隱蔽性鼻出血臨床特征及出血區(qū)域分析

章互皖 周益飛

鼻出血是鼻科門急診常見的主訴之一。小部分患者有明確的病因，如繼發(fā)于鼻外傷、鼻腔腫瘤或有近期鼻腔鼻竇鼻咽手術(shù)史等；但大部分患者不伴有以上疾病，一般稱之為特發(fā)性鼻出血。其中絕大多數(shù)患者的鼻出血部位在Little區(qū)，一般通過常規(guī)?？茩z查就能尋找到出血點(diǎn)；約有5%～10%的患者鼻出血部位位于鼻腔深部[1]，前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)明確的出血點(diǎn)，稱之為隱蔽性鼻出血。雖然已有學(xué)者對隱蔽性鼻出血的病因做了相關(guān)研究，但研究結(jié)論不盡相同，甚至分歧很大。本研究選取2017年12月至2021年12月在溫州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院的隱蔽性鼻出血患者，分析其臨床資料，總結(jié)臨床特征；對行鼻內(nèi)鏡下探查及止血術(shù)患者的出血點(diǎn)所在鼻腔區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不同年齡及合并內(nèi)科疾病與鼻出血區(qū)域的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)為隱蔽性鼻出血，即無明確病因和常規(guī)?？茩z查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，包括門急診行前鼻鏡檢查未見明確出血點(diǎn)，或外院已行前鼻孔填塞但仍反復(fù)出血的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為繼發(fā)性鼻出血，即繼發(fā)于鼻外傷、鼻及鼻咽部良惡性腫瘤、近期鼻腔鼻竇手術(shù)史等的鼻出血。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒及合并內(nèi)科疾病情況（高血壓、糖尿病、心肺疾?。?。收集進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下負(fù)壓吸引電凝器探查及止血術(shù)患者的鼻出血點(diǎn)部位，根據(jù)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)以鼻甲、鼻道等結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ)[2]，將出血點(diǎn)分為下鼻甲區(qū)（下鼻道和總鼻道區(qū)）、中鼻道鼻后區(qū)和嗅裂區(qū)（嗅裂和鼻腔前上部）3個(gè)鼻腔區(qū)域，未尋找到出血點(diǎn)的，記為不明區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析 103例患者，男68例，女35例；年齡15～96（52.8±16.9）歲；＜40歲 21例，40～65歲 59例，＞65歲23例；吸煙22例；飲酒32例；合并高血壓46例，合并糖尿病7例，合并心肺疾病1例，其中同時(shí)合并高血壓及糖尿病1例，同時(shí)口服抗凝藥物3例；鼻出血部位：左側(cè)48例，右側(cè)55例。

2.2 出血區(qū)域分析 103例患者中，10例行鼻腔填塞治療，93例行鼻內(nèi)鏡下負(fù)壓吸引電凝器探查及止血術(shù)，其中90例尋找到明確的出血點(diǎn)并電凝止血成功，3例未尋找到出血點(diǎn)。90例有明確出血點(diǎn)患者的出血區(qū)域：嗅裂區(qū)43例（47.8%）、下鼻甲區(qū)34例（37.8%）、中鼻道鼻后區(qū)13例（14.4%）；＜40歲及＞65歲患者的鼻出血區(qū)域分布較均勻，40～65歲患者鼻出血區(qū)域主要為嗅裂區(qū)（52.0%，26/50）和下鼻甲區(qū)（44.0%，22/50），不同年齡患者鼻出血區(qū)域分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；合并內(nèi)科疾病患者下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)分別占50.0%（21/42）和42.9%（18/42），未合并內(nèi)科疾病患者嗅裂區(qū)占52.1%（25/48），合并/未合并內(nèi)科疾病患者鼻出血區(qū)域分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.420，P＜0.05），見表2。

表1 不同年齡患者鼻出血區(qū)域分布（例）

表2 合并/未合并內(nèi)科疾病患者鼻出血區(qū)域分布（例）

3 討論

在急診就診的全部患者中，約0.5%～0.9%的患者主訴為鼻出血，一部分為繼發(fā)性鼻出血，需根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。而大部分為特發(fā)性鼻出血，其確切病因還不明確，其中大部分兒童及部分成人的鼻出血點(diǎn)位于Little區(qū)，該區(qū)域位于鼻腔前部，通過前鼻鏡檢查一般就能尋找到出血點(diǎn)，大部分不需要住院治療。本研究納入的是常規(guī)專科檢查未尋找到出血點(diǎn)在本院住院治療的隱蔽性鼻出血患者，其發(fā)病可能與年齡、性別、合并全身性內(nèi)科疾病、鼻腔局部病變、環(huán)境因素以及抗凝藥物的使用等多種因素有關(guān)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)隱蔽性鼻出血患者以40～65歲多見，占57.3%（59/103），略低于Pallin等[4]報(bào)道的鼻出血患者的年齡峰值在70～79歲，提示隱蔽性鼻出血以中老年患者為主，但可能存在地域差異。

治療隱蔽性鼻出血的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)進(jìn)行有效的止血。楊欽泰等[5]等通過分析10年文獻(xiàn)報(bào)道的大數(shù)據(jù)后繪制出隱蔽性鼻出血的出血部位分布“地圖”，發(fā)現(xiàn)出血部位最常見的是下鼻道穹窿區(qū)域。本研究發(fā)現(xiàn)，隱蔽性鼻出血的出血部位與年齡及是否合并內(nèi)科疾病存在差異，＜40歲及＞65歲患者的鼻出血區(qū)域分布比較均勻，40～65歲患者的鼻出血區(qū)域主要為嗅裂區(qū)和下鼻甲區(qū)。鼻出血與內(nèi)科疾病是否有關(guān)存在爭議。Herkner等[6]認(rèn)為高血壓病史是鼻出血的獨(dú)立相關(guān)因素，而Page等[7]認(rèn)為高血壓并不是鼻出血的一個(gè)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的病因。本研究中合并高血壓患者少于未合并高血壓患者，但是合并內(nèi)科疾病包括高血壓、糖尿病、心肺疾病的患者中，鼻出血點(diǎn)的區(qū)域分布存在差異，合并內(nèi)科疾病的患者鼻出血區(qū)域主要位于下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)，未合并內(nèi)科疾病的患者鼻出血區(qū)主要位于嗅裂區(qū)，說明高血壓可能不是隱蔽性鼻出血的主要病因，但在中老年人群中是否患有高血壓等內(nèi)科疾病存在出血部位的差異，這些內(nèi)科疾病和年齡都是血管病變的相關(guān)因素。血管病變是隱蔽性鼻出血的重要影響因素，這與鼻腔的供血動脈主要為蝶腭動脈和前后篩動脈相一致，出血點(diǎn)多發(fā)生在不同動脈吻合形成動脈叢和動脈彎曲度較大的區(qū)域，在嗅裂區(qū)存在鼻中隔后動脈升支與篩前、篩后動脈相交通所形成的篩-中隔動脈叢；而下鼻道后穹窿區(qū)則是鼻后外側(cè)動脈呈直角彎曲狀進(jìn)入下鼻道，血管彎曲角度較大，受血流沖擊最大，血管病變時(shí)更易發(fā)生破裂出血[8]。本研究中經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查的93例患者，90例（96.8%）患者能準(zhǔn)確尋找到鼻出血點(diǎn)并經(jīng)電凝止血成功，筆者認(rèn)為隱蔽性鼻出血患者，應(yīng)盡早進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下探查，未合并內(nèi)科疾病的患者首先探查嗅裂區(qū)，40～65歲和合并內(nèi)科疾病的患者應(yīng)著重探查下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)，準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)從而進(jìn)行電凝止血達(dá)到精準(zhǔn)治療；如果鼻內(nèi)鏡探查未發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)的，則根據(jù)不同年齡和合并內(nèi)科疾病情況對最常見的鼻出血區(qū)域進(jìn)行針對性微填塞，也能達(dá)到有效止血，并減少全鼻腔填塞對鼻腔黏膜的損傷及對患者造成的痛苦。