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      經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效研究

      2022-02-10 12:19:00婁麗華張詩彤杜留鎖趙靚雯李智成婁興旖
      河北醫(yī)學 2022年1期
      關(guān)鍵詞:造影術(shù)膽管膽囊

      蘇 彬, 婁麗華, 張詩彤, 劉 森, 杜留鎖, 趙靚雯, 李智成, 婁興旖

      (1.河北省承德市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心, 河北 承德 0670002.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU, 河北 承德 0670003.云南省第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心, 云南 昆明 650032)

      膽囊結(jié)石且合并肝外膽管結(jié)石是普通外科常見病,主要表現(xiàn)為腹痛,且發(fā)病率隨著老齡化的加劇而逐年增加[1]。臨床治療以手術(shù)為主,對于急慢性患者依據(jù)手術(shù)指征,采取傳統(tǒng)開腹術(shù)式治療,手術(shù)效果明顯,但創(chuàng)傷大,術(shù)中易出血,術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高,因此預后效果較差[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,膽結(jié)石手術(shù)術(shù)式也有了明顯變化,其中以腹腔鏡技術(shù)應用最為廣泛,但存在一定局限性,目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)加取石術(shù)已廣泛應用于肝外膽總管的診斷和治療,對于合并膽囊結(jié)石的患者可聯(lián)合應用到腔鏡技術(shù)中[3]?,F(xiàn)選取我院非急癥膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊治療,探究其臨床療效和安全性,報道如下。

      1 資料與方法

      1.1一般資料:選取2019年1月至2020年1月云南省第一人民醫(yī)院采取傳統(tǒng)外科手術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除膽囊的患者共98例,分為兩組,其中每一種術(shù)式49例,觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,對照組為傳統(tǒng)外科手術(shù)治療。納入標準:經(jīng)B超、CT檢測和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查確證為膽囊結(jié)石合并肝外膽結(jié)石;無肝膽胃、十二指腸等腹腔器官手術(shù)者;結(jié)石數(shù)量<10個;排除標準:肝內(nèi)膽管結(jié)石;急性胰腺炎、膽管腫瘤等其它疾病者;無法耐受手術(shù)者。觀察組49例,男29例,女20例,年齡41~77歲,平均(58.76±11.24)歲,結(jié)石直徑5~19mm,平均(14.32±4.56)mm,病程1~16年,平均(6.55±2.22)年;對照組49例,男28例,女21例,年齡40~77歲,平均(58.58±10.15)歲,結(jié)石直徑5~18mm,平均(14.10±4.16mm,病程1~17年,平均(6.71±2.19)年。

      1.2方法:回顧性分析的對照組采用開腹手術(shù)治療,切除膽囊和取肝外膽管結(jié)石,手術(shù)完畢置T管引流。回顧性分析的觀察組采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除。ERCP術(shù)確定結(jié)石大小位置,將乳頭括約肌切開,結(jié)石直徑<1.0cm的通過X線觀察用網(wǎng)籃或氣囊導管去除,直徑>1.0cm的結(jié)石采取內(nèi)鏡下先機械碎石,后用網(wǎng)籃取出。3d內(nèi)行三孔發(fā)腹腔鏡膽囊切除術(shù),取仰臥位、全麻,肚臍下做切口置入10mmTrocar,探測腹腔確定位置并于右鎖骨中線、劍突下做切口,置入Trocar。腹腔鏡下行膽囊三角剝離后,可吸收夾夾閉后切斷,分離膽囊電凝止血,從Trocar孔取出膽囊未發(fā)生出血則打開氣腹、縫合切口。

      1.3療效判定標準:查看兩組患者手術(shù)記錄,操作時間、出血量、通氣時間和住院時間。采用視覺模擬評分法(Visual analog scale,VAS)記錄患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d的疼痛評分,分值0~10分,得分越高說明疼痛程度越嚴重[4]。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥出血、感染、一過性胰腺炎等發(fā)生情況。

      2 結(jié) 果

      2.1結(jié)石清除率和鎮(zhèn)痛藥使用分析:實驗組結(jié)石完全清除率顯著高于對照組(χ2=9.910,P=0.002),實驗組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(χ2=7.127,P=0.008),詳見表1。

      2.2兩組患者手術(shù)情況分析:獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示,實驗組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間均顯著小于對照組(P<0.001),詳見表2。

      表2 兩組患者手術(shù)情況比較

      2.3兩組患者術(shù)后VSA評分分析:重復測量設(shè)計資料方差分析結(jié)果顯示:兩組患者術(shù)前VAS評分無統(tǒng)計學差異(F=0.991,P=0.324),術(shù)后3d和術(shù)后7d兩組患者VAS評分均較術(shù)前明顯降低(F=6.341,P=0.000),術(shù)后3d和術(shù)后7d時,實驗組VAS評分顯著低于對照組(F=10.759,P=0.000),詳見表3。

      表3 兩組患者VAS評分比較分]

      2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生:實驗組并發(fā)癥發(fā)生2例,對照組發(fā)生10例,實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.078,P=0.014),詳見表4。

      表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

      3 討 論

      膽結(jié)石是普通外科常見病,隨著人類生活習慣改變,膽石癥的發(fā)病也率逐年升高[5]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、持續(xù)性脹痛、膽絞痛等,若治療不及時,則會發(fā)展為肝膿腫。目前,臨床治療膽結(jié)石呈多元化趨勢,并逐漸由傳統(tǒng)開放手術(shù)專項微創(chuàng)手術(shù)[6]。開腹手術(shù)中目前以T管引流術(shù)較為常用,該手術(shù)能清除結(jié)石,但手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,機體免疫力較差的患者不耐受,手術(shù)風險大,而且T管引流術(shù)后留置管可能破壞膽總管結(jié)構(gòu),因此易增加術(shù)后膽瘺風險[7]。微創(chuàng)手術(shù)中以十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡較常用,隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷更新,腔鏡手術(shù)成為普通外科的首選[8]。

      經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,通過腔鏡技術(shù)中可放大病灶,便于醫(yī)生觀察和操作,且創(chuàng)傷較小,因此患者預后效果較好[9,10]。手術(shù)前,十二指腸鏡經(jīng)過我院精細化清洗流程后,進行了滅菌處理,避免了因內(nèi)鏡導致的院感的發(fā)生。尤其對于合并肝外膽管結(jié)石患者來說,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,可盡可能使膽總管完整,而T管引流術(shù)切開膽管壁愈合后的瘢痕會形成狹窄,不利于膽汁排出。Wang XS等研究稱[11],經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,鏡治療膽結(jié)石可縮短患者手術(shù)時間。本次研究結(jié)果,實驗組結(jié)石完全清除率顯著高于對照組(P<0.05),實驗組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著低于對照組(P<0.05),說明采用腔鏡手術(shù)治療可提高結(jié)石清除效果,因機體創(chuàng)傷較小,實驗組患者術(shù)后痛感較輕,因此鎮(zhèn)痛藥使用率較低;實驗組整體手術(shù)時間、住院時間均顯著小于對照組(P<0.05),提示隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,可整體縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量,患者預后效果較好;術(shù)后兩組患者疼痛指數(shù)比較,實驗組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),說明實驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),說明實驗組患者預后效果較好,且并發(fā)癥發(fā)生較少,手術(shù)安全性具有較大優(yōu)勢。

      綜上,非急診手術(shù)患者采取經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+取石術(shù)將肝外膽管的結(jié)石取出后,再行腹腔鏡將膽囊切除,此方法療效顯著,患者預后較好且不良反應明顯減少,臨床可優(yōu)先選擇此種術(shù)式。

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