膀胱腫瘤剜除術(shù)中誤傷黏膜致種植復(fù)發(fā)1例報告

羅 創(chuàng) 尚攀峰 羅 瑤

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

膀胱腫瘤是泌尿系腫瘤常見類型，約75%初診為非肌層浸潤性膀胱癌(no-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。高復(fù)發(fā)率是NMIBC最大特點，歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)指南[1]推薦NMIBC標(biāo)準(zhǔn)治療方案為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注。電切術(shù)后膀胱腔內(nèi)種植是引起復(fù)發(fā)的一大因素。我院2018年收治一例膀胱腫瘤，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，組織粉碎器粉碎腫瘤時誤吸膀胱黏膜，損傷部位種植復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“間歇性無痛性肉眼全程血尿10個月，加重3天”于2018年3月12日入院。B超：膀胱右前壁2.4 cm×1.9 cm高回聲，右側(cè)壁1.5 cm×0.8 cm高回聲，考慮膀胱癌。膀胱鏡：膀胱右側(cè)壁及右頂壁各見直徑約2.5 cm菜花樣腫物，有蒂，活檢病理為低級別乳頭狀尿路上皮癌。CT(圖1)：膀胱右側(cè)壁可見2個結(jié)節(jié)，最大者直徑約2.2 cm，膀胱惡性腫瘤多考慮。術(shù)前診斷為膀胱癌，分期T1N0M0。排除禁忌證，于3月19日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)，膀胱鏡檢查見膀胱右側(cè)壁2.5 cm左右菜花樣腫物，少量鈣化(圖2A)，用針狀電極完整剜除2塊腫瘤組織，深至肌層。腫瘤組織較大，難以沖出，用大白鯊組織刨削系統(tǒng)(YSB-Ⅲ型，杭州好克光電儀器有限公司)粉碎后吸出。粉碎過程中不慎誤吸三角區(qū)膀胱壁，致右側(cè)輸尿管口內(nèi)下方黏膜損傷，直徑10 mm，黏膜少量滲血(圖2B)。術(shù)后8 h行吉西他濱1 g膀胱灌注，膀胱沖洗2 d。術(shù)后5 d拔除尿管出院。術(shù)后病理：低級別尿路上皮癌，免疫組化，癌細胞示：細胞角蛋白20(CK20)(-)，p63(+)，細胞角蛋白7(CK7)(+)，尿路上皮分化特異糖蛋白2(Uroplakin Ⅱ)(+)，p53(+)，前列腺特異性抗原(PSA)(-)，雄激素受體(AR)(-)，GATA3(+)，Ki67陽性細胞數(shù)40%。出院后吉西他濱1 g膀胱灌注，每周一次，持續(xù)4周。術(shù)后5周(4月27日)按預(yù)定方案行二次電切，原發(fā)部位未見復(fù)發(fā)(圖3A)，膀胱三角區(qū)右側(cè)輸尿管口內(nèi)下方首次手術(shù)組織粉碎器誤吸部位直徑約1.5 cm菜花樣腫瘤(圖3B)，沿其周圍1 cm處電切腫瘤組織達肌層，電凝止血，沖出組織。對首次兩處電切瘢痕處再次電切達肌層，電凝止血，沖出組織。術(shù)后10 h灌注吉西他濱1 g，膀胱沖洗2 d，術(shù)后4 d拔除尿管出院。術(shù)后病理及免疫組化與首次完全一致(圖4)。出院后完成卡介苗(120 mg+生理鹽水50 ml)膀胱灌注每周一次，共6次，2周一次，共3次，每月一次，共10次。術(shù)后2年每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，均未見復(fù)發(fā)，以后改為每6個月一次。末次復(fù)查時間為2021年9月(術(shù)后3年半)，膀胱鏡檢查未見明顯異常。

圖1 術(shù)前CT提示膀胱右側(cè)壁可見2.5 cm結(jié)節(jié)，平掃CT值24 HU 圖2 首次膀胱鏡：A.膀胱右側(cè)壁2.5 cm左右菜花樣腫物，見少量鈣化；B.右側(cè)輸尿管口內(nèi)下方可見直徑10 mm損傷，黏膜少量滲血 圖3 術(shù)后5周二次電切術(shù)：A.首次剜除手術(shù)瘢痕，原發(fā)部位未見復(fù)發(fā)；B.首次手術(shù)誤傷部位腫瘤種植復(fù)發(fā) 圖4 復(fù)發(fā)腫瘤二次電切術(shù)后病理顯示低級別乳頭狀尿路上皮癌結(jié)構(gòu)(HE染色 ×200)

2 討論

NMIBC行TURBT術(shù)后1年15%～61%復(fù)發(fā)[1]。導(dǎo)致其高復(fù)發(fā)率的原因主要是原發(fā)腫瘤切除不徹底，再發(fā)新腫瘤，微觀腫瘤生長和腔內(nèi)種植等[2]。由于傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切是將腫瘤碎片化處理，相較于其他腫瘤外科的通過解剖正常組織結(jié)構(gòu)整體切除瘤體，這樣的手術(shù)方式違背了腫瘤外科治療的無瘤原則[3]，腫瘤細胞種植被認為是NMIBC早期復(fù)發(fā)的主要原因[4]。

膀胱黏膜損傷和炎癥反應(yīng)，是造成腔內(nèi)腫瘤種植的兩大因素[5]。TURBT切除腫瘤組織深至肌層，創(chuàng)面失去黏膜的正常防御功能，細胞基質(zhì)外露，使腫瘤細胞更容易黏附，且術(shù)后炎癥反應(yīng)及損傷修復(fù)反應(yīng)改變了腫瘤生長微環(huán)境，能夠促進腫瘤細胞的植入及生長。在TURBT過程中，碎片化的處理方式，使得沖洗液中游離腫瘤細胞增加6.2倍，顯著提高腔內(nèi)游離腫瘤數(shù)量，且使外周循環(huán)血液中腫瘤細胞的數(shù)量增加10倍以上[6,7]，而術(shù)后切口部位腫瘤種植，相對于完整組織腫瘤種植，需要的腫瘤數(shù)量更少[8]，這更加提高了腫瘤腔內(nèi)種植的幾率。

本例因為腫瘤較大，難以整塊取出，故粉碎后取出，但不慎誤傷膀胱三角區(qū)黏膜，致腫瘤種植復(fù)發(fā)。此例復(fù)發(fā)一方面與膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率高的生物學(xué)特性有關(guān)，另一方面則來源于治療過程中的失誤：首先，人為因素導(dǎo)致膀胱黏膜損傷，給游離腫瘤細胞種植創(chuàng)造了條件；其次，術(shù)后即刻(6 h內(nèi))吉西他濱膀胱灌注能有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]，而本例2次術(shù)后膀胱灌注均未嚴(yán)格遵守這一時間限制，錯失化療藥物對于腔內(nèi)游離腫瘤細胞發(fā)揮殺傷作用的最佳時機。對于降低種植復(fù)發(fā)，我們認為應(yīng)該從圍手術(shù)期的三個階段入手：①除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前可經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)灌注溫蒸餾水，使腫瘤細胞腫脹后降低活力，且能夠松弛平滑肌，降低術(shù)中膀胱內(nèi)壓，減少腫瘤細胞入血。②在腫瘤切除時，應(yīng)沿腫瘤邊緣至少5 mm以外的組織將腫瘤整體環(huán)形剜除，深至肌層，確保切口邊緣為健康組織[10]；在標(biāo)本取出時，盡量減少對于腫瘤組織的牽扯擠壓，對于3 cm以下的腫瘤[11]，避免將組織分割或碎片化處理，可采用網(wǎng)袋套出，盡可能減少腫瘤細胞溢出。③除術(shù)中膀胱擴大切除、懷疑存在膀胱穿孔以及發(fā)熱等情況外，應(yīng)在術(shù)后6 h內(nèi)行化療藥物膀胱灌注，懷疑存在黏膜損傷時，可在損傷處及切口部位行化療藥物黏膜下注射，從而減少游離癌細胞種植，破壞殘存病灶及微觀腫瘤以減少復(fù)發(fā)[12]。

2021版EAU指南[1]指出：不完全切除、T1期病變、除外原發(fā)原位癌的所有高級別病變患者，都應(yīng)推薦在初次術(shù)后2～6周入院行二次電切。本例初次治療時，考慮到腫瘤為T1期、多發(fā)且體積較大，告知患者進行二次電切的必要性，患者良好配合，二次電切順利開展，并在術(shù)中明確腫瘤復(fù)發(fā)后妥善處理。

目前膀胱腫瘤術(shù)后種植的報道主要是開放手術(shù)腹部切口種植，以及電切致膀胱穿孔后盆腔臟器種植，腔內(nèi)種植報道較少，大多為動物模型研究。本例報道較為直觀地展示了膀胱腫瘤的腔內(nèi)種植，再次電切聯(lián)合膀胱藥物灌注得到了良好的治療效果。目前對此類種植轉(zhuǎn)移患者的治療無明確標(biāo)準(zhǔn)，仍需大樣本量研究來明確。對于TURBT術(shù)后膀胱腫瘤高復(fù)發(fā)率，我們認為，手術(shù)方式的改進(如<3 cm的腫瘤整塊剜除后整塊取出)，術(shù)中精細操作減少誤傷(如減少進鏡次數(shù))，術(shù)前術(shù)后膀胱灌注，術(shù)后蒸餾水沖洗，必要的二次電切以及長時期定期隨訪，對于減少腔內(nèi)種植、降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。