàn)出移動(dòng)醫(yī)療在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的顯著優(yōu)勢(shì)。此外,據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道[41],2019年,糖尿病造成了約7600億美元的衛(wèi)生支出。而通常,2型糖尿病患者容易遺忘正確服藥及飲食等相關(guān)知識(shí),使病情未得到有效控制,增加醫(yī)療成本[42]。Agarwal等[43]開發(fā)了一款針對(duì)2型糖尿病患者血糖自我管理的應(yīng)用程序BlueStar。護(hù)士可通過該APP 實(shí)時(shí)監(jiān)控患者血糖值,并指導(dǎo)其調(diào)整服藥方案,改善生活方式,從而降低糖尿病治療成本[44]。Padwal等[45]研究顯示,與傳統(tǒng)醫(yī)療模式相比,移動(dòng)醫(yī)療顯著減少了腦血管疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用。且移動(dòng)醫(yī)療APP使身處異地的慢性患者與醫(yī)務(wù)人員之間建立起緊密聯(lián)系,降低患者往返奔波的頻率。通過移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用進(jìn)行在線課程指導(dǎo)、實(shí)時(shí)地推送健康資訊,提高患者對(duì)慢性病管理的理解,有利于控制病情,進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)成本和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.4 患者治療依從性及自我管理水平

目前,我國慢性病病人自我管理情況并不理想,提高慢性病病人自我管理行為,可改善慢性病病人健康結(jié)局[46]。胡志潔[47]將“麥芽糖”APP應(yīng)用在2型糖尿病患者管理中,并通過糖尿病自我管理行為量表對(duì)干預(yù)后的患者自我管理水平進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)基于“麥芽糖”APP 的管理可調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與疾病管理的積極性,提高其自我管理能力。顧小紅等[48]基于多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合移動(dòng)醫(yī)療APP對(duì)200多位CKD 患者實(shí)施為期12個(gè)月的干預(yù),通過建立病人健康檔案、數(shù)據(jù)智能化分析,為病人提供精準(zhǔn)化診療,有效提高了病人自我管理水平,并改善相關(guān)生理指標(biāo),延緩疾病進(jìn)展。移動(dòng)技術(shù)可滿足部分患者的心理和信息需求,有助于加強(qiáng)對(duì)處方的依從性,激勵(lì)行為改變[49]。

1.5 精準(zhǔn)的醫(yī)療健康信息與醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展

中共中央和國務(wù)院于2016年正式頒布并實(shí)施了《健康中國2030規(guī)劃綱要》,指出“建設(shè)健康信息化服務(wù)體系”“推進(jìn)政務(wù)公開和信息公開”等多項(xiàng)健康信息規(guī)劃[50]?；趪艺叩闹С?健康概念被提升至核心地位。在此背景下,患者對(duì)于健康和醫(yī)患的觀念也在隨之轉(zhuǎn)變。越來越多的慢性病患者主動(dòng)地通過新媒體的資源共享獲取健康信息,以期改善自我健康狀態(tài),而新媒體傳播的健康信息內(nèi)容原創(chuàng)性不高、權(quán)威性較低、大量營銷賬號(hào)存在偽健康信息等情況,嚴(yán)重?fù)p害患者利益[51-52]。華西醫(yī)院對(duì)中文語境最常使用的6種搜索引擎檢索關(guān)鍵詞“糖尿病”,結(jié)果顯示,上百條糖尿病健康信息網(wǎng)頁的形式質(zhì)量評(píng)分、交互式評(píng)分和美學(xué)評(píng)分均較低,嚴(yán)謹(jǐn)性更難以保障,其中僅13.9%的網(wǎng)頁附有參考文獻(xiàn),80%以上的網(wǎng)頁包含各種形式的宣傳廣告[53]。在有效信息來源缺乏的情況下,此類網(wǎng)站提供的資源難以保證客觀真實(shí)。尤其是目前網(wǎng)站運(yùn)營商通常需耗費(fèi)大量人力與資金支持用于服務(wù)器及內(nèi)容的維護(hù),而因缺乏公共資金的支持,極易引入大量宣傳廣告,以達(dá)到其商業(yè)利益最大化的目的[26]。該研究對(duì)檢索詞“糖尿病”和“糖尿病治療”獲取的健康信息進(jìn)行了匯總,將其與2017年版《中國2型糖尿病防治指南》進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn),50%的信息存在不一致[54]。因此,無論是從內(nèi)容還是形式上,中文語境網(wǎng)站中的健康信息質(zhì)量亟待監(jiān)管及提升。美國等發(fā)達(dá)國家現(xiàn)采用行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭的方式為患者提供“標(biāo)準(zhǔn)”答案。以美國糖尿病學(xué)會(huì)(American Diabetes Association)為例,其官網(wǎng)上用通俗易懂的語言對(duì)糖尿病的分型、診斷要點(diǎn)、治療及護(hù)理措施等信息進(jìn)行全面系統(tǒng)的介紹,尤其在行為方式干預(yù)上,為患者提供了實(shí)際的、可操作性強(qiáng)的建議[26]。我國政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)可借鑒這種“官方標(biāo)準(zhǔn)答案”模式,通過移動(dòng)醫(yī)療建立品牌化健康信息途徑。其次,我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)存在許多問題,患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不充分為醫(yī)患矛盾主要影響因素之一[55]。醫(yī)患間負(fù)面輿論的發(fā)酵通常是由于醫(yī)患信息不對(duì)稱、醫(yī)療數(shù)據(jù)不透明等原因造成,應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療APP可將健康信息進(jìn)行廣泛傳播,促進(jìn)“健康中國2030”規(guī)劃綱要的落實(shí)。目前越來越多的醫(yī)護(hù)人員借助移動(dòng)醫(yī)療APP平臺(tái)發(fā)布專業(yè)性推送,提供精準(zhǔn)的醫(yī)療健康信息及服務(wù)[56-58],增加信息透明度,形成信息扁平化局面,使慢性病患者能夠接觸到更為專業(yè)化及個(gè)性化的健康信息,并顯著增加醫(yī)患溝通機(jī)會(huì),使患者對(duì)健康衛(wèi)生和醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知更加全面客觀,醫(yī)患信息差異化的問題得到有效改善。此外,移動(dòng)醫(yī)療APP的發(fā)展促使診療模式革新,線上和線下診療模式可將慢性病患者過濾、分流,使醫(yī)務(wù)人員在有限的接診時(shí)間內(nèi)更多地處理真正需要面對(duì)面解決的醫(yī)療問題,有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

2 存在的問題

2.1 移動(dòng)醫(yī)療APP中的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及質(zhì)量監(jiān)管問題

移動(dòng)醫(yī)療APP 使慢性病病人能夠非常便捷地與醫(yī)務(wù)人員溝通,獲取疾病指導(dǎo)信息,而醫(yī)務(wù)人員是否持有合法資質(zhì)需嚴(yán)格審查。目前,我國移動(dòng)醫(yī)療通過醫(yī)務(wù)人員的身份證、學(xué)歷證明、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等材料進(jìn)行資質(zhì)審核,并將這些資料與國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì),和(或)與該醫(yī)務(wù)人員所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核驗(yàn),但該核驗(yàn)只審查了證明資料的“電子照片”,易讓不法分子借助圖像處理技術(shù),偽造具有行醫(yī)資質(zhì)人員的資料而通過核查;第二,即使信息為真,也只可說明在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上注冊(cè)的賬號(hào)有效,無法保證該賬號(hào)的實(shí)際使用為同一人員,即可能出現(xiàn)賬號(hào)被盜用,并在移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用上非法行醫(yī)的情況;第三,隨著人工智能飛速發(fā)展,患者無法鑒別網(wǎng)絡(luò)另一端提供診療咨詢的是否為真實(shí)醫(yī)務(wù)人員,或是一段醫(yī)療程序代碼;第四,醫(yī)務(wù)人員無法對(duì)患者進(jìn)行真實(shí)地視、觸、叩、聽的體格檢查,有誤診的風(fēng)險(xiǎn),并且也可能在網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)倪^程中出現(xiàn)信息錯(cuò)誤[59-60]。第五,應(yīng)用中的記錄數(shù)據(jù)可能存在質(zhì)量問題,需要對(duì)采集的信息進(jìn)行過濾,驗(yàn)證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性[61]。以上問題均會(huì)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療APP在慢性病病人健康管理中的應(yīng)用產(chǎn)生實(shí)際影響,禁錮移動(dòng)醫(yī)療APP的發(fā)展。

2.2 信息安全和用戶的隱私保護(hù)問題

移動(dòng)醫(yī)療APP 主要的運(yùn)營與維護(hù)都高度依賴互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù),在應(yīng)用過程中,移動(dòng)醫(yī)療APP需要患者輸入多項(xiàng)個(gè)人信息,通常會(huì)涉及患者目前的健康狀況、既往病史、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、家庭情況等個(gè)人隱私,一旦其網(wǎng)絡(luò)安全受到攻擊,患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息極易泄露、丟失、甚至被惡意篡改。此外,如果移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)方職業(yè)道德欠缺,平臺(tái)監(jiān)管不力,將更可能導(dǎo)致患者數(shù)據(jù)被非法開發(fā)和利用,損害患者及社會(huì)利益。Akbar等[62]研究表明,信息安全問題也與信息質(zhì)量有關(guān),包括信息不正確或不完整、內(nèi)容更換以及對(duì)用戶需求的響應(yīng)不正確。其次與應(yīng)用功能有關(guān),包括功能缺陷、用戶輸入缺乏驗(yàn)證、處理延遲、未能對(duì)危險(xiǎn)做出響應(yīng)以及錯(cuò)誤預(yù)警。Müthing等[63]測(cè)試的Android和iOS 系統(tǒng)APP 商店的60款移動(dòng)醫(yī)療APP中,有28款被發(fā)現(xiàn)危及數(shù)據(jù)的機(jī)密性、真實(shí)性和完整性。Müthing等[64]此后又測(cè)試的53 款應(yīng)用中,21 款A(yù)PP 無法保證數(shù)據(jù)的完整性,18 款A(yù)PP 泄露了私人數(shù)據(jù),或者以一種危及APP與服務(wù)器之間保密性的方式被發(fā)現(xiàn),17 款A(yù)PP使用了未受保護(hù)的連接,2款A(yù)PP未能正確驗(yàn)證證書。數(shù)據(jù)安全性是國內(nèi)外慢性病管理APP 所面臨的共性問題。應(yīng)將數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)作為患者使用移動(dòng)醫(yī)療APP時(shí)的主要關(guān)注點(diǎn)[65]。

2.3 人群普適性問題

利用移動(dòng)醫(yī)療APP開展慢性病管理,實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地分析和評(píng)估病情對(duì)患者的治療尤為重要。而如何搭建出內(nèi)容通俗易懂、功能簡(jiǎn)便、高效實(shí)用、適用于不同類型慢性病病人的移動(dòng)醫(yī)療APP,尚需深入探索。Guan等[66]研究也強(qiáng)調(diào)了不同群體對(duì)移動(dòng)醫(yī)療使用需求的差異。移動(dòng)醫(yī)療改變了醫(yī)務(wù)人員之間的合作方式及醫(yī)療服務(wù)的方式,多數(shù)醫(yī)務(wù)人員贊賞移動(dòng)醫(yī)療讓他們承擔(dān)新的任務(wù),靈活工作,并接觸到偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者。一些醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)[67]很有用,但也有人不認(rèn)同。一些醫(yī)務(wù)人員不介意在工作時(shí)間之外與患者聯(lián)系,而另一些人希望有個(gè)界限。醫(yī)務(wù)人員對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的使用和看法可能會(huì)受到成本、自身、平臺(tái)技術(shù)、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)、網(wǎng)絡(luò)接入差以及電力接入差等因素的影響。一些醫(yī)務(wù)人員不介意支付額外的成本,也有人則抱怨通信費(fèi)用。習(xí)慣使用手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備的醫(yī)務(wù)人員可能對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的使用更積極,其他經(jīng)驗(yàn)較少的人有時(shí)會(huì)因?yàn)樵诨颊呙媲胺稿e(cuò)而感到尷尬,或者擔(dān)心診療安全問題。醫(yī)務(wù)人員需要培訓(xùn)、技術(shù)支持、用戶友好的設(shè)備。其面臨的挑戰(zhàn)主要是網(wǎng)絡(luò)連接不良、用電問題、手機(jī)充電等成本、手機(jī)損壞等。衛(wèi)生系統(tǒng)之外的因素包括語言、性別和貧困等[68]。

2.4 權(quán)責(zé)劃分不明確和平臺(tái)技術(shù)性問題

國務(wù)院辦公廳在2018年頒布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[69],雖然為我國目前移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展提出許多服務(wù)規(guī)范,但缺乏國家層面的專門性立法,難以滿足移動(dòng)醫(yī)療APP在慢性病病人健康管理中持續(xù)發(fā)展的需求。當(dāng)前在傳統(tǒng)醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛等情況,在移動(dòng)醫(yī)療中同樣可出現(xiàn),由于沒有明確的法律條文和政策規(guī)章作為參考,在相應(yīng)的責(zé)任劃分、職責(zé)認(rèn)定上存在較大困難,由此必會(huì)制約我國移動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。此外,移動(dòng)醫(yī)療APP在平臺(tái)技術(shù)性方面仍存在諸多難題,致使移動(dòng)醫(yī)療APP 的持續(xù)使用受限。Signal等[70]評(píng)估了糖尿病患者對(duì)Beta Me/Melon[71]的使用情況,發(fā)現(xiàn)參與者最初積極度很高,后穩(wěn)步下降。Vaghefi等[72]通過對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用持續(xù)使用情況的研究,提出影響患者是否繼續(xù)使用該應(yīng)用的因素:首先是用戶體驗(yàn)(與界面設(shè)計(jì)、導(dǎo)航、通知、數(shù)據(jù)收集方法和工具、目標(biāo)管理、知識(shí)深度、系統(tǒng)規(guī)則、可操作的建議和用戶系統(tǒng)適合度等有關(guān)),其次是他們對(duì)健康目標(biāo)的堅(jiān)持(意圖)。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用需具有高水平的可用性,以激勵(lì)用戶持續(xù)使用[73-74]。應(yīng)對(duì)這些難題需加強(qiáng)多學(xué)科技術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的研究合作。

3 小結(jié)與展望

慢性病具有發(fā)病率高且治療周期長的特點(diǎn)。自我管理、定期監(jiān)測(cè)與反饋是慢性病管理的關(guān)鍵因素。在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的時(shí)代背景下,移動(dòng)醫(yī)療APP為慢性病患者的健康管理提供了一種新的服務(wù)模式。在癥狀監(jiān)控及管理、強(qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)、優(yōu)化工作流程、降低醫(yī)療成本、提高患者治療依從性及自我管理水平、提供精準(zhǔn)醫(yī)療健康信息與促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展等方面具有重大意義。

由于該移動(dòng)醫(yī)療APP尚處于探索階段,存在諸多問題。現(xiàn)提出以下建議:(1)患者、平臺(tái)方、監(jiān)管部門和醫(yī)務(wù)人員共同參與其開發(fā)、評(píng)估與改良,以提高應(yīng)用質(zhì)量,定期開展信息安全隱患排查和質(zhì)量監(jiān)督,消除低質(zhì)量和潛在有害的應(yīng)用。提倡電信企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)互聯(lián)網(wǎng)專線、虛擬專用網(wǎng)(VPN)等網(wǎng)絡(luò)接入服務(wù)。(2)建議平臺(tái)方完善應(yīng)用功能:使患者與其照護(hù)者之間形成連接,在患者未按時(shí)記錄癥狀、用藥等數(shù)據(jù)時(shí)向照護(hù)者發(fā)出提醒,提高患者參與度;以圖、表等形式直觀地顯示患者記錄的歷史數(shù)據(jù),進(jìn)行趨勢(shì)分析并提供反饋,以激勵(lì)患者行為改變;對(duì)患者健康檔案可采用匿名或化名方式,保護(hù)患者隱私;提供24小時(shí)緊急在線呼叫服務(wù),實(shí)時(shí)保障患者安全;創(chuàng)建患者交流版塊,經(jīng)培訓(xùn)合格的內(nèi)行患者可為其他患者定期授課與答疑,并設(shè)置慢性病專科醫(yī)護(hù)人員為管理員監(jiān)管信息的安全與準(zhǔn)確性。通過大數(shù)據(jù)分析移動(dòng)醫(yī)療對(duì)患者健康的影響:臨床參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等。(3)對(duì)參與移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高水平培訓(xùn),提升專業(yè)素養(yǎng),重組工作時(shí)間表。此外,通過培訓(xùn)營養(yǎng)師、教育者、社區(qū)工作者、照護(hù)者、內(nèi)行患者等群體,對(duì)慢性病患者實(shí)施多因素干預(yù),滿足患者的多元化需求,提高護(hù)理的效率、可獲得性、可持續(xù)性及可負(fù)擔(dān)性。(4)國家層面盡快出臺(tái)針對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的法律法規(guī),并細(xì)化法律條文,加強(qiáng)監(jiān)管,加大對(duì)應(yīng)用技術(shù)研發(fā)及醫(yī)療保健的投資。(5)適當(dāng)公開移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用中醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)信息,并在其每次登陸時(shí)進(jìn)行人臉識(shí)別、指紋驗(yàn)證是否為本人操作,增強(qiáng)患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用的信任及黏性。拓展互聯(lián)網(wǎng)+上門隨訪預(yù)約服務(wù)版塊。(6)形成完整的信息鏈,全面實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)跨平臺(tái)使用。科研工作者可借鑒國外的研究思路與方法,進(jìn)行充足的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)治療與護(hù)理方案的轉(zhuǎn)變,向慢性病患者提供基于循證的高質(zhì)量健康管理。開展高層次、學(xué)科交叉研究,多部門合作,以期創(chuàng)建出具有安全性、合法性、普適性的新型移動(dòng)醫(yī)療慢性病管理應(yīng)用平臺(tái)。