劉文帥， 陸維祺， 周宇紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 a.普外科，b.腫瘤內(nèi)科，上海 200032）

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma,STS）是一組高異質(zhì)性間葉源性惡性腫瘤，包含100余種病理亞型[1]。腹膜后肉瘤（retroperitoneal sarcoma,RPS）雖然僅占STS的20%左右，但由于其解剖部位的復(fù)雜性，無(wú)論是自然病程、預(yù)后，還是外科治療方式、綜合治療的療效均有別于肢體/軀干的STS。隨著對(duì)RPS認(rèn)識(shí)的逐漸深入，不論是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南還是歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南，都將 RPS作為單獨(dú)的部分進(jìn)行系統(tǒng)性歸納。2022年，STS中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) （Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南中也新增RPS章節(jié)。通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床研究與指南的總結(jié)，本文對(duì)RPS的診療規(guī)范、難點(diǎn)以及發(fā)展方向作進(jìn)一步梳理。

RPS的生物學(xué)行為

RPS病理類型繁多，不同病理類型的RPS表現(xiàn)出不同的生物學(xué)行為及臨床預(yù)后。單就RPS而言，4種病理學(xué)類型：脂肪肉瘤（liposarcoma,LPS）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma,LMS）、孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor,SFT）以及惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor,MPNST）占近90%[2]。跨大西洋腹膜后肉瘤協(xié)作組開(kāi)展了全球多中心回顧性研究，共納入1 007例原發(fā)性RPS（迄今為止最多的病例報(bào)道），探討不同組織學(xué)類型及不同分級(jí)的RPS切除術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移模式（見(jiàn)圖1）。結(jié)果提示，G3去分化LPS（de-differentiated LPS，DDLPS）與未分化多形性肉瘤（undifferentiatedpleomorphic sarcoma，UPS）的預(yù)后最差，而高分化LPS（well-differentiated LPS，WDLPS）及 SFT 的預(yù)后相對(duì)最好。從局部復(fù)發(fā)方面來(lái)看，惡性程度較高的UPS、MPNST、G3 DDLPS以及未分類的肉瘤近半數(shù)以上的復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)，而預(yù)后較好的WDLPS則在術(shù)后1年才開(kāi)始出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍在升高[3]。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，MPNST、未分類肉瘤、UPS、G3 DDLPS 及 LMS 在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，半數(shù)轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)。雖然同為腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma,RLPS），G3 DDLPS 的 5 年累計(jì)粗遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 （crude cumulated incidence-distant metastasis，DM-CCI）在 30%左右，G1-2 DDLPS 的 5 年LM-CCI不超過(guò)10%，而WDLPS極少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。由此可見(jiàn)，不論是組織學(xué)類型還是法國(guó)癌癥中心聯(lián)合會(huì)（French Federation Natinale des centres de Lutte Cotre le Cancer,FNCLCC）分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)于判斷RPS的復(fù)發(fā)模式及遠(yuǎn)期預(yù)后都有重要的價(jià)值。

圖1 不同類型RPS切除術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移模式的差異[3]

RPS的外科手術(shù)治療

一、原發(fā)性RPS手術(shù)治療

不同組織學(xué)類型及不同分級(jí)的RPS具有不同的生物學(xué)行為，但手術(shù)完整切除仍是RPS治療的基石。RPS最佳手術(shù)時(shí)機(jī)就是在原發(fā)時(shí)實(shí)施以根治為目的手術(shù)切除。對(duì)于原發(fā)性RPS，手術(shù)完整切除的標(biāo)本應(yīng)包括腫瘤本身及周圍累及的臟器作為一個(gè)整體[4]。由于解剖學(xué)的限制，RPS不能像四肢那樣獲得更廣的手術(shù)切緣。因此，RPS較肢體STS更易局部復(fù)發(fā)，且是導(dǎo)致死亡的重要原因[5-6]。組織學(xué)亞型不僅能預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)模式從而指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，也影響腫瘤局部臟器的侵犯。既往認(rèn)為RPS是“推擠型”，而不是“浸潤(rùn)型”生長(zhǎng)方式的腫瘤。研究表明，RPS也能侵犯鄰近臟器，且這種組織學(xué)器官的浸潤(rùn)（histological organ invasion,HOI）也預(yù)示著較差的預(yù)后，這可能對(duì)手術(shù)切除方式的選擇也有一定的指導(dǎo)價(jià)值[7-9]。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中判斷腫瘤與周圍臟器的關(guān)系（包繞、粘連、終末血管受侵等），或許對(duì)一些重要臟器的保留與切除有一定的指導(dǎo)意義[10]。

Gronchi等[11]及 Bovanlot等[12]研究提示，更為積極的擴(kuò)大切除能一定程度上減少局部復(fù)發(fā)。對(duì)于以局部復(fù)發(fā)為主要預(yù)后影響因素的WDLPS及G1-2 DDLPS而言，手術(shù)基本原則是腫瘤R0切除而避免R2切除，更激進(jìn)的手術(shù)策略是值得考慮的。對(duì)于G3 DDLPS，最終全身治療失敗的可能性較大，腫瘤緊鄰的臟器浸潤(rùn)概率較高。如評(píng)估器官可能受侵犯，手術(shù)仍應(yīng)行聯(lián)合臟器切除，力求腫瘤完整根治性切除。LMS常表現(xiàn)為邊界清晰的腫瘤，周圍臟器與腫瘤緊鄰但尚未直接被腫瘤侵犯或粘連的情況下可考慮保留。前提是不會(huì)因此導(dǎo)致本可避免的陽(yáng)性切緣。在大血管起源的LMS，手術(shù)應(yīng)特別注意大血管切緣陰性[13-14]。起源于腰大肌的UPS，腫瘤可能沿著腹股溝管直達(dá)大腿根部，但借著腰大肌筋膜與腹膜后間隙相隔。手術(shù)應(yīng)將腫瘤、腰大肌及腰大肌筋膜一并切除，并保留周圍未被侵犯的神經(jīng)、血管以及臟器[10,15]。對(duì)于MPNST病人，腫瘤起源于腹膜后神經(jīng)，手術(shù)以完整切除達(dá)到陰性切緣為目標(biāo)。局部進(jìn)展期的腹膜后MPNST預(yù)后較差，完整切除頗有挑戰(zhàn)。手術(shù)可切除性的判斷必須考慮到犧牲鄰近主要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的后果[2,15]。SFT通常表現(xiàn)為低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，做到陰性切緣的完整切除即可達(dá)到要求，擴(kuò)大切除并不是必需的[2]。

二、再次手術(shù)

如果RPS首次手術(shù)是非計(jì)劃手術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留，應(yīng)考慮再次根治性切除。再次手術(shù)的目標(biāo)，仍是盡可能獲得R0/R1切除。對(duì)于非計(jì)劃手術(shù)后殘留病灶的再切除，應(yīng)參考原發(fā)腫瘤存在時(shí)的手術(shù)切除范圍[16]。即使首次手術(shù)已實(shí)施最佳的手術(shù)治療策略，RPS的腹膜后或腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高，尤其是LPS病人。盡管對(duì)于復(fù)發(fā)性RPS，唯一的治愈性治療選擇仍是完整的腫瘤切除，但只有少數(shù)復(fù)發(fā)性RPS病人實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)病生存。對(duì)于再次手術(shù)的時(shí)機(jī)，通過(guò)密切觀察來(lái)排除可能存在的多灶性播散[17]。如肉眼下殘留的腫瘤為WDLPS，也可選擇密切隨訪，再次手術(shù)可延至腫瘤生長(zhǎng)迅速或影像學(xué)上出現(xiàn)去分化成分時(shí)[18]。對(duì)于生物學(xué)預(yù)后更差的DDLPS、LMS、滑膜肉瘤（synovial sarcoma,SS）和其他更具侵襲性或高級(jí)別的肉瘤，或反復(fù)手術(shù)多次復(fù)發(fā)的病人，建議多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team,MDT）討論后尋求最佳的治療方案。

三、姑息性手術(shù)

RPS進(jìn)行姑息減瘤術(shù)（腫瘤大部分或部分切除），一般情況下無(wú)臨床獲益，甚至可能造成更多的并發(fā)癥發(fā)生，并增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。在選擇姑息性手術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮病人的年齡、合并癥和腫瘤的病理類型及組織學(xué)分級(jí)，并評(píng)估病人的手術(shù)意愿及對(duì)手術(shù)目的的理解，經(jīng)過(guò)MDT充分評(píng)估后謹(jǐn)慎選擇[19]。

總之，認(rèn)識(shí)病理學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤生長(zhǎng)方式、影像學(xué)表現(xiàn)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移模式等對(duì)手術(shù)方案的制定有重要意義。依據(jù)生物學(xué)行為的個(gè)體化手術(shù)治療概念越來(lái)越得到重視[20]。

RPS新輔助與輔助治療

一、新輔助放療

為提高R0切除率、降低局部復(fù)發(fā)、改善長(zhǎng)期生存，參照肢體STS的治療經(jīng)驗(yàn)，在RPS中開(kāi)展新輔助放射治療（放療）。在STRASS研究之前，唯一的RPS術(shù)前新輔助放療Ⅲ期臨床研究（NCT00091351）的入組情況并不令人滿意。RPS新輔助放療實(shí)施存在以下顧慮：①缺乏足夠高級(jí)別的臨床證據(jù)；②推遲接受根治性手術(shù)的時(shí)間，腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展由可切除變?yōu)椴豢汕谐?；③腫瘤周圍臟器在接受大劑量放療后產(chǎn)生較大的不良反應(yīng)。早先的回顧性研究給RPS接受術(shù)前新輔助放療提供了理論上的可行性[21-23]。其中，來(lái)自美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（National Cancer Data Base，NCDB）的研究納入850例（10.8%）行新輔助放療聯(lián)合手術(shù)，中位隨訪18.7個(gè)月[24]。在校正組織學(xué)類型、分級(jí)、手術(shù)切緣、年齡等因素后，多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助放療改善總生存 （overall survival,OS）（HR=0.88，95%CI：0.77～0.99；P=0.03）[24]。 略有遺憾的是，該研究未證實(shí)從新輔助治療中獲益的病理學(xué)亞型及FNCLCC分級(jí)。迄今為止最大的一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究（EORTC62092-STRASS研究）顯示，手術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療，對(duì)比單純手術(shù)，新輔助放療未提高局部控制率，也未顯示生存獲益。但對(duì)于復(fù)發(fā)主要以腹腔內(nèi)（局部）為主的 RPS，如 WDLPS和低級(jí)別 DDLPS，術(shù)前放療可能有助于減少其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[25]。雖然目前的研究結(jié)果對(duì)放療在RPS中的作用仍存在爭(zhēng)議，但對(duì)于預(yù)期難以達(dá)到理想外科切緣、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高或暫時(shí)不可切除的病人，行術(shù)前放療是可能的選擇。

二、新輔助化療

目前，新輔助化學(xué)治療（化療）在RPS中的應(yīng)用缺乏令人信服的證據(jù)。一項(xiàng)納入55例RPS接受新輔助化療及術(shù)前放療的腫瘤反應(yīng)與預(yù)后關(guān)系的隊(duì)列研究值得關(guān)注，所有病人5年疾病特異生存率（disease-specific survival,DSS）為 47%。 其中，對(duì)治療有組織學(xué)反應(yīng) （25%）RPS的病人5年 DFS為83%， 而無(wú)反應(yīng)的 RPS 病人僅為 34%（P＜0.01）[26]。但該研究并未明確具體獲益的組織學(xué)亞型。美歐亞澳 RPS協(xié)作組 （Transatlantic Australasian RPS Working Group，TARPSWG）多中心回顧性研究探討了高風(fēng)險(xiǎn)RPS的全身治療[27]，新輔助化療表現(xiàn)為疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）病人的OS顯著降低（P=0.005）。新輔助治療藥物療效的評(píng)估有助于篩選合適的治療方案及潛在獲益的人群。

STRASS2（NCT04031677）是第一個(gè)評(píng)估新輔助化療對(duì)RPS及盆腔肉瘤的Ⅲ期臨床研究。該研究旨在未來(lái)5.5年內(nèi)納入250例高風(fēng)險(xiǎn)、未經(jīng)治療的可切除LMS及G3 DDLPS病人，1∶1隨機(jī)分為單純手術(shù)及新輔助化療+手術(shù)組。參照TARPSWG的回顧性研究[27]，DDLPS病人術(shù)前接受3周期的阿柔比星+異環(huán)磷酰胺，而LMS病人術(shù)前接受3周阿柔比星+達(dá)卡巴嗪。本研究組織學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)正是基于對(duì)G3 DDLPS及LMS遠(yuǎn)處失敗模式的觀察。本研究不僅評(píng)估化療對(duì)疾病特異的反應(yīng)性及OS的影響，還進(jìn)一步篩選不能通過(guò)手術(shù)獲益的人群即新輔助治療過(guò)程中發(fā)生轉(zhuǎn)移者。本研究另一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)是組織學(xué)特異性獲益的分析以及相應(yīng)治療后標(biāo)本的病理學(xué)反應(yīng)[28]。

三、輔助治療

RPS手術(shù)切除后，原腫瘤部位被正常臟器所覆蓋。若術(shù)中手術(shù)范圍足夠、切緣滿意，不論是輔助放療還是輔助化療都缺乏足夠的證據(jù)。

“不可切除”RPS的姑息治療

對(duì)于“不可切除”的定義還存在一定的爭(zhēng)議，這與肉瘤中心的主診外科手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹膜后臟器及結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。對(duì)于那些侵犯脊柱、腸系膜上動(dòng)脈根部以及廣泛累及腹主動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)的RPS，手術(shù)創(chuàng)傷與獲益應(yīng)權(quán)衡利弊、慎重考慮。

RPS常見(jiàn)的LPS和LMS，對(duì)化療、靶向治療及免疫治療的敏感性存在較大的差異?；煼桨傅闹贫ㄅc實(shí)施應(yīng)考慮到化療對(duì)不同組織學(xué)類型的反應(yīng)，同時(shí)兼顧FNCLCC分級(jí)。幾十年來(lái)，以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療一直是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。但在多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，蒽環(huán)類藥物和烷化劑的聯(lián)合應(yīng)用并未顯示出優(yōu)于單藥蒽環(huán)類藥物的生存率[29-30]。盡管原發(fā)腹膜后的DDLPS化療有效率相對(duì)較低，但一線方案仍采用基于蒽環(huán)類藥物的化療，二線可選擇的化療藥物，包括異環(huán)磷酰胺、艾立布林、曲貝替定、吉西他濱聯(lián)合多西他賽、達(dá)卡巴嗪等，不同的組織學(xué)亞型對(duì)不同化療藥物或方案的敏感性存在一定的差異[31-34]?；仡櫺匝芯繑?shù)據(jù)表明，異環(huán)磷酰胺可能對(duì)去分化LPS更敏感，而含吉西他濱的方案在LPS中的作用可能不如LMS。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究顯示，既往接受過(guò)含蒽環(huán)類藥物標(biāo)準(zhǔn)治療的晚期LPS和LMS病人隨機(jī)分配至曲貝替定或達(dá)卡巴嗪組。結(jié)果顯示曲貝替定組無(wú)進(jìn)展生存（progress free survival,PFS）顯著獲益，但兩組的中位 OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。另一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)研究表明，晚期LPS和LMS的病人隨機(jī)接受艾立布林或達(dá)卡巴嗪。與達(dá)卡巴嗪組相比，艾立布林組中位OS延長(zhǎng)了2個(gè)月（13.5個(gè)月比 11.5個(gè)月），尤其是 LPS，無(wú)論是PFS還是 OS，均顯著獲益[36]。

抗腫瘤靶向治療作為新的治療手段已成功用于多種類型腫瘤的治療。相較于傳統(tǒng)化療，靶向治療具有不良反應(yīng)小和耐受性好等特點(diǎn)，近年來(lái)已逐漸成為晚期或不可切除肉瘤的重要選擇方案。作為新的治療手段，抗血管生成的小分子酪氨酸激酶抑制（tyrosine kinase inhibitor,TKI）已成功應(yīng)用于多種類型腫瘤的治療。PALETTE和REGOSARC臨床研究分別表明，帕唑帕尼和瑞戈非尼相較安慰劑，延長(zhǎng)一線治療失敗的除LPS以外STS的PFS[37-38]。安羅替尼是一款多靶點(diǎn)抑制劑，雙向抑制血管新生及腫瘤生長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)臨床研究顯示，延長(zhǎng)SS（5.73個(gè)月比1.43個(gè)月）、LMS（5.83個(gè)月比1.43個(gè)月）及腺泡狀軟組織肉瘤 （alveolar soft part sarcoma,ASPS）（18.23個(gè)月比3個(gè)月）等多種亞型RPS的PFS[39-40]。針對(duì)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）信號(hào)通路的藥物（如西羅莫司）在惡性血管周細(xì)胞瘤（perivascular epithelioid cell tumor,PEComa）、MPNST等肉瘤中也有一定的應(yīng)用前景[41-42]。表觀遺傳調(diào)控基因的表達(dá)涉及諸多腫瘤生物學(xué)過(guò)程，調(diào)控表觀遺傳相關(guān)基因也成為肉瘤治療的新希望，包括組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase,HDAC）抑制劑、組蛋白甲基化酶（enhancer of zeste homolog 2,EZH2）抑制劑等也正在相關(guān)肉瘤亞型中評(píng)估[43]。此外，針對(duì)融合基因，如間變性淋巴瘤激酶 （anaplastic lymphoma kinase,ALK）及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶（neurotrophin receptor kinase,NTRK）等相關(guān)藥物也在有特定融合基因的腫瘤中有不錯(cuò)的療效[44-45]。在RLPS中，盡管WDLPS及DDLPS存在CDK4的擴(kuò)增，但來(lái)自MD安德森癌癥中心的61例RLPS（14例WDLPS，47例DDLPS）靶向藥物哌柏西利（palbociclib）真實(shí)世界的研究結(jié)果并不令人滿意[46]。

隨著對(duì)免疫微環(huán)境認(rèn)識(shí)的逐漸深入，且免疫治療在其他腫瘤中取得較好的臨床獲益，免疫治療在肉瘤中的嘗試也取得初步結(jié)果。SARC028研究是一項(xiàng)針對(duì)多線治療失敗轉(zhuǎn)移性STS的帕博利珠單抗Ⅱ期研究。結(jié)果提示，UPS的客觀反應(yīng)率為40%，DDLPS的客觀反應(yīng)率僅為20%，而LMS無(wú)病人應(yīng)答[47]。 在血管肉瘤（angiosarcoma,AS）、黏液纖維肉瘤（myxofibrosarcoma,MFS）以及ASPS也能從對(duì)應(yīng)的免疫治療中獲益，其中ASPS在免疫聯(lián)合抗血管治療客觀緩解率更高[15,48-52]。此外，針對(duì)于NY-ESO-1、MAGE A4、PRAME在SS以及黏液性圓細(xì)胞LPS中過(guò)繼免疫細(xì)胞治療也顯示不錯(cuò)的應(yīng)用前景[53]。目前，組織程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（programmed death-1,PD-1）/及其配體（PD-ligand 1,PD-L1）表達(dá)、錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair deficiency,dMMR）、突變負(fù)荷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定等已成為免疫治療療效預(yù)測(cè)的重要標(biāo)志物，但在肉瘤治療的預(yù)測(cè)中也存在一定的缺陷[54-55]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)帕博利珠單抗有治療反應(yīng)的病人治療前組織中有更高水平的激活T細(xì)胞（CD3+CD8+PD-1+）及較高比例PD-L1+的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞[56]。Petiprez等[57]研究發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞特征是肉瘤免疫分型中E亞型的關(guān)鍵性決定因子，該型肉瘤有高水平的免疫活性以及三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)，并與較好預(yù)后以及對(duì)帕博利珠單抗的高應(yīng)答率密切相關(guān)。因而，對(duì)應(yīng)肉瘤的免疫治療，應(yīng)更注重腫瘤的組織學(xué)類型、相關(guān)分子標(biāo)志物的篩選，聯(lián)合其他治療以重塑腫瘤免疫微環(huán)境、增加免疫治療的反應(yīng)性。

MDT在RPS治療中的中心地位

由于RPS的少見(jiàn)性及復(fù)雜性，目前國(guó)際上均強(qiáng)烈建議由設(shè)立專門從事肉瘤診治MDT的中心進(jìn)行診治。專業(yè)從事RPS的MDT不僅有助于減少術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生和圍術(shù)期死亡，也是減少RPS術(shù)后復(fù)發(fā)、改善其長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵因素[58]。需強(qiáng)調(diào)的是，診治RPS的MDT需要一個(gè)經(jīng)過(guò)RPS手術(shù)專業(yè)訓(xùn)練的外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、放射科等，也是MDT的核心成員。RPS診治的“中心化”和“MDT”化，有助于貫徹RPS的診療規(guī)范，完成對(duì)這類復(fù)雜難治腫瘤的評(píng)估、綜合診治，開(kāi)展相關(guān)臨床試驗(yàn)，從而為指南制定提供更多的高級(jí)別證據(jù)。

RPS的全程化管理與區(qū)域合作

RPS的診療過(guò)程應(yīng)始終堅(jiān)持全程化管理，從接診病人開(kāi)始，就應(yīng)進(jìn)行全面的病例資料整理。即便是完整切除后的復(fù)發(fā)無(wú)平臺(tái)期，術(shù)后15～20年仍可能復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于RPS病人需進(jìn)行定期隨訪工作。全面的病理診斷、治療方式等都應(yīng)在每一個(gè)“復(fù)發(fā)”事件節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。在治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估療效，必要時(shí)調(diào)整治療方案，注重治療方案的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。同時(shí)，受限于疾病的罕見(jiàn)性，應(yīng)注重加強(qiáng)肉瘤中心間的交流與合作。積極開(kāi)展多中心的臨床研究，為RPS診療提供更多的科學(xué)證據(jù)。

綜上所述，RPS是一異質(zhì)性極強(qiáng)的腫瘤，對(duì)RPS的診治過(guò)程需綜合評(píng)估腫瘤的生物學(xué)特性。“Biology is the King”——腫瘤生物學(xué)行為決定了腫瘤的生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)模式[59]。綜合考慮腫瘤的組織學(xué)亞型、FNCLCC分級(jí)、相關(guān)標(biāo)志物及腫瘤微環(huán)境，對(duì)腫瘤生物特性的深入研究將有助于對(duì)RPS整體的把握。對(duì)于以局部復(fù)發(fā)為主的腫瘤，臨床治療與臨床研究應(yīng)著力于提高局部控制率，專注于局部治療措施，如局部放療、手術(shù)，甚至更為積極的手術(shù)治療策略。對(duì)于易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、侵襲性強(qiáng)的高級(jí)別肉瘤，強(qiáng)調(diào)局部腫瘤的完整切除（R0），并注重全身治療以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。選擇全身治療或相應(yīng)的臨床研究時(shí)，應(yīng)以組織學(xué)亞型及分級(jí)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以治療分子靶點(diǎn)為著力點(diǎn)，以療效標(biāo)志物為導(dǎo)向，多藥物協(xié)調(diào)重塑腫瘤微環(huán)境以獲得最佳療效，改善病人長(zhǎng)期生存。