開腹與腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期胃癌的近期療效觀察及生存分析

朱海豐， 嚴(yán)棟梁

胃癌發(fā)病率高、致死率高、預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-3]。進(jìn)展期胃癌脾門淋巴結(jié)(No.10淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為9.8%～27.9%，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。針對胃體與近端胃癌者，需要實施No.10淋巴結(jié)在內(nèi)的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，開腹脾門D2淋巴結(jié)清掃已廣泛應(yīng)用于臨床，但脾門區(qū)域血管解剖復(fù)雜，淋巴結(jié)位置較深，清掃時出血風(fēng)險大[6-7]。目前,國內(nèi)各大胃癌治療中心對于進(jìn)展期胃癌采用腹腔鏡輔助D2淋巴結(jié)清掃的安全性存在很大爭議[8-11]。本研究對比開腹與腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期胃癌的近期療效及生存情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月南通市中醫(yī)院收治的86例擬行根治性患者全胃切除術(shù)的進(jìn)展期胃癌為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[12]，患者符合進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前病理診斷為胃腺癌，腫瘤位于胃體或近端；②年齡18～79歲；③有手術(shù)指征；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)分級為為Ⅰ～Ⅲ級；⑤預(yù)計生存期>3個月；⑥均為脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；⑦TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；⑧患者知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②有精神疾患者；③既往有上腹部手術(shù)史；④術(shù)前經(jīng)靶向治療、化療、放療者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥伴嚴(yán)重心血管疾病者；⑦肝腎功能嚴(yán)重異常者。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批號為20161225。共86例入組，遵患者意愿采用開腹脾門淋巴結(jié)清掃者為對照組，采用腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃為研究組，每組均為43例。兩組臨床資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 對照組和研究組的一般資料比較(例)

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均接受普通胃鏡檢查、腹部檢查、選擇性的超聲胃鏡檢查以及盆腔增強(qiáng)CT/MRI檢查。參照《日本胃癌治療指南2014版》[13]，兩組均行根治性全胃切除術(shù)。

研究組：采用腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃。氣管插管后行全麻處理，隨后建立CO2氣腹，采用五孔法將腹腔鏡置入，逐層探查腫瘤的位置、大小等情況，判定腫瘤是否觸犯脾臟、肝臟等組織。剝離胰腺包膜與結(jié)腸系膜前葉，分離并切斷部分胃短血管、胃韌帶以及胃網(wǎng)膜左血管，隨后對脾門進(jìn)行解剖，清除No.10淋巴結(jié)。

對照組：采用開腹脾門淋巴結(jié)清掃。氣管插管全麻，取平臥位，在患者上腹部正中位置，切口大小為17～24 cm，其余操作同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中情況：包括總手術(shù)時間、No.10淋巴結(jié)清掃時間、總出血量、清掃No.10淋巴結(jié)出血量、淋巴結(jié)總清掃數(shù)目、No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤大小。②比較兩組術(shù)后情況：包括術(shù)后首次排氣時間、胃管拔出時間、術(shù)后首次排便時間、住院時間、引流管拔出時間以及住院費(fèi)用。③兩組術(shù)后并發(fā)癥對比：統(tǒng)計兩組術(shù)后7 d內(nèi)吻合口漏、腹腔出血、傷口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。④生存分析：術(shù)后門診隨訪，隨訪3年，3個月隨訪1次，隨訪終點為隨訪時間截止或全因死亡日期。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對比 兩組總手術(shù)時間、腫瘤大小、No.10淋巴結(jié)清掃時間、No.10淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)總清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組總出血量、清掃No.10淋巴結(jié)出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后情況對比 兩組引流管拔出時間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組住院時間、術(shù)后首次排便時間、胃管拔出時間、術(shù)后首次排氣時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后的并發(fā)癥對比 兩組術(shù)后7 d內(nèi)總并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 對照組和研究組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 比較兩組患者的無進(jìn)展生存時間 隨訪截至2022年6月或患者死亡日期，對照組失訪1例，研究組失訪2例，隨訪率為96.51%(83/86)。研究組與對照組無進(jìn)展生存時間分別為22.35個月(95%CI：12.39～28.41)、21.73個月(95%CI：9.25～24.52)，兩組無進(jìn)展生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rankχ2=0.737，P=0.391)，見圖1。

圖1 兩組患者的無進(jìn)展生存曲線

3 討論

近年來，胃癌的發(fā)病趨勢呈逐年上升的趨勢[14]。脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，《日本胃癌治療指南2014版》將No.10淋巴結(jié)作為D2淋巴結(jié)清掃的必要環(huán)節(jié)。但目前關(guān)于脾門淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證選擇仍無標(biāo)準(zhǔn)化方案[15-16]。Faiz等[17]指出，針對胃癌患者，脾門淋巴結(jié)清掃可延長患者的生存時間。有研究證實，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與其類似的近期手術(shù)效果，預(yù)后生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18-19]。

脾臟的解剖位置相對特殊，豐富的血液供應(yīng)及脆弱的組織特性，在脾門淋巴結(jié)清掃中，需要較為安全的手術(shù)技術(shù)來避免損害脾臟及其組織[20-22]。韓復(fù)等[23]研究結(jié)果顯示，在治療進(jìn)展期胃癌中，腹腔鏡手術(shù)具有與開放手術(shù)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)類似的手術(shù)效果，且手術(shù)切口小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。李榮發(fā)等證實[24]，在治療進(jìn)展期胃癌中，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)具有出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，且與開放手術(shù)相比，其生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)展期胃癌根治性全胃切除術(shù)中，腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃可減少術(shù)中總出血量及清掃N0.10淋巴結(jié)出血量，縮短術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、胃管拔出時間、住院時間，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3年內(nèi)無進(jìn)展生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能因為相對充分的操作空間以及腹腔鏡的放大效應(yīng)，使腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃更容易。陳維等[25]研究同樣證實，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡全胃切除根治術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小、出血量少等優(yōu)勢，兩組預(yù)后及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在進(jìn)展期胃癌根治性全胃切除術(shù)中，腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃近期效果良好，安全可行，且預(yù)后良好。但本研究隨訪年限及選取例數(shù)有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)仍需要延長隨訪時間，擴(kuò)大樣本量來深入分析開腹與腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期胃癌的近期療效及生存情況。