劉 騰

(山東省泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

0 引言

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要是通過(guò)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算，整合各種經(jīng)濟(jì)信息，為財(cái)務(wù)報(bào)表使用者提供決策信息和建議。現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與成本核算高度結(jié)合，是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的重要手段。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)為財(cái)務(wù)管理發(fā)揮其效果起著重要作用。內(nèi)部控制建設(shè)讓財(cái)務(wù)信息更加真實(shí)完整，分析結(jié)果更加準(zhǔn)確。因此，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，提高財(cái)務(wù)管理水平，才能更好地為醫(yī)院發(fā)展提供保障。

1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制中存在的難點(diǎn)

從2016年起，財(cái)政部要求行政事業(yè)單位要做好內(nèi)部控制工作；2017年開始督導(dǎo)評(píng)價(jià)行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制工作；從2018年起，要求公立醫(yī)院根據(jù)文件要求，編報(bào)內(nèi)部控制報(bào)告，并按時(shí)呈報(bào)。經(jīng)過(guò)幾年的探索，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作已經(jīng)得到全面開展。目前，公立醫(yī)院每年都要出具內(nèi)部控制報(bào)告。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)部控制建設(shè)，有利于提高財(cái)務(wù)管理分析水平，為醫(yī)院決策層提供更加真實(shí)、全面、有效的參考，但是，從現(xiàn)實(shí)層面來(lái)看，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制仍存在許多問(wèn)題。

通過(guò)調(diào)查山東省多家公立醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)其在財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)上仍存在許多不足。一方面，受傳統(tǒng)發(fā)展模式的影響，公立醫(yī)院為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求，在財(cái)政差額補(bǔ)助下，努力提高經(jīng)濟(jì)效益，獲得生存優(yōu)勢(shì)，將醫(yī)院工作的重心放到醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展上，從而忽視管理方面的完善和提高，尤其是在內(nèi)部控制的建設(shè)上；另一方面，內(nèi)部控制建設(shè)需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，要達(dá)到內(nèi)部控制的目標(biāo)，更是需要醫(yī)院長(zhǎng)期不斷地投入，需要將內(nèi)部控制建設(shè)作為一項(xiàng)日常工作來(lái)開展。有些醫(yī)院在投入上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，造成了內(nèi)部控制建設(shè)問(wèn)題突出，效果不明顯。

1.1 崗位輪崗落實(shí)不到位

很多規(guī)模較小的醫(yī)院，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均具備財(cái)務(wù)知識(shí)的人員只有1～2名，無(wú)法做到定期輪崗。部分大醫(yī)院也存在財(cái)務(wù)輪崗落實(shí)不到位的情況，根據(jù)2019年山東省衛(wèi)生健康委直屬24家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)控報(bào)告來(lái)看，有10%的醫(yī)院未能完全落實(shí)輪崗制度。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理上人員配備不足，是造成崗位輪換長(zhǎng)期未落實(shí)的重要原因。

1.2 內(nèi)控建設(shè)主要依靠財(cái)務(wù)部門推進(jìn)

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)一般采取由財(cái)務(wù)部門牽頭，全院參與的模式。但在實(shí)踐過(guò)程中，內(nèi)控建設(shè)往往會(huì)全部落到財(cái)務(wù)部門上。財(cái)務(wù)管理工作僅僅依靠財(cái)務(wù)部門難以實(shí)現(xiàn)，一方面對(duì)臨床醫(yī)療具體業(yè)務(wù)的管理，財(cái)務(wù)人員無(wú)法全面掌握；另一方面是審計(jì)配合的重要性，內(nèi)部控制主要通過(guò)確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后，對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行控制。

1.3 財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制與業(yè)務(wù)融合度不高

2021年實(shí)施的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》將原來(lái)六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的控制，擴(kuò)大到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)范圍。整體上，要求醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)要覆蓋全部的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，同時(shí)注重“業(yè)財(cái)融合”。

傳統(tǒng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要重視醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的收集，并根據(jù)上級(jí)財(cái)政部門的要求編制報(bào)表。對(duì)業(yè)務(wù)的管理和監(jiān)督，目前尚未有具體的案例和方法值得全面推廣，這造成了財(cái)務(wù)在“業(yè)財(cái)融合”方面缺乏經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)，使其難以達(dá)到內(nèi)部控制的目標(biāo)。

1.4 財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)與醫(yī)院管理體系的沖突

醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)主要目標(biāo)是各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都在制度約束下進(jìn)行，各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上能夠相互制約。目前，公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，大額資金支出都需要院長(zhǎng)簽字通過(guò)。因此，院長(zhǎng)個(gè)人意志與內(nèi)部控制程序的有效結(jié)合成為難點(diǎn)。

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在內(nèi)部控制設(shè)計(jì)上，基本上都按照規(guī)定編制內(nèi)部控制手冊(cè)，形成書面的內(nèi)部控制制度，但在實(shí)踐上，內(nèi)部控制的具體操作仍停留在書面上，不斷地用文件來(lái)執(zhí)行文件，距離真正的落實(shí)仍有一段距離。

1.5 財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制信息化建設(shè)滯后

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目前的財(cái)務(wù)軟件主要用于會(huì)計(jì)記賬、核算以及報(bào)表編報(bào)，在流程管理上并不理想。要推動(dòng)信息化建設(shè)，必須要有信息化支撐。在實(shí)際操作中，大多數(shù)醫(yī)院并沒(méi)有專門的內(nèi)部控制信息化軟件，流程管控上主要依賴人工實(shí)現(xiàn)，這就容易造成錯(cuò)誤百出，控制不力。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)策略

醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理的規(guī)范上，內(nèi)部控制建設(shè)尤為重要。尤其是根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的要求，醫(yī)院必須在財(cái)務(wù)管理上建立和完善內(nèi)部控制流程和相關(guān)制度。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，可以提高財(cái)務(wù)管理水平，保障財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范財(cái)務(wù)領(lǐng)域的舞弊和造假行為。

2.1 財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)要從制度上著手

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，應(yīng)主要從制度方面著手。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度眾多，單就預(yù)算和支出方面就已經(jīng)十分繁雜，資產(chǎn)與政府采購(gòu)方面往往也有涉及。制度多，勢(shì)必要求有一個(gè)統(tǒng)一的文件進(jìn)行規(guī)范，財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)就需要在所有業(yè)務(wù)的頂層進(jìn)行制度設(shè)計(jì)。

財(cái)政部在2015年12月21日發(fā)布《關(guān)于全部推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求在2016年底完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作，必須制定規(guī)范制度和內(nèi)控手冊(cè)。大部分醫(yī)院都已制定和編制了內(nèi)部控制手冊(cè)，但是在工作實(shí)踐中，需要不斷根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和上級(jí)要求進(jìn)行更新和修訂，確保業(yè)務(wù)流程和制度要求符合實(shí)際；財(cái)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)不斷提高內(nèi)控意識(shí)。

2.2 利用新技術(shù)落實(shí)財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制要求

醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)在落實(shí)內(nèi)控制度要求、提高工作效率、防范舞弊和差錯(cuò)上起著重要作用。推動(dòng)信息化建設(shè)，重點(diǎn)要打破“信息孤島”。目前，醫(yī)院業(yè)務(wù)眾多，醫(yī)院管理系統(tǒng)HIS、辦公系統(tǒng)OA、財(cái)務(wù)系統(tǒng)HRP等軟件被廣泛應(yīng)用，但是眾多軟件也有各自的技術(shù)壁壘，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不能互通，導(dǎo)致工作效率不高。

實(shí)施內(nèi)部控制信息化建設(shè)，需要一套完整獨(dú)立的系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)督各流程執(zhí)行情況，同時(shí)也可以統(tǒng)計(jì)內(nèi)部控制相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，需要內(nèi)控系統(tǒng)能連接各個(gè)在用系統(tǒng)，同時(shí)具備管控流程的作用。目前，這種系統(tǒng)已經(jīng)開發(fā)成功，市場(chǎng)上有多個(gè)版本可供選擇，但是醫(yī)院出于成本和本院內(nèi)控意愿的考量，在信息化上仍進(jìn)展緩慢。

通過(guò)調(diào)查山東省各省級(jí)公立醫(yī)院，目前擁有相對(duì)完善的內(nèi)部控制軟件系統(tǒng)的醫(yī)院寥寥無(wú)幾，而且都集中在規(guī)模較大、資金雄厚的醫(yī)院，而絕大多數(shù)一般規(guī)模醫(yī)院無(wú)法獨(dú)立承擔(dān)內(nèi)部控制軟件的購(gòu)置。因此，醫(yī)院需要提高認(rèn)識(shí)，舍得在信息化建設(shè)上投入資金和人力，從而達(dá)到事半功倍的效果。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)察

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作，組織開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制建設(shè)評(píng)價(jià)工作。內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)負(fù)有監(jiān)督和指導(dǎo)作用，所以加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作，對(duì)于財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)起著巨大的作用。內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院作用應(yīng)該加強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估每年至少進(jìn)行一次，崗位設(shè)置以及職責(zé)的制定都應(yīng)成為明文制度；財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，崗位輪換制度落實(shí)要到位。有些醫(yī)院因?yàn)橐?guī)模較小，財(cái)務(wù)人員配備數(shù)量少，尤其財(cái)務(wù)部分負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期由一人擔(dān)任，無(wú)法落實(shí)輪崗制度，可以通過(guò)開展定期專項(xiàng)審計(jì)工作，確保權(quán)力運(yùn)行合法合規(guī)。

紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作，在開展內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的內(nèi)部控制要求，落實(shí)相關(guān)制度要求，做好廉政風(fēng)險(xiǎn)方面的評(píng)估。

2.4 提高財(cái)務(wù)人員的內(nèi)控意識(shí)和專業(yè)技能

財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，離不開財(cái)務(wù)人員良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)。財(cái)務(wù)人員的配備要科學(xué)合理，不能因?yàn)閴嚎s成本，就不顧及內(nèi)部控制要求。一人兼職多個(gè)不相融崗位，會(huì)加大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在人員充足的情況下，更應(yīng)科學(xué)搭配，做好人才梯隊(duì)建設(shè)，保障職工合法權(quán)利，同時(shí)將內(nèi)部控制的實(shí)施落實(shí)到人，避免人浮于事。崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)不合理，不但會(huì)影響內(nèi)部控制的實(shí)施，也會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提高，影響員工的工作積極性。

另外，需要通過(guò)建立獎(jiǎng)懲制度，確保財(cái)務(wù)人員能夠切實(shí)落實(shí)內(nèi)部控制制度要求，同時(shí)提高他們的工作和學(xué)習(xí)積極性。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理十分重要，尤其是在新時(shí)期，醫(yī)院面臨眾多改革，國(guó)家和社會(huì)對(duì)于醫(yī)院的要求不斷增加，因此提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平至關(guān)重要。財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，一是能夠幫助醫(yī)院提高財(cái)務(wù)管理水平；二是可以確保在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，讓財(cái)務(wù)管理更好地促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展。所以，必須做好醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制建設(shè)，才能全面推動(dòng)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。