石 菊
2022年3月5日,李克強總理在《政府工作報告》中指出,要“推進分級診療”,“推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸,提升基層防病治病能力,使群眾就近得到更好醫(yī)療服務(wù)”。早在2015年,國務(wù)院辦公廳就發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,部署分級診療制度建設(shè)。此后,推動分級診療成為每年衛(wèi)生工作的重點。當(dāng)前,分級診療制度建設(shè)推進并不順利,三級醫(yī)院“虹吸”效應(yīng)嚴重,基層醫(yī)療機構(gòu)就診患者持續(xù)減少。因而,需要通過衛(wèi)健委、醫(yī)保局等多部門聯(lián)合,從多角度促進分級診療制度建設(shè),推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。主要工作可以從以下四個方面開展。
第一,提升區(qū)縣和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員待遇,減少基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流失。國家政策應(yīng)向區(qū)縣和基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。增加財政投入,提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。松綁人事制度,取消或弱化編制,給基層醫(yī)務(wù)人員在職稱晉升方面提供政策便利。將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生留在基層,是實現(xiàn)分級診療的根本保障。有些地區(qū)的醫(yī)院收入有結(jié)余,但是由于人事制度限制,無法將結(jié)余用于分配。應(yīng)允許市縣醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)中央有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度改革的指導(dǎo)意見,落實“兩個允許”,將醫(yī)院收入合理分配用于人員獎勵。對于基層醫(yī)療機構(gòu),改革工資結(jié)構(gòu),制定合理的薪酬激勵方式,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性,是促進分級診療的工作重點。
第二,推動緊密型“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè),引導(dǎo)區(qū)縣內(nèi)部推動分級診療。在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”的框架下,上級醫(yī)院和下級醫(yī)療機構(gòu)作為利益共同體,共同承擔(dān)患者的治療成本,分享業(yè)務(wù)收入。針對同樣的疾病治療或者康復(fù),下級醫(yī)療機構(gòu)往往耗費更少的醫(yī)療資源,如下級醫(yī)院的床位費更便宜或者醫(yī)務(wù)人員的薪資水平更低?!搬t(yī)聯(lián)體”內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)有激勵實現(xiàn)內(nèi)部分診,將患者引導(dǎo)到合適層級的醫(yī)療機構(gòu),從而實現(xiàn)分級診療。需要強調(diào)的是,這樣的機制只能在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”中實現(xiàn)。目前比較普遍的松散型“醫(yī)聯(lián)體”中,上下級醫(yī)院之間自愿互相轉(zhuǎn)診,不能起到促進分級診療的作用。轉(zhuǎn)診患者將減少轉(zhuǎn)出醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入,因此除非真的沒有救治能力,醫(yī)院并沒有動力轉(zhuǎn)出患者。這也是為什么在現(xiàn)實中多見下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者到上級醫(yī)院,而上級醫(yī)院很少將患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院。
第三,調(diào)整報銷政策,醫(yī)保報銷比例更多向本地和基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。雖然當(dāng)前報銷政策已經(jīng)向本地和基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,即異地就醫(yī)報銷比例低于本地醫(yī)療機構(gòu),在上級醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例低于基層醫(yī)療機構(gòu),但是當(dāng)前的報銷差異水平不足以吸引患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。建議適當(dāng)增加報銷差異,給予基層醫(yī)療機構(gòu)就診更高的報銷比例。
第四,通過醫(yī)保支付方式改革,推動基層首診制度。從長遠來看,醫(yī)保支付制度可以推行在緊密型“醫(yī)聯(lián)體”架構(gòu)下按人頭付費,該制度可以從根本上解決整個醫(yī)療體系的激勵設(shè)定問題。具體來說,“醫(yī)聯(lián)體”根據(jù)參保人員特征獲得定額(更精細的支付方式是根據(jù)參保人的個人特征和醫(yī)療花費風(fēng)險進行調(diào)整)的醫(yī)保人頭費,并負責(zé)該人員的所有治療成本。當(dāng)前的醫(yī)保支付方式是后付制,患者生病以后去醫(yī)院治療,醫(yī)保部門根據(jù)疾病和治療方式?jīng)Q定支付水平。一般來說,患者花費越多,醫(yī)保支付越多。而人頭費是一種預(yù)付制,在患病之前支付已經(jīng)完成,患者花費越多,醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的成本越高。因此,該制度將徹底改變醫(yī)療機構(gòu)的盈利模式,也將對患者提供的服務(wù)從疾病治療為主轉(zhuǎn)為健康管理為主。通過健康教育和慢病管理減少參保人發(fā)病率,進而減少社會醫(yī)療資源消耗,這也正是當(dāng)前醫(yī)療改革的目標(biāo)。該模式可以與家庭醫(yī)生制度相結(jié)合,推行家庭醫(yī)生基層首診制度,由家庭醫(yī)生把關(guān)上級轉(zhuǎn)診??偟膩碚f,該模式既可以落實家庭醫(yī)生制度、促進慢病管理,又可以實現(xiàn)分級診療、減少資源浪費,是未來應(yīng)該大規(guī)模推行的醫(yī)療制度。