公立醫(yī)院全面預(yù)算管理分析研究――基于BFY高質(zhì)量發(fā)展要求

羅田田

新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊市

一、研究背景

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)“預(yù)算”并不陌生。一方面，醫(yī)院每年都會(huì)根據(jù)上級(jí)部門(mén)的要求編制下年度的財(cái)務(wù)預(yù)算，但實(shí)際情況卻是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員根據(jù)上年度的財(cái)務(wù)報(bào)表只做簡(jiǎn)單的增減調(diào)整，或者根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)的意圖編制下年度的財(cái)務(wù)預(yù)算，這樣編制預(yù)算既不符合醫(yī)院未來(lái)發(fā)展規(guī)劃，又脫離了醫(yī)院實(shí)際發(fā)展目標(biāo)，最終造成醫(yī)院實(shí)際支出與預(yù)算差異較大。另一方面，當(dāng)前許多醫(yī)院人員乃至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層認(rèn)為編制預(yù)算是財(cái)務(wù)部門(mén)的職責(zé)，從醫(yī)院預(yù)算的前期編制、事中的執(zhí)行控制到事后的績(jī)效考核都應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門(mén)獨(dú)立完成。這樣，也會(huì)造成編制的預(yù)算不具備科學(xué)性,與醫(yī)院具體業(yè)務(wù)工作脫節(jié)，甚至失去控制監(jiān)督的意義。

二、研究意義

公立醫(yī)院要求開(kāi)展全面預(yù)算管理以2019年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為序幕，2019年1月新的政府會(huì)計(jì)制度提出醫(yī)院的所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，保證預(yù)算的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確和及時(shí)性。2021年初國(guó)家衛(wèi)生健康委《印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》要求規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高資金使用和資源利用效率，要求認(rèn)真實(shí)施。

綜上所述可以清楚地看出全面預(yù)算管理可以明確醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，規(guī)劃醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展；全面預(yù)算管理能促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策的科學(xué)化，優(yōu)化醫(yī)院資源的配置以及提高醫(yī)院資源的使用率；全面預(yù)算管理使各歸口管理科室明確自己的權(quán)責(zé)，進(jìn)一步提高管理水平；全面開(kāi)展預(yù)算管理能促進(jìn)各部門(mén)的溝通和協(xié)調(diào)，進(jìn)而提高工作效率；全面預(yù)算管理能有效監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門(mén)所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，提高管理效率；全面預(yù)算管理使各級(jí)部門(mén)的工作業(yè)績(jī)能夠得到正確的評(píng)價(jià)。

三、BFY開(kāi)展預(yù)算管理工作現(xiàn)狀

1.BFY基本情況介紹

BFY坐落于烏魯木齊市，現(xiàn)有三個(gè)院區(qū)，是新疆唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、培訓(xùn)為一體的三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有三個(gè)院區(qū)，占地200多畝，編制床位1500張，碩博士生導(dǎo)師19名；醫(yī)院特色鮮明，設(shè)有結(jié)核病診治中心、艾滋病診治中心、布魯氏桿菌病診治中心、胸科中心等；同時(shí)，醫(yī)院臨床綜合和臨床科室齊全，設(shè)有小兒科、腎病科、心內(nèi)科、呼吸科、消化科、中西醫(yī)結(jié)合科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入治療科、普通外科、骨科、胸心外科、燒傷科、醫(yī)學(xué)影像科等55個(gè)臨床科室。

2.BFY預(yù)算管理的現(xiàn)狀分析

（1）預(yù)算管理建章立制，規(guī)范加強(qiáng)科室部門(mén)預(yù)算管理行為。“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”財(cái)務(wù)科作為預(yù)算管理實(shí)施的具體部門(mén)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》等文件制定了本院的《預(yù)算管理制度》從預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、調(diào)整和考核等方面做出了具體規(guī)定，從而對(duì)嚴(yán)格預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，提高資金使用和資源利用效率，提供了指導(dǎo)性依據(jù)。

（2）建立健全預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)，確保醫(yī)院預(yù)算各級(jí)責(zé)任能落到實(shí)處。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，BFY構(gòu)建了由預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室(設(shè)在財(cái)務(wù)科)預(yù)算歸口管理部門(mén)（BFY設(shè)有22個(gè)歸口管理科室）和預(yù)算單元組成的全面預(yù)算管理組織體系，確保醫(yī)院所有部門(mén)、所有科室均納入預(yù)算管理體系；并制訂了預(yù)算管理體系中各級(jí)層的主要工作職責(zé)，也確保了職責(zé)的科學(xué)性、規(guī)范性和可操作性。

（3）明確醫(yī)院預(yù)算管理的主旨，確定預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)的內(nèi)容。預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)是醫(yī)院實(shí)際支出預(yù)算的重要組成部分，是對(duì)具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范化、程序化、精細(xì)化的歸納總結(jié)，BFY各歸口管理部門(mén)按職能劃分、業(yè)務(wù)性質(zhì)的不同，以及醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃，將本部門(mén)所管轄的經(jīng)濟(jì)支出事項(xiàng)總結(jié)為具體經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目報(bào)給財(cái)務(wù)部門(mén)，財(cái)務(wù)部門(mén)審核后報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)審批后納入醫(yī)院項(xiàng)目庫(kù)。BFY預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，以及醫(yī)院對(duì)本年度預(yù)算的整體原則“預(yù)算歸口管理、限額下達(dá)控制”，結(jié)合醫(yī)院目前的實(shí)際狀況核定預(yù)算的基本數(shù)據(jù)，預(yù)估各種影響醫(yī)院收支的因素，結(jié)合預(yù)算編制的指導(dǎo)方針，下達(dá)給各歸口管理部門(mén)控制預(yù)算數(shù)據(jù)。

（4）實(shí)行“三上三下”的預(yù)算編制程序，保證醫(yī)院部門(mén)預(yù)算順利下達(dá)、各歸口管理部門(mén)根據(jù)預(yù)算管理辦公室下達(dá)的預(yù)算控制數(shù)，把醫(yī)院下一年度編制預(yù)算的指導(dǎo)方針傳達(dá)到每個(gè)（科室）基層預(yù)算單元，各預(yù)算歸口管理部門(mén)將各個(gè)（科室）基層預(yù)算單元上報(bào)的具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收集、分類(lèi)、匯總后，討論制定本部門(mén)、科室的分預(yù)算。根據(jù)上年度業(yè)績(jī)及下年度的發(fā)展目標(biāo)制定本科室、本部門(mén)明年的分預(yù)算，上報(bào)給分管院領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后報(bào)給預(yù)算管理辦公室。預(yù)算辦公室根據(jù)醫(yī)院三年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)以及醫(yī)院下年度預(yù)算編制指導(dǎo)方針與各歸口部門(mén)反復(fù)溝通討論，使各歸口管理部門(mén)預(yù)算更符合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和實(shí)際。最終，將匯總平衡后的明年醫(yī)院年度預(yù)算報(bào)分管財(cái)務(wù)工作的院領(lǐng)導(dǎo)，預(yù)算管理辦公室根據(jù)分管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)建議，再次進(jìn)行綜合審核后向預(yù)算管理委員會(huì)提出預(yù)算草案，預(yù)算管理委員會(huì)將下年度預(yù)算草案交院黨委會(huì)和職代會(huì)審批，形成醫(yī)院正式預(yù)算，最后將下年度各部門(mén)預(yù)算下發(fā)并執(zhí)行。

四、BFY部門(mén)預(yù)算實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)院預(yù)算制度、管理體系均已建立，但職責(zé)執(zhí)行效能較低。BFY在準(zhǔn)備開(kāi)展部門(mén)預(yù)算的初始，根據(jù)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》等文件制定了該院的預(yù)算管理制度，并建立健全了醫(yī)院預(yù)算管理體系并且明確各級(jí)層的職責(zé)，但在具體實(shí)施過(guò)程中各歸口管理部門(mén)存在互相“扯皮”的現(xiàn)象，出現(xiàn)了將不好管、不愿管的工作都推給了財(cái)務(wù)部門(mén)這一現(xiàn)狀。

（2）預(yù)算內(nèi)容編制完成，但缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)完整性。預(yù)算編制中存在考慮不全面、系統(tǒng)性差的缺點(diǎn)，預(yù)算編制受到政策及醫(yī)院本身不確定因素的影響較大，比如人員增減、新綜合病房樓、新技術(shù)新項(xiàng)目的投入使用，以及政策因素等。

（3）預(yù)算編制的方法粗獷簡(jiǎn)單，缺少科學(xué)精細(xì)化的預(yù)算編制方法。只能調(diào)取醫(yī)院三年經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單增減，沒(méi)有利用更為科學(xué)精細(xì)化的預(yù)算數(shù)據(jù)模型編制預(yù)算內(nèi)容。采用的編制方法簡(jiǎn)單，缺乏科學(xué)性，不能真實(shí)反映下年度醫(yī)院的收入和支出。

（4）基層業(yè)務(wù)科室、歸口管理部門(mén)對(duì)所轄具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)了解的精細(xì)程度不夠。在編制部門(mén)預(yù)算初始，基層業(yè)務(wù)科室、歸口管理部門(mén)將本科室、部門(mén)所轄的具體業(yè)務(wù)所掌握的具體指標(biāo)不明確，導(dǎo)致各預(yù)算層級(jí)之間信息存在不對(duì)稱與脫節(jié)的現(xiàn)象。

五、BFY部門(mén)在預(yù)算實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題與原因分析

（1）醫(yī)院從管理層到預(yù)算具體執(zhí)行科室對(duì)預(yù)算管理內(nèi)核了解不透徹，只覺(jué)得是財(cái)務(wù)部門(mén)又給各科室增加了工作量，完成預(yù)算上報(bào)只是完成工作任務(wù)，能把有些工作推給其他科室就推給其他科室，沒(méi)有深刻了解預(yù)算對(duì)于醫(yī)院、科室發(fā)展能起到的促進(jìn)作用。

（2）預(yù)算管理層缺少對(duì)醫(yī)院總體預(yù)算的把控，醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略受不可控因素影響較大，造成醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和總體形勢(shì)難以把控。導(dǎo)致醫(yī)院的總體預(yù)算缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。

（3）預(yù)算編制人員對(duì)預(yù)算的基本知識(shí)和預(yù)算編制的具體方法了解不深，業(yè)務(wù)知識(shí)不夠全面，業(yè)務(wù)知識(shí)只停留在老同志的“傳幫帶”上，沒(méi)有對(duì)預(yù)算的基本知識(shí)和編制方法等內(nèi)容深入學(xué)習(xí)，做到學(xué)深學(xué)透。

（4）預(yù)算各層級(jí)科室對(duì)各部門(mén)所轄工作只是按要求完成，欠缺對(duì)具體工作的總結(jié)和歸納，對(duì)基礎(chǔ)工作的收集整理從中提煉出工作的具體流程和精確指標(biāo)。

六、BFY對(duì)部門(mén)預(yù)算管理的改進(jìn)措施

（1）醫(yī)院從上到下應(yīng)該樹(shù)立全面預(yù)算管理的理念，建立健全預(yù)算績(jī)效考核體系，將預(yù)算目標(biāo)按照醫(yī)院內(nèi)部各職能部門(mén)的職責(zé)范圍層層落實(shí)，使預(yù)算目標(biāo)成為各職能部門(mén)的具體責(zé)任目標(biāo)，只有各部門(mén)從思想上意識(shí)到本部門(mén)在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的責(zé)任和權(quán)力，才能將醫(yī)院預(yù)算管理運(yùn)行好、管理好。

（2）根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定長(zhǎng)遠(yuǎn)期（5~10年）發(fā)展規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展有明確定位，比如醫(yī)院的發(fā)展定位、學(xué)科的建設(shè)、人才梯隊(duì)的建設(shè)、政府政策、財(cái)政的支持力度等方面，減少對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制人為因素的影響。

（3）按照醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃系統(tǒng)培養(yǎng)預(yù)算管理人員，通過(guò)走出去、送出去結(jié)合自身學(xué)習(xí)積累，從預(yù)算管理的基礎(chǔ)知識(shí)、編制方法、執(zhí)行控制、預(yù)算績(jī)效考核等多方面綜合學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)其他兄弟醫(yī)院的先進(jìn)管理思想，建立適合本院基本情況的預(yù)算管理模型體系，為醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理、管控成本，多措并舉保障醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

（4）幫助協(xié)調(diào)基層業(yè)務(wù)科室、歸口管理部門(mén)，規(guī)范經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程，把具體業(yè)務(wù)總結(jié)為數(shù)據(jù)、指標(biāo)，更好地與財(cái)務(wù)管理進(jìn)行銜接，使醫(yī)院的各部門(mén)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有機(jī)融合，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)預(yù)算編制提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

七、下一階段工作計(jì)劃

2022年是BFY開(kāi)展部門(mén)預(yù)算管理的初始之年，并引進(jìn)了預(yù)算管理軟件加強(qiáng)預(yù)算管理水平，在制訂了預(yù)算管理制度后，明確了預(yù)算管理體系中各級(jí)層的工作職責(zé)，并建立了預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，規(guī)劃制定適合醫(yī)院實(shí)際的預(yù)算考核體系就顯得刻不容緩。

預(yù)算考核是對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理具體實(shí)踐過(guò)程和實(shí)踐效果的考核和評(píng)價(jià)。一方面，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中通過(guò)預(yù)算考核信息可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正預(yù)算在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程發(fā)生的偏差，實(shí)現(xiàn)事中控制作用；另一方面，預(yù)算從編制、執(zhí)行、考核作為一個(gè)完整的系統(tǒng)，相互作用以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的事終控制。

為了規(guī)范醫(yī)院的預(yù)算管理工作，要根據(jù)部門(mén)預(yù)算實(shí)際運(yùn)行情況，設(shè)計(jì)預(yù)算考核體系。其主要內(nèi)容為建立預(yù)算考核組織機(jī)構(gòu)、制定預(yù)算考核制度、確定預(yù)算考核指標(biāo)和具體方法。最后制定預(yù)算獎(jiǎng)懲制度。

八、BFY預(yù)算考核體系設(shè)計(jì)思路

（1）建立預(yù)算考核機(jī)構(gòu)。預(yù)算考核機(jī)構(gòu)直屬醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)管理，由預(yù)算管理辦公室（財(cái)務(wù)科）、人事部門(mén)以及其他與預(yù)算工作相關(guān)的科室部門(mén)組成。待我院部門(mén)預(yù)算正常運(yùn)行后，將在此基礎(chǔ)上建立相應(yīng)層級(jí)的預(yù)算考核機(jī)構(gòu)（專(zhuān)業(yè)委員會(huì)），例如工程預(yù)算項(xiàng)目審議委員會(huì)、固定資產(chǎn)投資論證委員會(huì)。

（2）制定預(yù)算考核制度。預(yù)算考核制度應(yīng)該貫穿于預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算控制以及預(yù)算核算的全過(guò)程中。形成制度化、規(guī)范化、過(guò)程化管理。針對(duì)BFY預(yù)算管理的實(shí)際情況逐步推進(jìn)醫(yī)院的預(yù)算綜合考核制度，在建立預(yù)算考核制度上，不但要重視預(yù)算管理的事后考核，還要在這個(gè)基礎(chǔ)上穩(wěn)步擴(kuò)展到預(yù)算的事前、事中考核。逐步針對(duì)全院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)對(duì)應(yīng)的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行論證，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的審批環(huán)節(jié)和管理流程，提高醫(yī)院總體的運(yùn)營(yíng)效率。

（3）確定預(yù)算考核指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定直接影響到醫(yī)院整體預(yù)算能否實(shí)現(xiàn)。制定預(yù)算指標(biāo)應(yīng)綜合考慮，整體和局部、定量和定性，以及長(zhǎng)期與短期指標(biāo)的選擇。

（4）確定預(yù)算考核的具體方法?？偟膩?lái)說(shuō)，預(yù)算考核方法設(shè)計(jì)思路有兩方面內(nèi)容，第一是考核預(yù)算的完成情況；第二是考核預(yù)算前期的編制情況、上報(bào)是否及時(shí)、預(yù)算執(zhí)行情況等。結(jié)合BFY部門(mén)預(yù)算由簡(jiǎn)入繁，統(tǒng)籌兼顧制定適合醫(yī)院發(fā)展、適合部門(mén)運(yùn)行的具體方法。

（5）制定預(yù)算獎(jiǎng)懲方案綜合考慮BFY是開(kāi)展部門(mén)預(yù)算的第一年，規(guī)劃制定預(yù)算獎(jiǎng)懲方案應(yīng)分階段根據(jù)醫(yī)院部門(mén)預(yù)算具體情況開(kāi)展，在未來(lái)3~5年內(nèi)，部門(mén)預(yù)算逐步成熟并穩(wěn)定發(fā)展，預(yù)算考核結(jié)果分別與科室年終綜合評(píng)定、科室績(jī)效考核等考核指標(biāo)結(jié)合起來(lái)。

九、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，這是BFY開(kāi)展全面預(yù)算管理工作以來(lái)的工作總結(jié)和問(wèn)題分析。雖然BFY全面預(yù)算工作才剛剛起步，但認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理比較深刻。醫(yī)院的各歸口管理科室是醫(yī)院不可分割的整體，各科室、各部門(mén)之間有著存在密不可分的業(yè)務(wù)聯(lián)系，但又因各科室、各部門(mén)具體的職能分工不同，負(fù)責(zé)醫(yī)院的所有具體業(yè)務(wù)，在執(zhí)行預(yù)算時(shí)不僅要努力完成自己承擔(dān)的預(yù)算目標(biāo)，還要為其他科室、部門(mén)完成預(yù)算目標(biāo)創(chuàng)造條件。只有全過(guò)程的良好運(yùn)行，醫(yī)院全面預(yù)算管理才能整體提升醫(yī)院的管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)資源有效分配和使用，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)流程，確保醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。