超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的療效及其對(duì)房角寬度的影響分析

曹 晉，胡新苗，馬寶寶

河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，河南 信陽(yáng) 464000

閉角型青光眼常見于老年群體，主要因晶狀體存在體積變大、位置前移等，阻塞前房角，影響房水外流，表現(xiàn)為眼痛、眼壓上升、眼部充血等臨床癥狀，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，如治療不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致眼壓持續(xù)上升、晶狀體不斷前移等［1-2］。臨床認(rèn)為引起瞳孔組織作為引起閉角型青光眼的重要因素。缺乏對(duì)閉角型青光眼干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生退行性變化，最后造成閉角型青光眼合并白內(nèi)障。臨床治療該病的主要方向在于摘除晶狀體、改善瞳孔阻滯程度等，虹膜周邊切除術(shù)、小梁切除術(shù)等術(shù)式較為常見，但該類術(shù)式常存在較多并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。超聲乳化術(shù)為新型治療手段，利用在前房注入黏彈劑，令尚未全部黏連的房角分離，但只適用于房角黏連范圍較小者，運(yùn)用房角分離術(shù)可分離黏連情況，重新組建組織結(jié)構(gòu)［3］。本研究選取河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的86例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，探討超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療的影響分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月—2021年1月河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的86例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組（n=43）與對(duì)照組（n=43）。對(duì)照組：男22例，女21例；年齡38～78歲，平均年齡（46.25±3.15）歲；病程0.5～2 年；術(shù)前前房角檢查分級(jí)：窄Ⅱ20例，窄Ⅲ14例，窄Ⅳ9例；白內(nèi)障Ⅱ級(jí)核12例，Ⅲ級(jí)核29 例，Ⅳ級(jí)核2 例。實(shí)驗(yàn)組：男20 例，女23 例；年齡39～79歲，平均年齡（46.46±3.18）歲；病程0.5～3年；術(shù)前前房角檢查分級(jí)：窄Ⅱ21 例，窄Ⅲ15 例，窄Ⅳ7 例；白內(nèi)障Ⅱ級(jí)核13例，Ⅲ級(jí)核28例，Ⅳ級(jí)核2例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、眼科檢查確診為閉角型青光眼，伴有白內(nèi)障癥狀。②患者存在眼壓升高、視力下降、眼部疼痛、充血等癥狀。③符合手術(shù)指征。④前房角粘連閉合180°及以下。⑤經(jīng)超聲生物顯微鏡顯示房角狹窄或關(guān)閉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部病變。②存在既往手術(shù)史。③器質(zhì)性疾病。④繼發(fā)型閉角型青光眼。⑤存在明確眼部創(chuàng)傷史，影響術(shù)后視力恢復(fù)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與小梁切除術(shù)治療。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉，1次/min，持續(xù)4次；在十二點(diǎn)鐘方向以穹窿部為基底作結(jié)瓣膜，于鞏膜表面制作鞏膜瓣，厚度為鞏膜的0.5倍、大小為3 cm×3 cm，將其分離到透明角內(nèi)1 mm，在兩點(diǎn)鐘到三點(diǎn)鐘方向行透明角膜輔助切口，切口長(zhǎng)度為1.2 mm左右，進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，進(jìn)行超聲乳化與人工晶狀體植入；對(duì)黏彈劑進(jìn)行清理，從側(cè)切口將前房深度進(jìn)行調(diào)整，將縮瞳劑注入其中，將2 cm×1 cm小梁組織與虹膜周圍切除，將結(jié)膜和鞏膜瓣縫合，將前房恢復(fù)，布霉素地塞米松將術(shù)眼涂抹、包扎。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療。仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉，1次/min，持續(xù)4次；在患者兩點(diǎn)鐘到三點(diǎn)鐘的方位行透明角膜輔助切口，1.2 mm左右，前房注入黏彈劑，十二點(diǎn)鐘方向?yàn)橹髑锌谖恢弥萌胨耗诣?，行連續(xù)環(huán)形撕囊，長(zhǎng)度為5～6 cm，輔助切口里置入劈核器，對(duì)晶體核行水分離，以超聲乳化將乳化晶體核吸除，抽吸殘余皮質(zhì)，前房虹膜根部注入黏彈劑，將房角撐開，推注并壓迫虹膜根部，將黏連房角分離，人工晶狀體植入囊袋，順著主、輔助切口將玻璃酸鈉緩慢注入，分離房角，以灌注水沖刷時(shí)配合輔助勾將房角充分分離，對(duì)黏彈劑進(jìn)行清理，將脫落組織沖洗、吸除，以布霉素地塞米松將術(shù)眼涂抹、包扎。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：患者視力、眼壓、房角寬度等指標(biāo)水平基本恢復(fù)正常，房角開放超過180°為顯效；患者視力、眼壓、房角寬度等指標(biāo)水平有所改善，房角開放超過120°為有效；患者視力、眼壓、房角寬度等指標(biāo)水平只有輕微改善，房角開放小于120°。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。（2）記錄對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月兩組患者視力、眼壓、房角寬度及中央前房深度指標(biāo)狀況變化。（3）記錄對(duì)比兩組患者角膜水腫、結(jié)膜濾過泡滲漏、虹膜纖維素樣滲出并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）視功能指數(shù)量表（VF-14）評(píng)分評(píng)估患者生活質(zhì)量，針對(duì)患者遠(yuǎn)視力、視力、眼部不適給日常造成的影響等14個(gè)層面進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)化得分為100分，患者獲得分值越大，提示其生活質(zhì)量越理想。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

實(shí)驗(yàn)組總有效率（97.67%）較對(duì)照組（81.40%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、房角寬度及中央前房深度情況

術(shù)前，兩組患者視力、眼壓、房角寬度及中央前房深度指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組視力、房角寬度及中央前房深度較對(duì)照組高，眼壓較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、房角寬度及中央前房深度情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、房角寬度及中央前房深度情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)后6個(gè)月0.72±0.07 0.53±0.06 13.514＜0.001術(shù)后6個(gè)月16.37±1.58 27.68±2.15 27.797＜0.001組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值視力術(shù)前0.24±0.04 0.23±0.03 1.312 0.193房角寬度（度）術(shù)前108.65±8.21 109.13±8.25 0.270 0.788術(shù)后6個(gè)月333.58±14.58 303.54±12.54 10.243＜0.001眼壓（mmHg）術(shù)前45.25±4.12 45.19±4.02 0.068 0.946中央前房深度（mm）術(shù)前1.91±0.21 1.93±0.19 0.463 0.645術(shù)后6個(gè)月2.96±0.21 2.43±0.19 12.272＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.98%）與對(duì)照組（11.63%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P＞0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后VF-14評(píng)分情況

術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組VF-14評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VF-14評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者手術(shù)前后VF-14評(píng)分情況（±s） 分

組別實(shí)驗(yàn)組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值術(shù)前64.91±4.32 64.83±4.26 0.087 0.931術(shù)后6個(gè)月85.12±4.31 78.25±3.91 7.741＜0.001

3 討論

瞳孔阻滯為閉角型青光眼產(chǎn)生的較深層次因素，晶狀體膨脹作為導(dǎo)致瞳孔阻滯，白內(nèi)障進(jìn)行性進(jìn)展到一定程度后會(huì)導(dǎo)致閉角型青光眼，如果僅僅將白內(nèi)障消除，盡管能有效改善疾病狀況，卻無法顯著改善前房角黏連，臨床可進(jìn)行改善房角黏連的手術(shù)，例如小梁切除術(shù)及房角分離術(shù)，能有效改善房角、解除瞳孔阻滯等狀況。青光眼屬臨床常見疾病，閉角型為青光眼常見類型，多發(fā)于老年人，多由瞳孔阻滯致眼壓升高、房角關(guān)閉，通常發(fā)病緩慢、隱蔽，晚期易致失明，合并癥以白內(nèi)障為主，近年來該病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，且向年輕化趨勢(shì)發(fā)展［4-5］。臨床常采用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療，能改善因晶狀體膨脹所致眼前段擁擠，但單獨(dú)運(yùn)用無法將小梁網(wǎng)切除，引發(fā)眼部功能損傷，遠(yuǎn)期療效欠佳。小梁切除術(shù)治療能有效控制眼壓、改善房角寬度等，可避免視神經(jīng)再度損傷，但手術(shù)成功率較低，易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。

在采用超聲乳化白內(nèi)障吸除時(shí)配合房角分離術(shù)能將黏連房角進(jìn)行分離，對(duì)眼部損傷小，在促進(jìn)房角開放方面具備一定優(yōu)勢(shì)［6-8］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總有效率較對(duì)照組高；術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組視力、房角寬度及中央前房深度較對(duì)照組高，眼壓較對(duì)照組低，提示采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療可提高臨床療效，改善視力、房角寬度及中央前房深度，降低眼壓。分析原因在于，采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)可借助人工晶狀體將前房角受壓情況快速減輕，增加前房深度，有利于改善瞳孔阻滯狀況，減小眼壓；超聲令小梁網(wǎng)表層糖胺多糖溶解，可促小梁網(wǎng)細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)，增強(qiáng)小梁網(wǎng)通透性，利于房水排出；房角分離術(shù)以注射黏彈劑增大前房?jī)?nèi)壓力，促使黏連房角分離，避免采用常規(guī)外科器械而致機(jī)體受損，改善虹膜根部膨隆狀況，可借助黏彈劑特征將房角進(jìn)行全方位分離，有利于暴露小梁網(wǎng)，將眼壓降低并維持在正常水平，改善視力，提高房角寬度、中央前房深度，利于臨床療效提高［9］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療具有安全性。分析原因在于，該術(shù)式為微創(chuàng)術(shù)式，運(yùn)用房角分離術(shù)具有操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，減少眼部組織受損，減少并發(fā)癥發(fā)生。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組VF-14評(píng)分較對(duì)照組高，提示采用超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療可改善患者生活質(zhì)量。分析原因在于，該術(shù)式治療能對(duì)房角進(jìn)行重新開放，構(gòu)建內(nèi)引流通道，大大改善前房擁擠狀況，實(shí)現(xiàn)膨隆虹膜變較平，增加前房深度，增高房水引流循環(huán)，顯著降低眼壓狀況。且該操作方式較簡(jiǎn)單，能開放房角，采取鈍性分離關(guān)閉房角，構(gòu)建房水內(nèi)引流通路，大大減輕濾過功能干擾，增強(qiáng)手術(shù)安全性。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障吸除與房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，可提高臨床療效，改善視力、房角寬度及中央前房深度，降低眼壓，具有手術(shù)安全性。