詹添 王新慧 王殿文 李藝含 余仁歡

失眠在慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)早期患病率為50%[1],晚期可達80%[2]。 長期失眠嚴重影響患者生活質(zhì)量,導致患者機體功能紊亂,加速CKD 的進展[3]。 現(xiàn)代醫(yī)學常使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠,雖有一定生物效果,但存在不良反應多、藥物依賴或失效等問題[4]。 解決好患者睡眠的辨治問題,是CKD 治療的基礎,也是提高臨床療效的關(guān)鍵。 然CKD 伴失眠病機復雜,影響因素較多,臨床表現(xiàn)差異較大,精準辨治不易。 筆者從“入睡狀態(tài)”“夢境狀態(tài)”“晨起狀態(tài)”及“腎功能狀態(tài)”分析入手,探索疾病狀態(tài)與病因病理之間的內(nèi)在聯(lián)系,提高CKD 患者失眠辨證治療的準確性。 現(xiàn)將臨床使用“四態(tài)辨治法”治療CKD 伴失眠的辨治要點總結(jié)如下。

1 “虛、郁、濕、痰、火”是導致 CKD 患者失眠的主要病理因素

陽陰不交為不寐關(guān)鍵病機,《靈樞·大惑論篇》云:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。 留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑?！逼潢栮幨Ы坏脑虺０柼摬荒芙魂?、陰虛不能潛陽、火旺不能入陰、有形之邪阻滯陰陽交匯通路[5]。 《素問·逆調(diào)論篇》則提出“胃不和則臥不安”及“腎者水臟主臥與喘”。 明·張景岳認為 “心藏神,為陽氣之宅也……陽有所歸,神安而寐”,強調(diào)不寐從心論治。 元·朱丹溪從“郁痰火”入手討論不寐的辨治。 概括來說,CKD 伴失眠的病位在心,但常累及肝脾腎。 其病因病機雖紛繁復雜,然不外“虛、濕、痰、郁、火”五因。 “虛”為脾腎虧虛,氣血不足,神失所養(yǎng);“濕、痰”為痰濕內(nèi)阻,陽不入陰;“郁”為肝氣郁滯,肝不藏魂;“火”為火擾心神。 CKD伴失眠之“火”有四:脾氣虧虛之陰火;君相離位之心火;水液停聚之痰火;肝氣郁滯之肝火。

1.1 脾氣虧虛,陰火擾心

CKD 發(fā)病常與脾氣虧虛相關(guān)[6]。 脾氣健運,以后天滋養(yǎng)先天,灌溉腎精,正如《景岳全書·脾胃》中記載“胃司受納,脾主運化,一運一納,化生精氣?！钡羝馓撊?氣血乏源,則腎精虧虛,腎病易生。 脾胃虧虛恰是CKD 患者不寐的重要原因[7]。 脾氣虛衰,無以化生氣血,血不養(yǎng)心,則夜寐難安,正如《類證治裁》所述:“脾血虧虛,經(jīng)年不寐?！崩顤|垣還認為脾胃虧虛可化生陰火,擾動心神,《脾胃論》云:“脾胃氣衰,元氣不足,而心火獨盛,心火者,陰火也?！标幓鹂上滦袚p傷腎絡,導致精微外泄,出現(xiàn)蛋白尿和血尿[8],上行擾動心神,導致失眠[9]。

1.2 腎精虧虛,心火獨亢

CKD 患者先天稟賦不足或久患及腎,腎精虧虛,蒸騰氣化失用,精微藏泄失序,引發(fā)水腫、蛋白尿、血尿等癥,加重腎精虧損[10]。 心腎功能失調(diào)是CKD 患者多夢不寐發(fā)生的重要因素[11]。 腎主水,心主火,腎陰虧虛,腎水不充,無力上濟于心,君相離位,水火不濟,則難以安寐。 CKD 元陽虧虛亦可影響君相安位。 《溪醫(yī)論選》述:“心腎不交,畢竟是腎水下涸,心火上炎,由于陰虛者多,但亦偶有陽虛證……不獨陰虛之證也?！蹦I陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,不能潛陽而隔拒于外,虛陽攜水氣浮越于上,可誘發(fā)不寐[12]。

1.3 痰濕內(nèi)阻,痰火擾神

痰濕為 CKD 常見病理產(chǎn)物[13]。 《景岳全書》曾述:“蓋脾主濕,濕動則為痰;腎主水,水泛則亦為痰?！盋KD 患者脾失健運,腎失氣化,使得三焦升降失司,早期多見水飲內(nèi)停,日久則化生痰濕。 痰濕亦可作為致病因素,導致CKD 患者夜寐難安[14-15]。 黃春林等[15]認為痰濕蘊結(jié)脾胃,阻隔中焦陰陽交匯之氣機,導致清陽不升,濁陰不降,出現(xiàn)“胃不和則臥不安”。 如若痰濕停聚日久化熱,可成痰火互結(jié)之勢,游溢周身,擾動心神,故“火熾痰郁而致不眠者多矣”。

1.4 肝氣郁滯,肝火亢盛

肝主疏泄、調(diào)暢情志在維持睡眠中起著重要的作用[16]。CKD 遷延難愈、易給患者帶來巨大的心理負擔,滋生焦慮悲傷恐懼等負面情緒。 CKD 患者情志過極,多以肝氣郁滯為變,肝失條達、損傷肝血,肝魂不寧擾動心神,則失眠多夢[17]。 此外,患者肝氣郁滯日久化火,火熱陽亢,亦可導致陽氣不能夜入于陰而發(fā)失眠,正如《癥因脈治》云:“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣郁拂……則夜臥不安矣。”

2 入睡狀態(tài)辨治,通過分析睡意及證候特點,可在辨別陰陽變化及病理因素差異的基礎上精準辨證

睡意即困意,是人體對睡眠的欲動需求[18],中醫(yī)學認為“陰靜陽動”,陰氣盛則睡意出現(xiàn),靜而臥,陽氣亢則睡意淺薄,動而起。 在分析睡意的基礎上,再對證候特點展開辨析,有助于明確機體陰陽變化以及“虛、濕、痰、郁、火”病理因素差異。 若困倦乏力、睡意強烈、卻難以入眠,考慮屬靜態(tài)陰邪—脾氣虧虛或痰濕內(nèi)阻。 辨治時應注意脾虛,但不應拘泥于脾,久病者重視痰濕。 脾氣虧虛、心血不足者,臨床以身倦乏力、舌質(zhì)淡為特點,治療可用四君子湯合酸棗仁湯,重用黃芪、人參、遠志健脾益氣、養(yǎng)血安神;痰濕內(nèi)阻者臨床以身困重、頭昏沉、舌苔厚膩為特點,治療可用六君子湯合溫膽湯健脾祛濕,化痰安意。 若精神亢奮、睡意淺薄,考慮屬動態(tài)陽邪—火熱擾神。 因火來源不同,其辨治要點亦有差異:陰火上擾者,以乏力、腹瀉、口舌生瘡為特點[8],治療可用補中益氣湯合升麻、蘇葉、薏苡仁健脾祛濕、散火安神,并少佐黃連瀉火;心火獨亢者,以盜汗、口渴、舌尖紅為特點,治療可用參芪地黃湯配蓮子心、黃連滋腎養(yǎng)陰,清心瀉火;濕熱痰火擾心者,以口苦口黏、舌紅苔黃膩為特點,治療可用六君子湯合黃連溫膽湯健脾和胃、清心安神,配郁金、梔子化痰清心;肝火熾盛者,以煩躁易怒、頭暈頭脹、兩脅脹滿為特點,治療可用龍膽、黃芩瀉肝火,酸棗仁、五味子、生地、白芍柔肝體,天麻平肝陽。 若患者睡意時強時弱,陰陽變幻難分,可用桂枝加龍骨牡蠣湯平調(diào)陰陽、重鎮(zhèn)安神。

3 夢境狀態(tài)辨治,通過分析夢境內(nèi)容,推導失眠病機病位

夢的產(chǎn)生以心不藏神為前提,肝魂不安是關(guān)鍵[19],亦與腎精舍志,收攝神魂相關(guān)[20]。 CKD 患者心血虧虛、腎精虧虛、肝氣郁滯可致心神失斂、魂無安舍、神魂飛揚而多夢。 因病機病位不同,夢境內(nèi)容亦有所差異。 通過夢境內(nèi)容分析可推導失眠患者病因病機及病位差異[21]。 心血虧虛者,多夜夢驚惕恐懼,正如《金匱要略方論》云:“心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行?！敝委熆捎盟釛椚省刈尤?、茯神等養(yǎng)心安神,但若恐懼內(nèi)容為怪力亂神之物,應考慮心血虧虛兼痰濁作祟,因“怪異延纏病,都是痰涎里面生”,可在補益心血基礎上加用石菖蒲、郁金,取其芳香避穢,化痰清心之功,若痰濁日久化熱,可加梔子、黃連。 情志傷肝者,夢境多見日常生活中導致情緒波動的情景,治療時以應以理氣疏肝,調(diào)暢情志為要,可用郁金、百合、合歡花疏肝安神。 若夢中暴躁易怒,應于疏肝基礎上佐以丹皮、赤芍清肝之品。 腎精虧虛,神魂失攝患者夢境特點為夢交頻頻,如《諸病源候論》所述:“婦人夢與鬼交,亦由腑臟氣虛弱,神守虛衰,故乘虛因夢與鬼交通也。”治療上可用桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎,重鎮(zhèn)潛陽;若與鬼交可加石菖蒲辟穢驅(qū)邪。

4 晨起狀態(tài)辨治,通過辨析晨起體力及晨起病理狀態(tài)與病理因素的聯(lián)系,增加辨治準確性

晨起精神狀態(tài)受夜間睡眠狀態(tài)影響,亦為夜間睡眠狀態(tài)的延續(xù)[22],可用于評價睡眠質(zhì)量,并通過辨析晨起體力,可判斷患者所述失眠是否屬病態(tài),選擇治療重點。 若晨起體力精神佳,考慮睡眠時間及深度尚可,所述夢多或眠少非病態(tài)表現(xiàn),應以“心理暗示療法”為主。 “心理暗示療法”可加強患者對自身疾病的認識,舒緩患者的焦慮抑郁情緒[23]。 若晨起體力精神不佳,考慮為病理狀態(tài),通過分析晨起病理狀態(tài)病因病機,可用于輔助入睡狀態(tài)及夢境狀態(tài)辨證。 常見病理狀態(tài)包括以下四種:晨起神疲乏力,頭暈氣短,多為氣血虧虛;晨起頭昏沉,惡心欲嘔,口苦口黏,多因痰濕內(nèi)蘊;晨起情緒抑郁,悶悶不樂,多為肝氣郁滯;晨起心煩易怒,口干口苦,多為陽亢火熱。

5 腎功能狀態(tài)辨治,通過分析并發(fā)癥,進行中西結(jié)合對癥治療,緩解并發(fā)癥癥狀,從而改善睡眠

并發(fā)癥是影響CKD 患者睡眠質(zhì)量的重要原因[24],因并發(fā)癥類型繁多,病機復雜,辨治時應針對特定并發(fā)癥制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案。 如心腎綜合征常為腎陽虧虛,水氣凌心,以致心神不安[25],治療重在溫通心陽、利水寧心,可用真武湯配合利尿消腫藥。 皮膚瘙癢,影響睡眠,治療可用紫蘇梗、地膚子、白花蛇舌草祛風除濕止癢,同時配合司維拉姆、骨化三醇等改善鈣磷代謝紊亂。 腎性貧血常因氣血虧虛,影響睡眠,治療重點在用促紅細胞生成素等糾正貧血。 并可用人參、黃芪、當歸、熟地黃益氣補血。 不寧腿綜合征多出現(xiàn)于尿毒癥階段,常因氣血虧虛、經(jīng)脈四肢失養(yǎng)或濕濁瘀血阻滯筋肉脈絡,導致肢體顫動,坐臥不安,夜不安寐,治療重在健脾祛濕、活血通絡。 若配合針灸治療?？色@效,常用穴位為足三里、豐隆、血海、陰陵泉等[26]。

6 驗案舉隅

患者,女,50 歲,2018 年 1 月 4 日初診。 2017 年 12 月 20日體檢:尿紅細胞10.3/HPF;24 小時尿蛋白1.88 g/天;腎功能:血肌酐 130 μmol/L、尿酸 375 μmol/L、估算腎小球濾過率41.18 mL/(分鐘·1.73 m2)。 既往高血壓病史。 癥見:神疲乏力,畏寒,噯氣,納食不馨,眠差,精神亢奮,入睡困難,夜夢鬼神,多夢易醒,晨起困倦,二便可,舌淡紅,苔黃膩,脈弦細。 中醫(yī)辨證:脾氣虧虛,痰火擾心。 方選六君子湯合黃連溫膽湯加減。 處方:黃連6 g、黃芩6 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、竹茹 10 g、干姜10 g、黨參15 g、炙甘草10 g、柴胡 10 g、酸棗仁20 g、石菖蒲10 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、焦三仙各10 g,水煎服,日 1 劑,共 14 劑。 二診:2018 年 1 月 18 日,復查尿紅細胞5.3/HPF;24 小時尿蛋白0.58 g/天;血肌酐102 μmol/L。 述服藥后睡眠好轉(zhuǎn),頭昏沉,腰酸,納食可,二便調(diào),舌淡,苔薄白膩,脈弦。 予前方去黃芩,加膽南星6 g。

按 遵循“四態(tài)辨治法”,首先對患者入睡狀態(tài)分析發(fā)現(xiàn),患者精神亢奮、入睡困難,結(jié)合舌淡紅,苔黃膩的辨證要點,辨證屬痰火擾心、濕熱中阻,治療重點清熱化痰;其次患者多夢易醒,夢中鬼神相伴,亦考慮與痰濁相關(guān),需要化濁辟穢;對患者晨起狀態(tài)進行分析,患者晨起困倦,說明患者睡眠質(zhì)量差,對CKD 治療會有不良影響,須進行積極治療。 患者目前屬CKD3 期,尚未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。 綜合考慮病性屬虛實夾雜,正虛為脾氣虧虛,邪實為濕熱中阻,痰火擾心,蒙蔽清竅。 治療宜健脾益氣,清熱化痰。 方選六君子湯合黃連溫膽湯加減。 六君子湯益氣健脾化痰,以絕生痰生濕之源;黃連溫膽湯出自《六因條辨》,以溫膽湯為基礎,去大棗加黃連,清熱燥濕化痰,本方寒性不強,可兼治濕邪與熱邪。 輔以石菖蒲芳香辟穢、化痰清心,酸棗仁滋養(yǎng)心陰、寧心安神,黃芩清心瀉火,焦三仙健脾開胃,柴胡調(diào)暢氣機,配以干姜溫化痰飲,兼防苦寒傷胃。 全方以清熱利濕化痰為主,兼補益脾氣、調(diào)暢氣血,標本兼顧。 二診時,患者失眠明顯改善,血尿、蛋白尿、血肌酐等指標亦有所改善。