上海市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果分析

楊 雪， 居 漪， 歐元祝， 朱宇清， 徐 翀， 蔣玲麗， 王 青， 周 靖

（上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)現(xiàn)互認(rèn)可提高醫(yī)療資源利用效率，切實(shí)減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2019年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)公布了35項(xiàng)臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目；2021年，增加到102項(xiàng)，其中定量項(xiàng)目58項(xiàng)，定性項(xiàng)目44項(xiàng)[1]。隨著檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)項(xiàng)目的逐漸增多，檢測(cè)質(zhì)量是否能滿足臨床要求，受到越來(lái)越多的關(guān)注。西格瑪（sigma，σ）度量質(zhì)量管理工具可較全面地評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目性能。σ度量的評(píng)估數(shù)據(jù)可來(lái)源于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（external quality assessment，EQA）結(jié)果，基于允許總誤差（allowable total error，TEa）評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)性能。本研究基于國(guó)內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)、組織公布的TEa要求，采用σ度量評(píng)估模式，對(duì)上海市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室58個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目的EQA結(jié)果進(jìn)行分析，為上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供助力。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年上海市臨床檢驗(yàn)中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）組織的第2次EQA活動(dòng)58個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目參評(píng)實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果，包括臨床生化類33項(xiàng)、臨床血液和體液類12項(xiàng)、臨床免疫類13項(xiàng)。

1.2 質(zhì)控品

除糖化血紅蛋白項(xiàng)目質(zhì)控品為SCCL自制外，其他57個(gè)項(xiàng)目質(zhì)控品均為商品化質(zhì)控品，質(zhì)控品濃度覆蓋臨床參考區(qū)間的高、中、低值。依據(jù)2018年CNAS-GL003《能力驗(yàn)證樣品均勻性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指南》[2]要求對(duì)質(zhì)控品進(jìn)行均勻性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)合格后，向各臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)放5個(gè)濃度水平的質(zhì)控品。

1.3 方法

依據(jù)檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，基于SCCL的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算各項(xiàng)目的合格率，計(jì)算公式為：

合格率項(xiàng)目=合格實(shí)驗(yàn)室數(shù)/（合格實(shí)驗(yàn)室數(shù)+不合格實(shí)驗(yàn)室數(shù)）×100%

項(xiàng)目組變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）的計(jì)算公式為：

CV組=（CV樣本1+CV樣本2+…+CV樣本5）/5

組內(nèi)各樣本的CV為剔除離群值后各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的CV。

偏移（bias，Bias）的計(jì)算公式為：

式中x為實(shí)驗(yàn)室各樣本的檢測(cè)結(jié)果，為組內(nèi)各樣本的靶值，n為各組實(shí)驗(yàn)室數(shù)，Bias實(shí)驗(yàn)室為各實(shí)驗(yàn)室的Bias，Bias組為項(xiàng)目組內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室剔除離群值后的Bias的均值。

σ度量的計(jì)算公式為：

σ組=（TEa-Bias組）/CV組σ項(xiàng)目=（σ組1×n1+σ組2×n2+…+σ組i×ni）/N

式中i為項(xiàng)目的分組數(shù)，n為各組實(shí)驗(yàn)室數(shù)，N為項(xiàng)目總實(shí)驗(yàn)室數(shù)。

分別基于SCCL EQA計(jì)劃、澳大利亞皇家病理學(xué)家學(xué)會(huì)質(zhì)量保證計(jì)劃（the Royal College of Pathologists of Australasia-Quality Assurance Programs，RCPA-QAP）、德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證指南（Guideline of the German Medical Association on Quality Assurance in Medical Laboratory Examinations，RiliB?K）、美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室修正法案2019（the Clinical Laboratory Improvement Amendments 2019，CLIA 2019）和歐洲臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生物學(xué)變異數(shù)據(jù)庫(kù)工作組（European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Task and Finish Group for the BV Database，EFLM TFG-BVD）公布的適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)這5種來(lái)源的TEa標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算最大和最小σ度量。SCCL數(shù)據(jù)來(lái)源于https：//www.sccl.org.cn/，RCPA-QAP數(shù)據(jù)來(lái)源于https：//rcpaqap.com.au/，RiliB?K和CLIA 2019數(shù)據(jù)來(lái)源于http：//www.westgard.com，EFLM TFGBVD數(shù)據(jù)來(lái)源于https：//biologicalvariation.eu/。

2 結(jié)果

2.1 參評(píng)實(shí)驗(yàn)室所屬機(jī)構(gòu)類型

有802家臨床實(shí)驗(yàn)室參加2020年SCCL組織的58個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目第2次EQA。參評(píng)實(shí)驗(yàn)室所屬機(jī)構(gòu)類型見(jiàn)表1。

表1 802家臨床實(shí)驗(yàn)室所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型

2.2 參評(píng)實(shí)驗(yàn)室EQA成績(jī)

802家臨床實(shí)驗(yàn)室58個(gè)定量項(xiàng)目的EQA合格率為92.59%～100.00%；有18個(gè)（31.03%）項(xiàng)目的合格率為100.00%，見(jiàn)表2。有40個(gè)（68.97%）項(xiàng)目出現(xiàn)合計(jì)169個(gè)不合格結(jié)果，其中社會(huì)辦醫(yī)院103個(gè)（60.95%）、一級(jí)公立醫(yī)院28個(gè)（16.57%）、二級(jí)公立醫(yī)院20個(gè)（11.83%）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室11個(gè)（6.51%）、三級(jí)公立醫(yī)院7個(gè)（4.14%）。

2.3 58個(gè)定量項(xiàng)目的σ度量

58個(gè)定量項(xiàng)目的σ度量因基于不同來(lái)源的TEa而結(jié)果不同?；赟CCL的TEa，有39個(gè)（67.24%）項(xiàng)目的σ度量＞3?；谧畲蟮腡Ea（TEamax），有51個(gè)（87.93%）項(xiàng)目的σ度量＞3，有14個(gè)（24.14%）項(xiàng)目的σ度量＞6。基于最小的TEamax，有12個(gè)（20.69%）項(xiàng)目的σ度量＞3。TEamax主要來(lái)源于SCCL和RiliB?K，TEamin主要來(lái)源于RCPA-QAP和EFLM TFG-BVD。見(jiàn)表2、圖1。

表2 參評(píng)實(shí)驗(yàn)室58個(gè)定量項(xiàng)目的σ度量

續(xù)表2

圖1 TEamax和TEamin取值來(lái)源機(jī)構(gòu)分布情況

3 討論

采用σ度量評(píng)估檢驗(yàn)項(xiàng)目的分析性能可為不同性能特征的檢驗(yàn)項(xiàng)目建立質(zhì)量基線，使其具有可比性。σ度量評(píng)估的是臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)失誤，或不符合的結(jié)果：如6σ表示每百萬(wàn)個(gè)檢測(cè)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)3.4個(gè)不符合結(jié)果，3σ表示每百萬(wàn)個(gè)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)66 807個(gè)不符合結(jié)果，3σ常被作為最低的標(biāo)準(zhǔn)[3]。上海市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的前提是患者從不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室獲得一致的檢測(cè)結(jié)果，這就要求各臨床實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果具有可比性，即各臨床實(shí)驗(yàn)室的不符合檢驗(yàn)結(jié)果在可接受范圍內(nèi)。因此，本研究將上海市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室定義為1家“臨床實(shí)驗(yàn)室”，以探討定量項(xiàng)目當(dāng)前的檢驗(yàn)質(zhì)量水平。

本研究分析了上海地區(qū)802家臨床實(shí)驗(yàn)室58個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目SCCL 2020年第2次EQA結(jié)果，涉及的臨床實(shí)驗(yàn)室覆蓋上海市各級(jí)別、各類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。SCCL于2012年通過(guò)了中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）能力驗(yàn)證提供者質(zhì)量管理體系（ISO 17043）認(rèn)可，58個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目都在認(rèn)可范圍內(nèi)。在保證EQA樣本是均勻且穩(wěn)定的前提下，SCCL依據(jù)認(rèn)可的統(tǒng)計(jì)流程對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保所有臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量水平得到正確的判斷。

EQA是保證檢驗(yàn)質(zhì)量缺一不可的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，802家臨床實(shí)驗(yàn)室58個(gè)定量項(xiàng)目尚未完全達(dá)到100.00%的EQA合格率，僅31.03%的項(xiàng)目EQA合格率為100.00%。有不合格成績(jī)的臨床實(shí)驗(yàn)室中，67.46%為社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院的臨床實(shí)驗(yàn)室。提示應(yīng)加強(qiáng)非公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量監(jiān)管，以幫助檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作在全市范圍內(nèi)的推進(jìn)。

σ度量是結(jié)合了CV、Bias和TEa這3個(gè)關(guān)鍵的檢測(cè)性能參數(shù)的結(jié)果計(jì)算而來(lái)的，可客觀、公正地評(píng)估檢驗(yàn)項(xiàng)目的性能。對(duì)于單個(gè)實(shí)驗(yàn)室，通常按照CLSI EP5-A2推薦的20 d方案確定定量項(xiàng)目檢測(cè)方法的不精密度（CV）水平[4]。Bias的來(lái)源通常是基于檢測(cè)結(jié)果與EQA靶值的比較，或與參考方法/參考物質(zhì)比較所得，前者是常見(jiàn)的方式。本研究分析了上海地區(qū)802家臨床實(shí)驗(yàn)室58個(gè)定量項(xiàng)目的整體質(zhì)量水平，考慮到不同檢測(cè)系統(tǒng)之間檢測(cè)結(jié)果存在差異[5-6]，因此本研究按檢測(cè)系統(tǒng)分組來(lái)評(píng)估臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的CV和Bias，以得到不同檢測(cè)系統(tǒng)的σ度量，再加權(quán)計(jì)算各項(xiàng)目的σ度量。

確定適當(dāng)?shù)腡Ea是當(dāng)前σ度量計(jì)算中最具有爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，對(duì)于同一檢驗(yàn)項(xiàng)目，不同國(guó)際組織、國(guó)家和室間質(zhì)評(píng)組織的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，選擇不同的TEa將會(huì)得到不同的σ度量[6-9]。JONES等[7]認(rèn)為，TEa標(biāo)準(zhǔn)不同的原因可能為其評(píng)價(jià)背后的意義不同。有的EQA計(jì)劃是“教育性的”，不存在任何處罰，因此其制定的TEa標(biāo)準(zhǔn)趨向于較高的要求；有的EQA計(jì)劃具有政策性的后果，對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室而言可能導(dǎo)致嚴(yán)重的財(cái)政等處罰，因此其制定的TEa標(biāo)準(zhǔn)會(huì)相對(duì)寬泛。前者如中國(guó)，TEa的制定原則通常是讓80%的臨床實(shí)驗(yàn)室能滿足要求；后者如德國(guó)，臨床實(shí)驗(yàn)室EQA成績(jī)不合格會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此其制定的TEa標(biāo)準(zhǔn)是讓幾乎所有實(shí)驗(yàn)室均能滿足要求。

不同的σ度量會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際質(zhì)量控制計(jì)劃。TEa選擇的值越大，σ度量越好，但不易發(fā)現(xiàn)潛在的質(zhì)量問(wèn)題，不利于檢驗(yàn)質(zhì)量水平的提高。反之，σ度量越小，越容易造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。EFLM TFG-BVD確定了TEa來(lái)源的3種模式：（1）模式1是基于對(duì)臨床結(jié)果的影響，針對(duì)對(duì)臨床決策起關(guān)鍵作用的項(xiàng)目，如糖化血紅蛋白；（2）模式2來(lái)源于生物學(xué)變異，針對(duì)不對(duì)臨床決策起判斷作用，但是性能較穩(wěn)定的項(xiàng)目，如鉀、鈉、氯；（3）模式3是基于當(dāng)前技術(shù)水平，包括除模式一、二針對(duì)項(xiàng)目外的其他項(xiàng)目[10]。本研究選取了包括SCCL在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外五大機(jī)構(gòu)的TEa標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涵蓋了上述3種模式，結(jié)果顯示，58個(gè)定量項(xiàng)目的TEa，EFLM TFG-BVD和RCPA-QAP的標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，各占38%的TEamin項(xiàng)目。RiliB?K和SCCL制定的TEa標(biāo)準(zhǔn)較其他機(jī)構(gòu)寬松，分別占32%和35%的TEamax項(xiàng)目。原因可能為EFLM TFGBVD使用的是TEa基于生物學(xué)變異數(shù)據(jù)庫(kù)。RCPA-QAP的TEa標(biāo)準(zhǔn)也接近生物學(xué)變異[11-12]，而RiliB?K和SCCL主要依據(jù)當(dāng)前技術(shù)水平制定TEa[6，13]。

本研究依據(jù)不同來(lái)源的TEa得到了不同的σ度量。選取SCCL使用的TEa，有39個(gè)（67.24%）項(xiàng)目的σ度量＞3；采取最寬泛的TEa值，σ＞3的項(xiàng)目數(shù)量為51個(gè)（87.93%）。提示使用SCCL制定的TEa標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前上海地區(qū)各臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目的質(zhì)量水平還具有極大的提升空間。原因可能在于本研究得到的CV是來(lái)自多家臨床實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于檢測(cè)結(jié)果一致性的影響因素（人員、設(shè)備、環(huán)境）較單家臨床實(shí)驗(yàn)室多且復(fù)雜。對(duì)于這一問(wèn)題，可通過(guò)加強(qiáng)相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)EQA結(jié)果的質(zhì)量分析，以及相關(guān)互認(rèn)項(xiàng)目的質(zhì)量督查等方式來(lái)解決，以提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的一致性。選擇最嚴(yán)格的TEa值，本研究σ＞3的項(xiàng)目數(shù)量為12個(gè)（20.69%）。提示在當(dāng)前技術(shù)水平下，上海地區(qū)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)性能在國(guó)際上具有較好的水平。SCCL的TEa標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于《WS/T 403—2012 臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)》[14]《WS/T 406—2012臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求》[15]和當(dāng)前技術(shù)水平。由于TEa的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)隨著當(dāng)前技術(shù)水平的提高而發(fā)生變動(dòng)，從而影響到σ度量，因此臨床實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)在評(píng)估互認(rèn)項(xiàng)目的檢測(cè)性能時(shí)，需考慮到TEa的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

理想情況下，Bias應(yīng)是通過(guò)比較臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與正確度驗(yàn)證計(jì)劃中的參考值而獲得的，而本研究是通過(guò)比較臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與EQA的靶值獲得的，從而得到的σ度量可更好地反映實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的一致性。

綜上所述，上海市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)定量項(xiàng)目總體上具有較好的一致性，可實(shí)現(xiàn)上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室間此類項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，但是部分檢驗(yàn)項(xiàng)目不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室之間檢測(cè)性能存在差異，應(yīng)引起重視，加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量管理，以進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。