李風雷，趙棟梁，趙虎雷，李建生，周 淼

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

隨著肺癌篩查的開展，肺部CT檢查越來越普遍[1]，通過低劑量CT的掃描，肺結(jié)節(jié)的檢出率也隨之升高，而我國肺結(jié)節(jié)的檢出率約為16.9%[2]。西醫(yī)通過分析肺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、有無毛刺、有無空泡、與周圍組織之間的關(guān)系以及有無吸煙、有無家族肺癌病史、有無化學制品和高危工作環(huán)境接觸史等來定義結(jié)節(jié)的風險程度，結(jié)合結(jié)節(jié)的風險高低給予胸腔鏡手術(shù)切除、冰凍消融或定期隨訪建議，但這種針對結(jié)節(jié)的干預沒有明確的藥物治療，也不能起到治療結(jié)節(jié)的作用。中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)的治療方面具有潛在優(yōu)勢，及早采用中醫(yī)藥治療在一定程度上可實現(xiàn)未病先防、既病防變的目的。目前，中醫(yī)藥對于肺結(jié)節(jié)病機及證型分布的認識多以專家經(jīng)驗為主，缺乏大樣本前瞻性流行病學調(diào)查研究，尚不能較全面地反映肺結(jié)節(jié)的證型特征。因此，2021年2月—2021年5月，本研究基于第一輪專家咨詢[3]和臨床調(diào)查結(jié)果分析，開展了第二輪專家咨詢，通過分析肺結(jié)節(jié)常見證型特征，為其證型診斷標準的建立提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇來自北京、上海、廣州、安徽、遼寧、南京、鄭州等8個城市15所三級甲等醫(yī)院，具有高級職稱，在呼吸疾病領域或中醫(yī)診斷領域從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床工作10年以上的專家作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查問卷內(nèi)容

調(diào)查問卷由以下4個部分內(nèi)容構(gòu)成：①肺結(jié)節(jié)常見中醫(yī)證型分類及痰瘀阻肺證的分解、選擇；②證型癥狀重要性評價；③專家熟悉程度及判斷依據(jù)；④專家信息。問卷以紙質(zhì)版問卷和問卷星兩種形式開展。

1.3 指標賦值依據(jù)

在調(diào)查表中，指標重要程度按照5分量表法賦值：很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、很不重要(1分)。證類恰當性評價按照5分量表法賦值：很恰當(5分)、恰當(4分)、一般(3分)、不恰當(2分)、很不恰當(1分)。

1.4 專家賦值依據(jù)

按照專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據(jù)賦值。熟悉程度分為5個等級：很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。

1.5 統(tǒng)計學方法

將收回的專家問卷進行審核、整理后，由兩位數(shù)據(jù)管理員利用Epidata 3.1軟件獨立進行錄入，建立中醫(yī)證型臨床專家咨詢數(shù)據(jù)庫，供統(tǒng)計分析用。運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、變異系數(shù)及滿分比的統(tǒng)計描述及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

本輪調(diào)查回收專家咨詢問卷27份，共計27名專家參與調(diào)查，其中男21名，女6名；年齡38～61歲，平均 (52.78±6.50)歲；臨床工作年限10～40年，平均(28.56±7.89)年；本科1名，碩士6名，博士20名；副高2名，正高25名；中醫(yī)內(nèi)科專家21名，中西醫(yī)結(jié)合專家6名。

2.2 專家的積極系數(shù)

發(fā)放30份調(diào)查問卷，回收27份，均為有效問卷，專家積極系數(shù)為90%。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度一般有兩個因素決定：一是專家對調(diào)查問卷打分的判斷依據(jù)和其自身學術(shù)水平，通常用Ca表示；二是專家對調(diào)查問卷內(nèi)容的熟悉程度，通常用Cs表示。

專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.82+0.83)/2=0.825。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)

協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.359；經(jīng)χ2檢驗，χ2=421.82，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 肺結(jié)節(jié)證型分布情況

基于第一輪專家咨詢[3]和臨床調(diào)查結(jié)果分析，第二輪專家咨詢問卷共設置肺氣虛證、肺脾氣虛證、痰濁阻肺證、痰瘀阻肺證、肝郁氣滯證和血瘀證6個證型。66.67%的專家建議將痰瘀阻肺證拆分為痰濁阻肺證和血瘀證。肺氣虛證、肺脾氣虛證等證型均值為4.07～4.70，滿分比為33.33%～70.37%，變異系數(shù)為0.10～0.21。見表1。

表1 肺結(jié)節(jié)證型分布情況

2.6 專家咨詢的常見證型及其主、次癥判定

2.6.1 肺氣虛證

易感冒、氣短、自汗、乏力、神疲、舌質(zhì)淡等14個癥狀均值為3.15～4.48，滿分比為0～59.26%，變異系數(shù)為0.16～0.32。見表2。

表2 肺氣虛證主、次癥的均值與變異程度

2.6.2 肺脾氣虛證

乏力、氣短、自汗、易感冒、納呆、舌體胖大等22個癥狀的均值為3.31～4.69，滿分比為3.70%～70.37%，變異系數(shù)為0.10～0.28。見表3。

表3 肺脾氣虛證主、次癥的均值與變異程度

2.6.3 痰濁阻肺證

痰多、苔白膩、痰白、胸悶、苔膩等21個癥狀的均值為3.04～4.33，滿分比為0～48.15%，變異系數(shù)為0.15～0.43。見表4。

表4 痰濁阻肺證主、次癥的均值與變異程度

2.6.4 血瘀證

舌質(zhì)暗、胸痛、刺痛、舌有瘀斑、面色晦暗等11個癥狀及脈象的均值為3.31～4.78,滿分比為3.70%～77.78%，變異系數(shù)為0.09～0.26。見表5。

表5 血瘀證主、次癥的均值與變異程度

3 討 論

目前，中醫(yī)學對肺結(jié)節(jié)的認識尚不統(tǒng)一，缺乏大樣本臨床調(diào)查結(jié)果，病因病機及證型分類的認識大多以專家經(jīng)驗為主，缺乏統(tǒng)一標準。合理地運用專家咨詢，對于制定可行實用的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型診斷標準意義重大。專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、專家意見的集中程度及協(xié)調(diào)程度等指標是反映專家問卷價值的重要指標[4]。

專家積極系數(shù)的大小反映了專家對該研究課題的關(guān)注程度，一般要求≥70%[5]。本輪專家咨詢專家積極系數(shù)為90%，提示專家對肺結(jié)節(jié)中醫(yī)證型研究關(guān)注度比較高。專家的權(quán)威系數(shù)體現(xiàn)的是結(jié)果可靠程度，一般專家權(quán)威系數(shù)≥0.7即認為研究結(jié)果可靠。本輪專家咨詢專家權(quán)威程度系數(shù)為0.825，提示本輪專家咨詢結(jié)果可信度高，接近臨床實際。協(xié)調(diào)系數(shù)是用來評價條目評分波動大小的重要指標。協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1取值，W越大表示協(xié)調(diào)程度越好。本輪專家咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.359，結(jié)果欠理想，提示目前專家對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)證型分布仍存在一定的分歧，需要加強證型規(guī)范化研究，制定統(tǒng)一規(guī)范的證型診斷標準，指導肺結(jié)節(jié)中醫(yī)藥防治臨床和科研。

本輪專家咨詢問卷共設置肺結(jié)節(jié)證型6個。多數(shù)專家建議將痰瘀阻肺證拆分為痰濁阻肺證和血瘀證，以便將結(jié)果更好地指導臨床運用，如：血瘀證常出現(xiàn)在各證型中，并形成多種復合證型，除痰瘀阻肺外，還有肺氣虛血瘀、肺脾氣虛血瘀等。以滿足均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)<0.20為常見證型判定標準，篩選出肺氣虛證、肺脾氣虛證、痰濁阻肺證、血瘀證4個常見證型。劉殿娜等[6]認為，肺結(jié)節(jié)的基本病機為氣虛痰瘀阻絡和氣滯血瘀痰凝。崔晉偉等[7]認為，痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)的基本病機。本次研究結(jié)果與兩位專家的意見基本一致?，F(xiàn)代醫(yī)家通過對肺結(jié)節(jié)文獻、病例、臨床經(jīng)驗、體質(zhì)辨識等方面的研究，提出許多個人見解。李素云教授從古代醫(yī)學文獻記載中得出，肺積和風邪、氣血、脾腎肺虧損有很大關(guān)系[8]。朱佳教授認為，氣滯、血凝導致結(jié)節(jié)形成[9]。鄭小偉教授認為臟腑虛弱，痰毒凝結(jié)、閉阻肺絡為肺結(jié)節(jié)的病機[10]。武維屏教授認為，肺結(jié)節(jié)的病機為風盛、氣滯、痰阻、血瘀[11]。夏逸飛等通過研究體質(zhì)偏頗，提出孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床特征[12]。史鎖芳等認為，采用理氣解郁、化痰散結(jié)法治療肺結(jié)節(jié)有較好療效[13]?；▽毥鸾淌谡J為，肺結(jié)節(jié)為虛痰夾瘀成窠囊之病，病位在肺絡血分，日久而成瘤[14]。張曉梅等[15]認為，肺結(jié)節(jié)是由于外邪霾毒侵襲犯肺，導致正虛、氣滯、濕滯，痰瘀內(nèi)阻，最終導致肺氣虧虛，氣滯、痰瘀膠結(jié)成癌。朱麗娜等[16]通過探討認為，本病外因與感受六淫邪氣、電離輻射、煙毒霧霾等有關(guān)；內(nèi)因與情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足相關(guān)；基本病機為正虛邪實，氣血陰陽失衡，衛(wèi)外不固，邪氣乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，集聚成痰，痰凝氣滯，痹阻絡脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成結(jié)節(jié)。潘永福教授認為，本病病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，病證屬本虛標實，肺經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊、肝郁氣滯、痰毒內(nèi)結(jié)是病機特點[17]。陸王娟等[18]認為，氣虛體質(zhì)為該病的多發(fā)體質(zhì)類型。朱進看[19]通過整理分析張紓難教授治療肺微小結(jié)節(jié)的有效處方，發(fā)現(xiàn)補益肺臟為該病的主要治療原則之一。通過對病機體系的研究，周仲英教授提出病機十三條的理論[20]。部分醫(yī)家通過研究認為，氣虛、痰濁、瘀血三者合而為病，導致結(jié)節(jié)發(fā)生[21]。情志過亢亦會導致結(jié)節(jié)的出現(xiàn)[22-23]，通過調(diào)節(jié)人體環(huán)境能抑制結(jié)節(jié)產(chǎn)生[24-25]。綜上可知，肺結(jié)節(jié)的病位在肺，與肝、脾關(guān)系密切；病因包括內(nèi)因、外因，病機屬本虛標實；因臟腑虛弱，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，加之外邪乘虛而入，導致肺氣郁閉，宣降失司，或脾胃虛弱，運化無力，留而成痰、成濕，或肝氣不疏，氣機失暢，日久濕濁、痰凝、血瘀、熱毒內(nèi)生，郁結(jié)于肺而成結(jié)節(jié)。

本次研究在主、次癥的劃分方面，以同時滿足均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)<0.20兩項指標作為主癥標準，同時滿足均數(shù)≥3.00且變異系數(shù)<0.30兩項指標為次癥標準，行主、次癥判定[26]，從而得到能夠較為全面地反映各證型主、次癥的特征。肺氣虛證主癥為氣短、神疲、乏力、畏風、易感冒、自汗、舌質(zhì)淡、苔薄白，次癥為脈沉細、脈細、脈沉、脈虛弱；肺脾氣虛證主癥為氣短、乏力、食少、納呆、脘痞、自汗、易感冒、面色萎黃、便溏、舌質(zhì)淡、舌體胖大、舌邊有齒痕、苔白膩、苔白、脈細弱、脈細、脈弱，次癥為咳嗽、痰少、痰白、腹脹、苔膩；痰濁阻肺證主癥為胸悶、痰多、痰白、脈弦滑、苔白膩、苔白、苔膩、苔薄，次癥為氣短、咳嗽、痰黏稠、便溏、食少、納呆、腹脹、身體困倦、舌質(zhì)淡、舌體胖大、苔白、苔薄、脈弦、脈滑；血瘀證主癥為胸悶、胸痛、刺痛、面色晦暗、口唇青紫、爪甲青紫、舌質(zhì)暗、舌質(zhì)青紫、舌有瘀斑、舌下絡脈迂曲、粗亂、脈細澀，次癥為氣短、脈沉細、脈細、脈澀、脈沉。本研究基于專家意見而總結(jié)出肺結(jié)節(jié)的常見證型及主、次癥，尚須結(jié)合統(tǒng)計學方法、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的結(jié)果進行綜合分析，以期為肺結(jié)節(jié)的常見證型及其主、次癥的判定，證型內(nèi)涵的闡釋及診斷標準的建立提供依據(jù)。