張雅寧， 袁展望， 郭亞鵬

(西北婦女兒童醫(yī)院心臟中心， 陜西 西安 710061)

病毒性心肌炎是感染性心肌疾病。發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹瀉等為其主要癥狀，若未及時進行有效治療，可伴心力衰竭、心源性休克等，嚴重威脅患兒的生命健康。資料顯示，病毒性心肌炎無特異性治療，抗病毒、營養(yǎng)心肌及免疫抑制反應為其主要治療方式[1]。輔酶Q10、果糖二磷酸鈉為常見營養(yǎng)心肌治療藥物，二者對病毒性心肌炎病情的穩(wěn)定已得到臨床證實；而磷酸肌酸鈉為新型心肌細胞保護劑，其對心肌酶譜及心肌營養(yǎng)的改善作用明顯[2,3]。雖有報道認為輔酶Q10聯(lián)合果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性心肌炎的效果相當，但部分研究者認為二者對心電圖、心肌酶譜的改善仍存有差異[4]?；诖?，本研究探討輔酶Q10聯(lián)合果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性心肌炎對心肌酶譜及免疫功能的影響，旨在為病毒性心肌炎治療效果的提高提供參考，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年11月至2020年11月收治的小兒病毒性心肌炎患兒270例為研究對象，基于簡單隨機分組法分為對照組(142例，輔酶Q10+果糖二磷酸鈉治療)、研究組(128例，輔酶Q10+磷酸肌酸鈉治療)。研究組中，男、女各為69、59例，年齡3～12歲，平均(7.2±1.5)歲；發(fā)病前2～4周存在腸道感染史、呼吸道感染史、其他各32、79、17例。對照組中，男、女各為76、66例，年齡3～11歲，平均(6.9±1.6)歲；發(fā)病前2～4周存在腸道感染史、呼吸道感染史、其他各35、86、21例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究征得院醫(yī)學倫理委員會批準，研究患兒及家屬均知情同意。納入標準：①符合病毒性心肌炎診斷標準[5]；②患兒治療依從性較好；③患兒家屬均知情同意。排除標準：①嚴重心、肝、腎等重要臟器疾??；②甲狀腺功能異常、免疫系統(tǒng)疾?。虎垩芯克幬镞^敏患者；④近期使用糖皮質(zhì)激素、心肌營養(yǎng)劑及免疫抑制劑等治療者；⑤有智力或精神障礙不能配合治療者。

1.2心肌炎臨床診斷標準：①患兒存在面色蒼白、發(fā)力、胸悶、心律不齊等癥狀者；②超聲心電圖顯示心臟擴大；③存在心源性休克、心功能不全等；④心肌酶譜(CK、CK-MB、CTnI)出現(xiàn)顯著升高；⑤心電圖ST-T發(fā)生改變，且持續(xù)時間>4d。

1.3治療方法:兩組患兒均進行抗病毒、改善心肌代謝、營養(yǎng)支持等對癥治療。對照組患兒加用輔酶Q10(規(guī)格：10mg，國藥準字H19994099，浙江萬晟藥業(yè)有限公司)，0.4g/次，2次/d，口服使用；果糖二磷酸鈉(國藥準字H10950233，廣東宏遠集團藥業(yè)有限公司)100～250mg·kg-1·d-1，靜脈滴注。研究組患兒加用輔酶Q10，0.4g/次，2次/d，口服使用；磷酸肌酸鈉(國藥準字H20050193，?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?50mg·kg-1·d-1，靜脈滴注。兩組患兒均連續(xù)治療3周。

1.4觀察指標:①臨床療效：顯效：臨床癥狀消失，心電圖顯示ST-T改變較治療前減少>90%，心肌酶譜正常，體內(nèi)免疫細胞水平正常；有效：臨床癥狀得到好轉(zhuǎn)，心電圖顯示ST-T改變較治療前減少≥50%，心肌酶譜改善，體內(nèi)免疫細胞水平逐漸恢復；無效：臨床癥狀未改善，心電圖顯示ST-T改變較治療前減少<50%，心肌酶譜異常，免疫細胞水平異常。總有效率=(顯效+有效)/n×100%；②心肌酶譜：抽取患兒肘靜脈血3mL進行離心，速度3000r/min，10min，完成后取上層血清-80℃保存?zhèn)錅y。肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase， CPK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、羥丁酸脫氫酶( hydroxybutyric dehydrogenase，HBDH)、肌鈣蛋白I(Troponin I，cTnI)、均采用免疫層析法測定；③心功能指標：左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、心室短軸縮短率(Fraction Shortening，F(xiàn)S)及心臟指數(shù)( cardiac index ，CI)均采用超聲心動圖檢測；④免疫功能：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均采用流式細胞儀測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療總有效率比較:廣義估計方程分析顯示：研究組治療1、2、3周的總有效率均高于對照組(Waldχ2=7.412，P=0.006)；時點方面，Waldχ2=290.769，P<0.001，提示不同時間患兒治療總有效率差異顯著，且隨治療時間呈升高趨勢。見表1、2。

表1 兩組患兒治療總有效率比較n(%)

表2 兩組患兒治療總有效率參數(shù)估計值

2.2兩組患兒治療前后心肌酶譜比較:組間比較，治療前兩組間患兒CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后研究組CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH水平均低于對照組，且兩組差值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，治療后兩組患兒的CK-MB、CPK、cTnI、HBDH及LDH水平均降低(<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后心肌酶譜比較

2.3兩組患兒治療前后心功能指標比較:組間比較，治療前兩組間患兒LVEF、FS、CI差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后研究組LVEF、FS、CI均高于對照組，且兩組差值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，治療后兩組患兒的LVEF、FS、CI值均升高(<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后心功能指標比較

2.4兩組患兒治療前后免疫功能比較:組間比較，治療前兩組間患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，且兩組差值差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，治療后兩組患兒的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒治療前后免疫功能比較

3 討 論

病毒性心肌炎為病毒感染引起，感染后可對心肌細胞進行直接損害，該過程表現(xiàn)為：①病毒損害。病毒感染后，可通過心肌細胞膜相應病毒受體并與之進行結(jié)合，進入細胞內(nèi)大量擴增繁殖，產(chǎn)生病毒蛋白，作用于心肌細胞，造成心肌損傷[6]。②免疫損傷作用。病毒感染后，機體自身免疫是觸發(fā)病毒性心肌炎發(fā)病機制的關鍵點，其適當免疫激活可清除病毒，但激活過度可引起慢性炎癥，加劇心肌炎癥反應，造成心肌損傷[7]。③細胞因子。心肌細胞受病毒感染影響后，可增加局部活性氧自由基，促使細胞核酸斷裂及不飽和脂肪酸過氧化等，進而造成心肌細胞線粒體氧化磷酸化，引起心肌損傷。故抗病毒感染、營養(yǎng)心肌及抑制免疫反應為其治療的關鍵點。

輔酶Q10、果糖二磷酸鈉為病毒性心肌炎的常用治療藥物，其中果糖二磷酸鈉具有膜穩(wěn)定作用，其可提高膜電位，降低心肌興奮性，改善心肌傳導，進而消除異位性心律失常。且有研究指出，果糖二磷酸鈉可促進紅細胞內(nèi)二磷酸甘油酸水平提高，進一步達到細胞抑制作用，促進自由基及組胺的釋放，保護再灌注損傷，降低心肌缺血及缺氧，減少心肌損傷[8,9]。輔酶Q10聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療病毒性心肌炎的療效雖確切，但其遠期治療效果有限，因此具有一定局限性。而磷酸肌酸鈉為新型心肌細胞保護劑，其具有穩(wěn)定細胞膜、肌纖維膜的作用，對細胞損傷的緩解作用明顯。另研究指出，磷酸肌酸鈉可有效維持細胞高磷酸水平并抑制核苷酸分解酶，進而促進細胞內(nèi)腺嘌呤核苷酸水平，降低血小板聚集，促使機體血液循環(huán)穩(wěn)定[10]。同時磷酸肌酸鈉在細胞缺血及缺氧狀態(tài)下透過細胞膜進入細胞內(nèi)，為損傷的細胞提供能量，與輔酶Q10聯(lián)合使用對小兒病毒性心肌炎臨床癥狀的緩解及心肌酶譜水平的恢復均作用明顯。本研究中，研究組治療1、2、3周的總有效率均高于對照組，且治療后，研究組患兒的LVEF、FS、CI高于對照組。提示磷酸肌酸鈉聯(lián)合輔酶Q10治療小兒病毒性心肌損傷的效果優(yōu)于輔酶Q10聯(lián)合果糖二磷酸鈉治療。分析原因在于：磷酸肌酸鈉可拮抗兒茶酚胺，在促進心肌細胞代謝的同時降低心臟負荷，并對去甲腎上腺素產(chǎn)生抑制作用，進而改善病毒性心肌炎患兒的心臟功能。

病毒性心肌炎以心肌細胞損傷為主要表現(xiàn)，且其心肌細胞的溶解及壞死可嚴重影響患兒的心臟功能。CK-MB、CPK、cTnI、HBDH、LDH為常見心肌損傷標志物，其水平可隨心肌損傷程度而變化。且據(jù)文獻報道，心肌酶對心肌細胞損傷的敏感度高，其損傷后可致使心肌酶在外循環(huán)中大量釋放，進而導致心肌酶各指標異常升高[11]。另心肌損傷對機體細胞免疫具有一定影響，其可降低患兒機體免疫調(diào)節(jié)功能，造成患兒免疫力低下，影響患兒的康復進程[12]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+為常見的細胞免疫指標，可有效反映機體免疫功能的狀態(tài)。本研究中，治療前，兩組患兒心肌酶水平均較高，治療后均呈下降趨勢，且研究組均低于對照組。提示磷酸肌酸鈉聯(lián)合輔酶Q10可對缺血、缺氧及再灌注損傷的細胞具有保護作用，進而改善心肌能量代謝，降低心肌酶水平，修復受損心肌。另本研究中，治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有提高，且研究組高于對照組。提示磷酸肌酸鈉聯(lián)合輔酶Q10可有效降低心肌受損程度，進一步改善心肌營養(yǎng)代謝，提高機體免疫力。

綜上所述，輔酶Q10聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性心肌炎的療效優(yōu)于輔酶Q10聯(lián)合果糖二磷酸鈉，其可有效改善患兒心肌酶譜指標，提高患兒免疫力。本研究不足之處為單中心研究，未對患兒用藥治療的不良反應及遠期療效進行隨訪統(tǒng)計。