劉佳，吳子敬，金鋒，崔夢遙，陳美璇，何佳玲

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研室，沈陽 110122；2.附屬第一醫(yī)院乳腺外科，沈陽 110001）

2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)［1］顯示，全球新發(fā)癌癥病例約1 929萬，其中，女性乳腺癌病例226萬（11.72%），乳腺癌已超過肺癌成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤。研究［2］顯示，我國女性乳腺癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)居世界首位，近年來呈現(xiàn)上升趨勢。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，乳腺癌的外科治療已不局限于乳房切除術(shù)，而是逐漸傾向于切除范圍更小的保乳手術(shù)。1項(xiàng)長達(dá)22.1年的隨訪研究［3］顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與乳房切除術(shù)比較，患者生存時間和復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異。而且保乳手術(shù)可以取得一定的美容效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［4］。歐美發(fā)達(dá)國家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術(shù)。我國保乳率相對較低，約為5%～20%，在農(nóng)村地區(qū)可能還不足5%［5］。早期乳腺癌患者術(shù)式選擇的影響因素具有復(fù)雜性、交叉性。手術(shù)方式選擇的影響因素包括社會人口因素、臨床病理因素、心理因素、醫(yī)護(hù)相關(guān)因素以及其他因素5個方面。本研究就可行保乳手術(shù)的乳腺癌患者術(shù)式選擇的影響因素進(jìn)行綜述。

1 社會人口因素

社會人口因素包括年齡、職業(yè)、文化程度、收入、婚姻狀況、居住地、保險情況、癌癥家族史、對疾病的認(rèn)知、生育情況、乳腺良性疾病史、距離放射治療中心的路程、確診至手術(shù)以及入院至手術(shù)的時間。

1.1 年齡

眾多研究［6-23］顯示年齡影響乳腺癌患者術(shù)式的選擇，但目前關(guān)于年齡對術(shù)式選擇的影響仍存在爭議。其中多項(xiàng)研究［6，10，12-15，17-18，20-23］顯示年輕患者傾向于選擇保乳手術(shù)。1項(xiàng)包含18 502例早期乳腺癌患者的回顧性研究［24］將患者分為5個年齡組（≤35歲、＞35～45歲、＞45～55歲、＞55～65歲、＞65歲），結(jié)果顯示，≤35歲患者接受保乳手術(shù)治療的比例最高，為29.9%。年輕患者愿意選擇保乳手術(shù)的原因可能是更注重身體形象和女性魅力，而老年患者傾向于選擇乳房切除術(shù)可能是更注重療效。而也有少數(shù)研究［7-8，16］指出年輕的患者傾向于選擇乳房切除術(shù)。COLLINS等［7］發(fā)現(xiàn)與55～64歲乳腺癌患者相比，35～44歲乳腺癌患者乳房切除率更高，可能的原因是年輕患者的乳腺癌往往更具侵略性，或者發(fā)現(xiàn)時腫瘤已是晚期。另有研究［24-25］表明，與老年乳腺癌患者比較，年輕患者具有更高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，需要臨床上評估術(shù)式選擇中的風(fēng)險、受益和影響因素，以便為患者提供有效的治療策略。

1.2 職業(yè)

不同職業(yè)患者對保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)的選擇上存在差異。傅建琴等［13］研究顯示從事文職、技術(shù)職業(yè)的乳腺癌患者傾向于選擇保乳手術(shù)，而體力勞動者傾向于選擇乳房切除術(shù)。LIU等［14，26］研究發(fā)現(xiàn)，有工作的乳腺癌患者更傾向于選擇保乳手術(shù)。這可能是因?yàn)橛泄ぷ鞯娜橄侔┗颊呓?jīng)常與人接觸，更注重身體形象。而也有研究［11］認(rèn)為職業(yè)不會影響患者術(shù)式的選擇，因此有待進(jìn)一步論證。

1.3 文化程度

眾多研究［11-14，16，20-21，27］顯示文化程度會影響乳腺癌患者術(shù)式的選擇。張培等［12］和CHEN等［20］研究顯示大學(xué)及以上學(xué)歷的乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)的比例較高。LIU等［14］和張景涵［21］認(rèn)為高中及以上學(xué)歷的乳腺癌患者比初中及以下學(xué)歷患者更傾向于保乳手術(shù)。BLEICHER等［27］將1 131例乳腺癌患者按照文化水平分為2組（大學(xué)及以上組和高中及以下組），結(jié)果表明文化程度是影響術(shù)式選擇的獨(dú)立因素。文化程度越高的患者越有可能選擇保乳手術(shù)，可能是因?yàn)殡S著人們文化水平的提高，患者的需求并不局限于疾病本身，也注重身心健康，而在促進(jìn)身心健康方面，保乳手術(shù)則更具優(yōu)勢。

1.4 收入

眾多研究［7-8，12-14，20，28］顯示收入是預(yù)測選擇乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)的重要因素。栗敏等［28］研究發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療比乳房切除術(shù)費(fèi)用高，有經(jīng)濟(jì)壓力的患者更傾向于選擇乳房切除術(shù)。LIU等［14］研究表明家庭月收入≥3 000元乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)的概率是家庭月收入≤1 000元患者的5.95倍。GU等［8］研究表明家庭年收入40 000～100 000美元的乳腺癌患者多數(shù)選擇保乳手術(shù)。CHEN等［20］發(fā)現(xiàn)家庭年收入超過1 500美元患者更傾向于保乳手術(shù)。與乳房切除術(shù)比較，保乳手術(shù)后期需要多療程的放療，所需費(fèi)用會隨之增加，因此家庭收入低的乳腺癌患者更傾向于乳房切除術(shù)。

1.5 婚姻狀況

已有研究［6，12，22］表明婚姻狀況與乳腺癌患者術(shù)式選擇無關(guān)。但LONGACRE等［10］認(rèn)為單身或喪偶會使乳房切除術(shù)的概率增加，這可能是單身或者喪偶的乳腺癌患者對身體形象以及乳房的缺失沒有已婚的患者更重視所致。

1.6 居住地

研究［12，14，17，20］顯示居住在城市的乳腺癌患者更傾向于選擇保乳手術(shù)?？赡苁且?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)對醫(yī)療設(shè)備的要求較高，城市醫(yī)療設(shè)備較先進(jìn)。而唐涵等［11］研究卻發(fā)現(xiàn)居住地不影響患者對術(shù)式的選擇，因此有待進(jìn)一步論證。

1.7 醫(yī)療保險情況

研究［14，20］顯示保險情況影響乳腺癌患者術(shù)式的選擇。LIU等［14］認(rèn)為有醫(yī)療保險的患者比沒有醫(yī)療保險患者接受保乳手術(shù)的可能性高5.72倍。CHEN等［20］研究表明與無醫(yī)療保險或低水平醫(yī)療保險患者比較，有一般醫(yī)療保險患者選擇保乳手術(shù)的比例高，其原因可能是沒有醫(yī)療保險的家庭因醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重而放棄了保乳手術(shù)。但也有研究［11，13］顯示保險情況對術(shù)式選擇無明顯影響。

1.8 癌癥家族史

多項(xiàng)研究［6，8，26，29］顯示癌癥家族史會影響患者術(shù)式的選擇，尤其有乳腺癌家族史的患者，大多數(shù)會選擇乳房切除術(shù)。這是因?yàn)橛邪┌Y家族史患者有癌癥復(fù)發(fā)的恐懼心理，認(rèn)為乳房切除術(shù)可以更徹底切除病灶，降低復(fù)發(fā)率［30-31］。而HUYNH等［15，19］研究認(rèn)為癌癥家族史與手術(shù)選擇無關(guān)。

1.9 對疾病的認(rèn)知

研究［11，21，28］顯示對疾病的認(rèn)知是患者術(shù)式選擇的影響因素。栗敏等［28］研究發(fā)現(xiàn)患者存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為乳房切除術(shù)可以將腫瘤切除干凈，而保乳手術(shù)的愈后不確定。張景涵［21］指出乳腺癌相關(guān)知識認(rèn)知水平不合格的患者更傾向于選擇乳房切除術(shù)。

1.10 生育情況

研究［11-13］顯示生育情況不會影響患者術(shù)式的選擇。而GUMUS等［6］認(rèn)為有超過1個孩子的患者大多首選乳房切除術(shù)，這可能是因?yàn)橥炼淙橄侔┗颊哒J(rèn)為女性擁有乳房的作用僅是哺乳，切除乳腺組織可以避免復(fù)發(fā)和疾病進(jìn)展。

1.11 乳腺良性疾病史

已有研究［26］認(rèn)為乳腺良性疾病史可以影響患者選擇保乳手術(shù)，既往有乳腺良性疾病史患者選擇乳房切除術(shù)的概率是保乳手術(shù)的7.38倍。這可能是因?yàn)榛颊唛L期遭受乳腺疾病困擾，擔(dān)心乳腺癌與既往乳腺疾病有關(guān)，保乳手術(shù)后容易導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)。

1.12 距離放射治療中心的路程

研究［7，10，22，26，32］顯示，隨著距離放射治療中心路程的增加，患者選擇乳房切除術(shù)的概率也增加。COLLINS等［7］研究表明距離治療地點(diǎn)100～200 km的患者選擇乳房切除術(shù)的可能性比距離＜100 km的患者高1.62倍。LONGACRE等［10］研究表明，與住在距放射治療中心≤10英里范圍內(nèi)相比，距離＞10～25英里的患者乳房切除術(shù)的概率增加了6%，而距離＞25～50英里的患者乳房切除術(shù)概率增加了43%，距離＞50英里的乳房切除術(shù)概率增加了48%。分析其原因可能是隨著距離治療中心路程的增加，乳腺癌患者用于住院、交通和生活的費(fèi)用等也會隨之增加，并且患者住院時間長會增加家屬的陪護(hù)時間，從而加重家庭負(fù)擔(dān)。

1.13 確診至手術(shù)及入院至手術(shù)的間隔時間

CHEN等［20］研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌確診至手術(shù)的時間＞3 d、入院至手術(shù)的時間＞3 d時，患者選擇乳房切除術(shù)的可能性明顯高于保乳手術(shù)?；颊哌x擇乳房切除術(shù)的可能原因是當(dāng)?shù)弥加腥橄侔r感到害怕和恐慌，希望病變的乳房組織完全切除；另外，確診至手術(shù)間隔時間較長的患者可能更容易受到外部因素（家人、朋友或其他患者）的影響。

2 臨床病理因素

臨床病理因素包括腫瘤大小、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀況以及合并其他疾病。

2.1 腫瘤大小

多項(xiàng)研究［6-8，18-20，22，32］顯示腫瘤大小是影響乳腺癌患者術(shù)式選擇的因素，患者腫瘤≥2 cm傾向于乳房切除術(shù)，＜2 cm傾向于保乳手術(shù)。COLLINS等［7］研究顯示腫瘤2～5 cm患者選擇乳房切除術(shù)是腫瘤＜2 cm患者的2.04倍，腫瘤＞5 cm患者選擇乳房切除術(shù)是腫瘤＜2 cm患者的9.52倍。1項(xiàng)來自美國的研究［33］將29 666例乳腺癌患者按照腫瘤大小分為4組：≤2 cm組、＞2～5 cm組、＞5 cm組、彌漫性腫瘤組，各組的保乳率分別為58.0%、34.6%、10.7%、6.8%。4組患者保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)選擇的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，腫瘤越小保乳率越高，腫瘤越大乳房切除率越高。而SATTARATNAMAI 等［9］研究顯示腫瘤大小不影響乳腺癌患者術(shù)式的選擇。

2.2 腫瘤分期

研究［8，10-11，14-15，22，26，34］顯示不同腫瘤分期患者在保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)選擇上存在明顯差異，GU等［8］研究表明Ⅱ期乳腺癌患者接受乳房切除術(shù)的概率是Ⅰ期患者的7.48倍。HERSHMEN等［34］分析大型數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)與Ⅰ期乳腺癌患者相比，Ⅱ期患者接受保乳手術(shù)的可能性顯著降低（OR=0.33；95%CI：0.36～0.39，P＜ 0.05）?？赡苁且?yàn)榕cⅡ期患者相比，Ⅰ期患者腫塊小或淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，更適合進(jìn)行保乳手術(shù)。

2.3 淋巴結(jié)狀況

多項(xiàng)研究［6-7，32，35］發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)狀況是影響患者術(shù)式選擇的重要因素。SUN等［35］將23 810例乳腺癌患者按照淋巴結(jié)狀況分為T0和T12組，發(fā)現(xiàn)T1組患者傾向于選擇乳房切除術(shù)。而LIU等［14］研究認(rèn)為淋巴結(jié)狀況不影響患者術(shù)式選擇。

2.4 合并其他疾病

一些研究［10，34］顯示患者患有其他疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。r乳房切除術(shù)概率也會增加。這可能是因?yàn)楫?dāng)患者患有其他疾病時，沒有時間或精力進(jìn)行保乳術(shù)后的多療程放療，因此更傾向于乳房切除術(shù)。

3 心理因素

心理因素包括害怕癌癥復(fù)發(fā)、身體形象、恐懼放療、避免再次手術(shù)、疲于應(yīng)對和預(yù)期性悲傷。

3.1 害怕癌癥復(fù)發(fā)

雖然研究［3，36-37］顯示保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)在總生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率上無顯著差異，但是也有研究［8，17，29，38］顯示害怕癌癥復(fù)發(fā)是乳腺癌患者選擇乳房切除術(shù)的影響因素。RISTEVSKI等［29］通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為乳房切除術(shù)可以切除所有乳房組織，能夠防止癌癥復(fù)發(fā)。GU等［8］研究發(fā)現(xiàn)由于擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)，選擇乳房切除術(shù)患者是選擇保乳手術(shù)的3.44倍。

3.2 身體形象

研究［8，21，29，39］表明患者對身體形象的感知會影響術(shù)式的選擇。RISTEVSKI等［29］通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌確診前對乳房形態(tài)不滿意的患者傾向于選擇乳房切除術(shù)。BENEDICT等［39］研究顯示25%接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者認(rèn)為保乳手術(shù)比乳房切除術(shù)的術(shù)后外觀好。

3.3 恐懼放療

一些研究［8，26，29，39］提到對放療的恐懼是患者選擇乳房切除術(shù)的重要因素。RISTEVSKI等［29］發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者恐懼放療，認(rèn)為放療會使人生病，因此選擇乳房切除術(shù)。但是張培等［12］研究表明恐懼放療對患者術(shù)式選擇無影響。

3.4 避免再次手術(shù)

已有研究［17，32，38］指出選擇乳房切除術(shù)是為了避免再次手術(shù)。TEH等［40］研究表明78.79%選擇乳房切除術(shù)患者認(rèn)為是為了避免再次手術(shù)。其原因包括對二次手術(shù)的恐懼、擔(dān)心手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用或者無法長時間承受癌癥帶來的負(fù)擔(dān)和心理壓力。

3.5 疲于應(yīng)對

栗敏等［28］質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者治療意見與家屬不一致時，由于患者身心疲憊，沒有精力考慮而做出妥協(xié)，最終聽從家屬的治療建議。

3.6 預(yù)期性悲傷

栗敏等［28］發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者得知患有乳腺癌時，內(nèi)心的無助使患者喪失了生活的存在感和意義，認(rèn)為沒有比保命更重要的事，因此傾向于選擇乳房切除術(shù)。

4 醫(yī)護(hù)相關(guān)因素

醫(yī)護(hù)相關(guān)因素包括醫(yī)生建議、醫(yī)生性別、對醫(yī)生信任程度和醫(yī)護(hù)的宣教程度。

4.1 醫(yī)生建議

眾多研究［8-9，12，21，26，29］表明醫(yī)生的建議對患者術(shù)式選擇上有顯著影響。張培等［12］發(fā)現(xiàn)66.7%的患者會聽從醫(yī)生保乳手術(shù)的建議，97.7%的患者會聽從醫(yī)生乳房切除術(shù)的建議。GU等［8］發(fā)現(xiàn)當(dāng)治療決定完全由患者決定時更有可能接受乳房切除術(shù)，而醫(yī)生和患者共同決定時更有可能選擇保乳手術(shù)。來自泰國的1項(xiàng)研究［9］顯示術(shù)式的選擇取決于外科醫(yī)生的喜好，而缺乏放療設(shè)施是多數(shù)外科醫(yī)生選擇乳房切除術(shù)的原因之一；而MOIEL等［19］卻發(fā)現(xiàn)術(shù)式選擇與醫(yī)生建議無關(guān)。

4.2 醫(yī)生性別

HERSHMAN等［34］指出當(dāng)醫(yī)生是女性時，接受保乳手術(shù)的患者是接受乳房切除術(shù)患者的1.40倍，可能的原因是女醫(yī)生更注重身體形象；有可能提供更多有關(guān)術(shù)式選擇的信息，讓患者參與治療；與男醫(yī)生相比，患者更容易與女醫(yī)生進(jìn)行深度交流。

4.3 對醫(yī)生的信任程度

研究［21，29］顯示對醫(yī)生的信任程度為患者選擇術(shù)式的影響因素。張景涵［21］研究表明信任醫(yī)生的患者更傾向于選擇保乳手術(shù)。RISTEVSKI等［29］質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橄嘈裴t(yī)生，尊重醫(yī)生決定的患者更多選擇保乳手術(shù)。

4.4 醫(yī)護(hù)的宣教程度

栗敏等［28］研究表明醫(yī)護(hù)人員宣教不足是影響術(shù)式?jīng)Q策的因素。由于就醫(yī)患者較多而醫(yī)護(hù)人員偏少，患者了解保乳手術(shù)的相關(guān)信息相對較少，因此更傾向于選擇乳房切除術(shù)。

5 其他因素

其他因素包括社會支持、隱瞞病情以及病友和網(wǎng)絡(luò)的導(dǎo)向。

5.1 社會支持

中國文化注重以家庭為中心，大多數(shù)女性重視伴侶和其他家庭成員的意見。唐涵等［11］研究表明多數(shù)乳腺癌患者在做治療決策時會征求家庭成員的意見，特別是配偶的建議。家庭功能的驟變、自我效能感降低、對疾病發(fā)展的擔(dān)憂會使乳腺癌患者失去術(shù)式?jīng)Q策的勇氣，而這時乳腺癌患者會特別依賴家人，家人的建議和支持對他們至關(guān)重要。也有研究［11，29，32］表明來自各種人群（朋友、親戚、領(lǐng)導(dǎo)等）的支持也會影響患者術(shù)式的選擇。

5.2 隱瞞病情

栗敏等［28］發(fā)現(xiàn)對患者隱瞞病情，家屬全權(quán)替代做出術(shù)式?jīng)Q策，可能導(dǎo)致患者在不知情的情況下選擇了乳房切除術(shù)。

5.3 病友和網(wǎng)絡(luò)的導(dǎo)向

栗敏等［28］發(fā)現(xiàn)患者會積極地查找疾病相關(guān)信息，網(wǎng)絡(luò)和病友會提供一些錯誤信息（保乳手術(shù)會增加復(fù)發(fā)概率、乳房切除術(shù)能將殘余病灶切干凈等），從而導(dǎo)致患者選擇乳房切除術(shù)。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)式選擇是復(fù)雜的決策過程，影響著患者的健康結(jié)局和診療過程的體驗(yàn)?？尚斜Ｈ槭中g(shù)的乳腺癌患者術(shù)式選擇受多方面因素（社會人口因素、臨床病理因素、心理因素、醫(yī)護(hù)相關(guān)因素以及其他因素）的影響?；颊叽髮W(xué)及以上學(xué)歷、收入較高、居住地在城市、距離放射治療中心路程近、腫瘤Ⅰ期、注重身體形象、信任醫(yī)生，女醫(yī)生接診等是選擇保乳手術(shù)的促進(jìn)因素。因此，應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員和患者對保乳手術(shù)的認(rèn)知，促使醫(yī)護(hù)人員更好地指導(dǎo)患者完成術(shù)式?jīng)Q策，從而使更多的乳腺癌患者在保證治療效果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。