賈小平

南陽市骨科醫(yī)院,河南 南陽473000

手是人體重要的器官之一,能進(jìn)行日常各種精細(xì)動作的活動。手指損傷后,斷指再植的成功并不代表手術(shù)的成功,評價手術(shù)成功的重要標(biāo)志是患者再植指體功能的恢復(fù)情況[1-2]。手術(shù)后康復(fù)的早期介入、早期實(shí)施是保證患指功能恢復(fù)的重要手段[3]。臨床實(shí)踐中,應(yīng)采取措施對斷指再植患者術(shù)后進(jìn)行干預(yù),包括健康宣教、心理支持、傷口局部評估、功能鍛煉等。常規(guī)護(hù)理干預(yù)無針對性,系統(tǒng)性和規(guī)范性有待進(jìn)一步完善,而全周期康復(fù)護(hù)理模式是我院近兩年基于骨科醫(yī)康結(jié)合的需要,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),通過專業(yè)的手外科和康復(fù)科治療團(tuán)隊(duì)合作,查閱斷指再植康復(fù)的相關(guān)文獻(xiàn)以及手外科學(xué)臨床指南,制定的斷指再植全周期康復(fù)方案,包括:手外科康復(fù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、斷指再植全周期康復(fù)護(hù)理檔案、全周期康復(fù)護(hù)理流程、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練路徑及評價表、全周期康復(fù)護(hù)理隨訪記錄等。本研究探討了全周期康復(fù)護(hù)理管理模式對斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的干預(yù)效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽檢本院2019年2月至2021年7月顯微手外科收治的斷指再植患者52例作為觀察對象:符合斷指再植的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];無斷指再植禁忌癥,適合行此類手術(shù)[4]。運(yùn)用雙盲法隨機(jī)將所有患者分為觀察組和對照組。觀察組男14例、女12例,年齡10～63歲、平均年齡(45±2.15)歲,其中掌指離斷5例、指間離斷7例、手指末節(jié)離斷3例、多指多段離斷11例,電鋸傷9例、砸壓傷8例、切割傷6例、撕脫傷2例、沖擊傷1例。對照組男16例、女10例,年齡11～69歲、平均年齡(44±2.02)歲,其中掌指離斷6例、指間離斷6例、手指末節(jié)離斷4例、多指多段離斷10例,電鋸傷8例、砸壓傷10例、切割傷7例、撕脫傷1例。根據(jù)受傷指節(jié)和受傷類型,對同部位或同一受傷類型的觀察組和對照組各26例患者的一般資料進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組(常規(guī)護(hù)理)

1)常規(guī)性的?？平】到逃?。通過多種形式對斷指再植患者及其家屬進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)知識的健康教育和健康宣教,包括斷指再植術(shù)后的注意事項(xiàng)、康復(fù)早期介入的時機(jī)、與康復(fù)相關(guān)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2)心理護(hù)理。因斷指再植患者大多為廠礦和基層作業(yè)人員,是家庭經(jīng)濟(jì)來源的主力,但相關(guān)知識儲備不足,對斷指再植后功能恢復(fù)期望值較高且不愿花過多的康復(fù)費(fèi)用,護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的宣教,同時,做好患者心理康復(fù)的引導(dǎo)并鼓勵家屬積極配合,告知其功能恢復(fù)的重要性。

3)加強(qiáng)護(hù)患和醫(yī)護(hù)溝通。了解患者的主訴、患指受傷的類型、再植的條件以及功能預(yù)期恢復(fù)程度。

4)患指?？圃u估。觀察患指的運(yùn)動及感覺功能恢復(fù)情況。

5)康復(fù)鍛煉。術(shù)后1周需要絕對臥床,嚴(yán)格患指制動,持續(xù)烤燈保暖。術(shù)后2～3周在保證患指末梢血運(yùn)良好的情況下,根據(jù)受傷節(jié)段,進(jìn)行保護(hù)性被動運(yùn)動。術(shù)后4～8周可進(jìn)行手指指腹的被動按摩,術(shù)后4周開始患指肌肉等長收縮,術(shù)后5周可進(jìn)行肌腱的屈伸活動,術(shù)后6周患指各關(guān)節(jié)可進(jìn)行循序漸進(jìn)主動活動。術(shù)后2～4 mon進(jìn)行抗阻力、被動和主動運(yùn)動[5]。

1.2.2 觀察組(全周期康復(fù)護(hù)理管理模式)

1)?？平】到逃?。對患者及家屬進(jìn)行斷指再植術(shù)后功能康復(fù)相關(guān)知識的健康教育和健康宣教,包括斷指再植康復(fù)早期介入的重要性、介入的時間、康復(fù)內(nèi)容、預(yù)期的目標(biāo)及可能出現(xiàn)的與功能恢復(fù)相關(guān)的并發(fā)癥。

2)建立專業(yè)的斷指再植康復(fù)團(tuán)隊(duì)。骨科康復(fù)不僅需要對患者進(jìn)行綜合性康復(fù)評定和康復(fù)治療,還需要多學(xué)科人員對患者的病情及康復(fù)進(jìn)程的整個過程進(jìn)行整體把控。多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)成員組成:主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師及營養(yǎng)師。

3)督導(dǎo)與核查。由各部門主任和護(hù)士長參與督導(dǎo)、核查,責(zé)任護(hù)士和康復(fù)護(hù)士參與培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋斷指再植術(shù)后與康復(fù)相關(guān)的健康教育、斷指再植功能評估標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)技能、醫(yī)護(hù)和護(hù)患溝通技巧等;明確崗位職責(zé),制定斷指再植全周期康復(fù)護(hù)理流程和術(shù)后康復(fù)臨床路徑及評價表;篩選入組患者,建立全周期康復(fù)干預(yù)流程,根據(jù)患者具體情況建立斷指再植康復(fù)護(hù)理檔案;建立適合斷指再植患者個性化的全周期康復(fù)護(hù)理隨訪記錄。

4)康復(fù)前評估患指損傷指體類型和手指功能。根據(jù)評估結(jié)果制定個性化康復(fù)方案,評估內(nèi)容包括:患者受傷指體功能鍛煉的依從性、患指受傷指體的運(yùn)動、感覺功能狀態(tài)及預(yù)期達(dá)到的功能等級。

5)心理護(hù)理。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力,在保證功能有效恢復(fù)的前提下,選擇適合患者的全周期康復(fù)護(hù)理計劃,護(hù)理人員做好引導(dǎo)教育及宣教工作,鼓勵患者和家屬積極參與,配合參與功能康復(fù)的評估和計劃的制定,同時使患者盡量處于一個安定、愉悅的生活環(huán)境。

6)功能鍛煉。①術(shù)后1～7 d:絕對臥床,患指制動,石膏固定,抬高患肢20°～30°,60 W 烤燈照射,距離40 cm,持續(xù)2 周,每2 h觀察1次指端末梢血運(yùn)。②術(shù)后8～14 d:術(shù)后7～10 d起允許下床步行,但是下床后上肢不能下垂,要用前臂吊帶懸吊固定;術(shù)后8 d開始對患肢進(jìn)行上舉運(yùn)動,每天練習(xí)50～60次,每次維持肢體上舉姿勢10 s;手關(guān)節(jié)主動運(yùn)動,按肩、肘、前臂,分別進(jìn)行10次左右的屈伸(旋前、旋后、內(nèi)收、外展)運(yùn)動。③術(shù)后3～6周:解除石膏外固定,根據(jù)斷骨固定及愈合情況更換使用非動力型矯形支具或球型棉墊包扎固定;每日2次局部中藥熱浴或熱敷,每次30 min,水溫38 ℃,防止?fàn)C傷;將固定解除后進(jìn)行主動運(yùn)動(運(yùn)動結(jié)束后繼續(xù)固定),以主動活動為主練習(xí)屈伸、握拳、對掌、分指等動作,每日2次,每次10 min;神經(jīng)損傷的患者,測試患指的運(yùn)動和感覺情況,對患者進(jìn)行運(yùn)動功能和感覺功能康復(fù)訓(xùn)練,3周進(jìn)行肌電圖檢查。④術(shù)后6～8周:再植斷指指骨臨床愈合,X 線顯示骨折線模糊;臨床檢查縱向叩擊痛消失,拔除克氏針;康復(fù)師或護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行斷指的被動訓(xùn)練,操作者屈曲患者的手指,以疼痛能夠忍受的程度為限練習(xí)手指的屈曲,每次在能夠達(dá)到的最大屈曲位置時維持3 min,一般在屈曲1～2 min后疼痛有所緩解或消除,但此時不宜再進(jìn)一步增加屈指角度,如果3 min后仍有疼痛則延長屈曲時間至5 min,當(dāng)被動屈曲運(yùn)動結(jié)束后,緊接著再讓患者主動連續(xù)練習(xí)10次,要求動作緩慢而活動度大。以上被動和主動屈指運(yùn)動合計為1單元,每天反復(fù)訓(xùn)練2～3個單元。抗阻力對抗訓(xùn)練:通過視頻指導(dǎo)患者對患指進(jìn)行屈伸、內(nèi)收、對掌、外展運(yùn)動,用力約為3～4 s,重復(fù)10～20次。⑤術(shù)后8～9周:增加撿豆子、扣扣子等精細(xì)活動訓(xùn)練,每日2次,每次10～15 min;日常生活中有意識地加強(qiáng)如寫字、編織毛衣等訓(xùn)練患指的活動,每日2次,每次5～10 min。⑥術(shù)后3 mon:正常生活與勞動恢復(fù)。

7)營養(yǎng)支持:進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵、高鈣、富含粗纖維的飲食,禁食辛辣、刺激、油炸及生冷的食物。

8)自我效果評價。護(hù)理人員針對不同患者,為其制定個性化的階段性康復(fù)目標(biāo),對達(dá)到階段性目標(biāo)的患者,及時應(yīng)用激勵措施給予肯定和贊揚(yáng);對未達(dá)到階段性目標(biāo)的患者,及時與其探討相關(guān)原因,并根據(jù)原因制定改進(jìn)措施,指導(dǎo)其改進(jìn),直至接近或達(dá)到階段目標(biāo)。另外,護(hù)理人員可通過既往康復(fù)患者的現(xiàn)身說法,或其他患者的康復(fù)經(jīng)歷告知患者,以增強(qiáng)患者的預(yù)后信心和期望值[6]。

1.3 評價指標(biāo)

通過全周期康復(fù)護(hù)理(手術(shù)結(jié)束至出院后3 mon),從康復(fù)依從性和手指功能恢復(fù)程度對斷指再植患者進(jìn)行評估。針對斷指再植患者日常功能鍛煉的需求,通過查閱有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合臨床康復(fù)訓(xùn)練過程中容易出現(xiàn)的問題,制作斷指再植患者康復(fù)依從性評價量表,包括每天堅持功能鍛煉,掌握功能鍛煉方法,按醫(yī)生醫(yī)囑完成鍛煉次數(shù),出院后主動通過視頻等信息渠道督查自己功能鍛煉進(jìn)展和效果,定期來科室復(fù)查等15項(xiàng)指標(biāo),由主管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生及康復(fù)治療師共同對患者康復(fù)鍛煉的依從性進(jìn)行定期評估。按照依從、部分依從、不依從3個層次進(jìn)行效果評價。依從:患者掌握功能鍛煉內(nèi)容,每天堅持完成功能鍛煉,遵醫(yī)囑定期通過視頻或復(fù)診同主管醫(yī)生和康復(fù)治療師溝通,對康復(fù)進(jìn)展和康復(fù)效果進(jìn)行評價,15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)按5、3、1法則評估,患者的康復(fù)鍛煉依從性≥80%;部分依從:15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)按5、3、1法則評估,患者的康復(fù)鍛煉依從性50%～80%;不依從:15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)按5、3、1法則評估,患者的康復(fù)鍛煉依從性＜50%。手指功能恢復(fù)程度:分為運(yùn)動功能評估和感覺功能評估。運(yùn)動功能評估:采用國際手外科聯(lián)合會運(yùn)動功能TAM 系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)[7]評估手指運(yùn)動功能。采用英國醫(yī)學(xué)研究會[8]感覺評定標(biāo)準(zhǔn)分5級對手指感覺功能進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn),采用秩和檢驗(yàn)分析等級資料。兩組患者一般資料進(jìn)行比較,P＞0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者康復(fù)鍛煉后依從性、患指指體運(yùn)動、感覺功能恢復(fù)程度比較,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者患指康復(fù)鍛煉依從性對比

護(hù)理前,兩組患者的患指康復(fù)鍛煉依從性對比(P＞0.05),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;護(hù)理后,觀察組患者的康復(fù)鍛煉依從性與對照組相比,均優(yōu)于對照組(P＜0.05),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者患指康復(fù)鍛煉依從性對比n/%

2.2 護(hù)理前后兩組患者患指運(yùn)動功能恢復(fù)程度對比

護(hù)理前,兩組患者的患指運(yùn)動功能恢復(fù)程度對比(P＞0.05),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;護(hù)理后,觀察組患者的患指運(yùn)動功能與對照組相比,圴優(yōu)于對照組(P＜0.05),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者患指運(yùn)動功能恢復(fù)程度對比n/%

2.3 護(hù)理前后兩組患者患指感覺功能恢復(fù)級別對比

護(hù)理前,兩組患者的患指感覺功能恢復(fù)級別比較(P＞0.05),組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;護(hù)理后,觀察組患者的患指感覺功能與對照組相比,均優(yōu)于對照組(P＜0.05),組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者患指感覺功能恢復(fù)級別對比n/%

3 討論

斷指再植術(shù)是通過現(xiàn)代顯微外科技術(shù),將直接或間接離斷的指節(jié)進(jìn)行清創(chuàng),對骨組織、神經(jīng)組織、肌肉、肌腱以及外部皮膚施行修復(fù)術(shù),對于醫(yī)護(hù)人員來說,不僅需要成功接通受傷指體的血管,整個住院周期乃至出院后很長一段時間內(nèi)功能恢復(fù)至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中應(yīng)積極探尋有效措施,并對患者進(jìn)行干預(yù),使患者患指的功能盡快恢復(fù),盡早融入正常的生產(chǎn)和生活。

本研究中,斷指再植的兩組患者,對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),觀察組采用全周期康復(fù)護(hù)理管理模式進(jìn)行干預(yù),對比兩組護(hù)理效果可以看出,兩組患者的康復(fù)鍛煉的依從性、患指運(yùn)動、感覺功能恢復(fù)比較,護(hù)理前后有較大區(qū)別,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過上述護(hù)理效果,說明斷指再植患者采用全周期護(hù)理管理模式干預(yù),在提高患者患指康復(fù)鍛煉依從性的同時,能有效改善患指指體功能,使患者的生存生活質(zhì)量得以提高。傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式根據(jù)健康教育的內(nèi)容和醫(yī)生的醫(yī)囑被動地進(jìn)行宣教和功能鍛煉,注重手術(shù)本身的結(jié)果,但術(shù)后功能恢復(fù)并未達(dá)到預(yù)期的效果,而全周期康復(fù)護(hù)理管理模式是以醫(yī)康結(jié)合為基礎(chǔ),注重運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)作為理論根據(jù),優(yōu)化斷指再植康復(fù)管理流程和術(shù)后康復(fù)臨床路徑及評價表,并根據(jù)患者所處的功能狀態(tài)制定個性化康復(fù)方案和術(shù)后康復(fù)臨床路徑,確保斷指再植患者在全周期康復(fù)過程中,康復(fù)措施實(shí)施和動態(tài)評估的科學(xué)性、規(guī)范性、及時性、準(zhǔn)確性。

總而言之,全周期康復(fù)護(hù)理管理模式用于斷指再植患者術(shù)后功能恢復(fù)的效果明顯,值得推廣。