許開英，李紫洋，馮 珍

(1.江西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌330006； 2.撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 撫州344301； 3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌330006)

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，如脊髓損傷、帕金森氏病、多發(fā)性硬化癥和腦血管意外，嚴(yán)重地?fù)p害了患者的身心健康與生活質(zhì)量。NB的常用治療方法包括手法輔助排尿、藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、外科膀胱擴(kuò)大術(shù)或尿流改道[1]。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與深入，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)被作為一種新的治療方法用于NB的治療。但rTMS對(duì)NB患者的臨床研究較少，且缺乏最新的、高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)研究。因此，本研究通過分析rTMS治療帕金森、多發(fā)性硬化、膀胱疼痛綜合征、脊髓損傷后NB的文獻(xiàn)，為臨床使用rTMS治療NB患者提供循證依據(jù)。

1 NB的概述

NB作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，在脊髓損傷患者中尤為普遍，其患病率高達(dá)70%～84%[2]。NB中膀胱變得不活躍，但內(nèi)外括約肌的活動(dòng)持續(xù)存在[3]；因此，膀胱逼尿肌可能過度活躍，并出現(xiàn)尿道復(fù)合體過度活動(dòng)和協(xié)調(diào)失調(diào)。根據(jù)括約肌是否能協(xié)同，可分為逼尿肌反射亢進(jìn)(尿失禁)型NB或逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(尿潴留)型NB。

NB的治療分為保守治療和手術(shù)治療，且間歇導(dǎo)尿術(shù)被推薦為治療NB的首選方法；對(duì)于保守治療不成功的NB患者，應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式用于糾正或改善神經(jīng)源性下尿路功能障礙及其癥狀[4]。即使如此，術(shù)后仍然需要藥物持續(xù)治療和導(dǎo)尿，以提供平衡、安全的下尿路環(huán)境。因此，NB患者接受治療的目的不僅僅在于治愈疾病，更在于如何提高患者的生存質(zhì)量和幸福感，為解決NB所造成的個(gè)人及社會(huì)的負(fù)面影響，NB的治療一直是目前臨床研究的重要內(nèi)容[5]。

2 rTMS的應(yīng)用現(xiàn)狀

rTMS作為一種無創(chuàng)且有效的治療方法被臨床多種疾病廣泛應(yīng)用[6]。它通過放置在頭皮上的線圈傳遞電流產(chǎn)生一個(gè)時(shí)變的磁場，該磁場穿過頭皮和頭蓋骨，在大腦功能區(qū)形成臨時(shí)磁場，進(jìn)而在大腦皮層內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)超過閾值(>100 V·m-1)的電場，并激活局部神經(jīng)元活動(dòng)動(dòng)[7-8]?；?020年的rTMS治療效果的指南：有確切療效的疾病有抑郁癥、神經(jīng)病理性疼痛、亞急性腦卒中、帕金森病、運(yùn)動(dòng)功能障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等；可能存在療效的疾病種類有強(qiáng)迫癥、物質(zhì)成癮、早期阿爾茨海默癥、慢性耳鳴、精神分裂癥等[6]。因此，關(guān)于rTMS用于NB治療的方法與推薦等級(jí)并沒有被NB診斷與治療指南所收錄，且沒有提供有效的治療意見。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，rTMS正逐漸被應(yīng)用于NB的治療，且被視為一種有前途的、非侵入性的、安全的替代療法。

3 rTMS對(duì)NB的治療

rTMS對(duì)骶尾部的刺激可通過對(duì)盆底神經(jīng)的肛門分支、陰部下神經(jīng)的刺激，提高逼尿肌及括約肌活動(dòng)，激活脊髓的傳導(dǎo)通路，也可能直接通過脊髓水平或其相關(guān)神經(jīng)旁路發(fā)揮作用，改善骶神經(jīng)調(diào)控能力，促進(jìn)膀胱排空，這就為rTMS技術(shù)治療膀胱功能提供了可能[9]。

rTMS不僅在帕金森、脊髓損傷等疾病的運(yùn)動(dòng)功能障礙及抑郁癥等治療方面有作用，其對(duì)帕金森病、多發(fā)性硬化癥和不完全性脊髓損傷患者的膀胱功能障礙治療也已有研究。

3.1 rTMS治療帕金森病膀胱功能障礙

帕金森患者出現(xiàn)泌尿系癥狀時(shí)常是晚期，尿頻、夜尿增多是其主要癥狀，尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)常為逼尿肌過度活動(dòng)和反射性尿失禁[10]。治療主要有抗膽堿能藥物和膀胱內(nèi)灌注藥物或肉毒素膀胱逼尿肌多點(diǎn)注射等，rTMS介入治療的研究報(bào)道極少。

于蘇文等[11]對(duì)65例帕金森患者非運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行高頻rTMS治療，結(jié)果顯示，在受試者四肢運(yùn)動(dòng)分區(qū)給予5 Hz高頻rTMS刺激，磁場強(qiáng)度為110%靜息閾值，每序列20次脈沖，每天80個(gè)序列，間隔10 s，2 次·周-1；4周治療后，患者尿頻尿急次數(shù)明顯減少，排尿障礙得到改善。研究表明，通過高頻rTMS治療不僅可以改善運(yùn)動(dòng)功能癥狀，還可以減輕肢體強(qiáng)直等不適感，進(jìn)而減少夜間排尿次數(shù)，改善排尿功能障礙。

BRUSA等[12]對(duì)出現(xiàn)尿急、尿頻增加等癥狀的8例帕金森病患者，在刺激結(jié)束2周后，以1 Hz的頻率在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上接受抑制性TMS治療2周，癥狀顯著減輕。2周后，癥狀恢復(fù)到基線水平。RANA等[13]研究表明，在帕金森患者中，低頻rTMS可以弱化運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓神經(jīng)元間回路之間的下行投射，減少不自主逼尿肌過度活動(dòng)模式，從而改善患者排尿時(shí)相及膀胱儲(chǔ)存。因此，rTMS用于治療伴有尿路障礙的帕金森患者，是一種有效的、非侵入性的替代治療方案。

3.2 rTMS治療多發(fā)性硬化膀胱功能障礙

多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘類疾病，其引發(fā)的膀胱副交感支配神經(jīng)的損傷，可能導(dǎo)致NB。膀胱逼尿肌收縮力減弱，括約肌相對(duì)增加，引起排尿困難、排尿無力，尿流變細(xì)、變緩、射程縮短，排尿時(shí)間延長，有尿排不盡感，于是出現(xiàn)尿液殘留。

CENTONZE等[14]對(duì)10例多發(fā)性硬化癥患者以5Hz的頻率在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上接受興奮性TMS治療2周。6例患者出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)下降，3例患者出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)，1例患者同時(shí)出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)。在完成為期2周的TMS治療后，9例患者排尿癥狀有所改善，但尿儲(chǔ)存功能沒有改善。該結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)應(yīng)用rTMS可改善排尿周期的排尿期，提示皮質(zhì)脊髓束興奮性的增強(qiáng)，可能有助于多發(fā)性硬化NB功能障礙患者的逼尿肌收縮和尿道括約肌松弛功能的增強(qiáng)。

3.3 rTMS治療膀胱疼痛綜合征膀胱功能障礙

膀胱疼痛綜合征又稱為間質(zhì)性膀胱，是一種原因未明的以尿頻、尿急、夜尿，膀胱充盈后恥骨上區(qū)及盆腔疼痛、排尿后減輕為臨床表現(xiàn)的綜合征[15]。

NIZARD等[16]對(duì)1例68歲膀胱疼痛綜合征NB患者進(jìn)行rTMS治療，患者接受雙側(cè)大腦半球的背外側(cè)前額葉皮質(zhì)高強(qiáng)度、低頻rTMS治療16次；治療后，患者的恥骨上疼痛完全消失，排尿頻率顯著降低(60%～80%)，日常生活活動(dòng)趨于正?；?/p>

CERVIGNI等[17]對(duì)15例膀胱疼痛綜合征患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、交叉對(duì)照研究?；颊呓邮躵TMS(連續(xù)5 d，每次20 min)治療或假rTMS(連續(xù)5 d，每次20 min)治療2周。rTMS對(duì)疼痛評(píng)估、尿流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估有顯著影響。由于rTMS沒有藥物或手術(shù)治療的副作用，也不干擾其他治療方案，因此，本研究認(rèn)為rTMS是一種獨(dú)特的治療手段，特別適合具有神經(jīng)病理成分的疼痛綜合征治療。

3.4 rTMS治療脊髓損傷后NB功能障礙

rTMS的應(yīng)用主要集中在脊髓損傷后的感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)病理性疼痛、心理等臨床問題上；近年，有少量的rTMS研究應(yīng)用于不完全性脊髓損傷的NB治療，通過增加殘余感覺輸入來改善排尿功能。

黃姣姣等[18]對(duì)60例脊髓損傷后NB患者使用rTMS治療，治療區(qū)域?yàn)殡p側(cè)M1區(qū)和骶尾部。雙側(cè)M1區(qū)脈沖模式刺激參數(shù)：頻率50 Hz，刺激時(shí)長為10 s，間歇時(shí)間為7 s，脈沖數(shù)900個(gè)，強(qiáng)度為5%運(yùn)動(dòng)閾值。骶尾部標(biāo)準(zhǔn)模式刺激參數(shù)：頻率20 Hz，間歇時(shí)間為7 s，脈沖數(shù)1600個(gè)；rTMS治療1 次·d-1，連續(xù)治療1個(gè)月。治療后，患者的膀胱初感覺、最大膀胱容量、殘余尿量及膀胱內(nèi)壓力均有明顯改善。劉暢等[19]報(bào)道了間歇性導(dǎo)尿結(jié)合rTMS治療脊髓損傷后NB的臨床研究，連紅強(qiáng)等[20]采用針刺“三陰穴”聯(lián)合rTMS干預(yù)對(duì)脊髓損傷后NB患者進(jìn)行治療，兩項(xiàng)研究結(jié)果均表明rTMS對(duì)脊髓損傷后NB患者的殘余尿量、膀胱功能評(píng)分、膀胱容量有改善效果。

VASQUEZ等[21]對(duì)26例伴有神經(jīng)性膀胱癥狀的不完全性SCI的患者，使用rTMS刺激陰莖背神經(jīng)(DPN)誘發(fā)肛門反射(PAR)。結(jié)果顯示rTMS對(duì)脊髓損傷后NB有促進(jìn)作用，最佳間隔時(shí)間為20～40 ms。26例患者中，12例在刺激DPN前30 ms對(duì)TMS有易化作用，13例患者僅有肛門括約肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)反應(yīng)，提示rTMS對(duì)SCI患者NB的治療有積極作用。

4 結(jié)語

NB的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，患者性行為的改變、日常生活能力的下降、家屬照顧壓力的增大，進(jìn)一步增加了患者的病恥感，降低了整體的生活質(zhì)量[22]。雖然，rTMS在治療疼痛、帕金森、多發(fā)性硬化、脊髓損傷后的運(yùn)動(dòng)功能障礙及抑郁癥等疾病中的應(yīng)用效果已被臨床驗(yàn)證，但目前尚無高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)rTMS治療NB的有效性，且沒有同質(zhì)化的rTMS治療處方規(guī)范NB的臨床治療。今后，rTMS在NB治療中的有效性還需進(jìn)一步證實(shí)，以規(guī)范NB的臨床治療。