郁文越 朱 佳 孫露露 殷 麗

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 2020級碩士研究生，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2021級碩士研究生，江蘇 南京 210023；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，安徽 合肥 230031；5.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2020級碩士研究生，安徽 合肥 230038)

原發(fā)性支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是全球最常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、負(fù)擔(dān)性重的特點(diǎn)[1]。根據(jù)2022年中國癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2]，我國肺癌發(fā)病人數(shù)約87萬，死亡人數(shù)約76萬，發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤首位。目前，臨床中肺癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等，雖極大程度地改善了患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后，但仍有諸多并發(fā)癥和不良反應(yīng)亟待解決[3]。

肺癌屬中醫(yī)學(xué)“息賁”“肺壅”“息積”“肺積”“癖結(jié)”“肺疽”等范疇[4]。中醫(yī)藥在辨治肺癌方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，如調(diào)控肺癌細(xì)胞自噬、抑制肺癌細(xì)胞增殖、改善腫瘤微環(huán)境[5-7]等。周仲瑛教授首次提出癌毒致病理論，認(rèn)為癌毒是肺癌發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵，癌毒與痰、瘀、熱等病理因素相互化生膠結(jié)，耗傷氣陰，形成熱毒痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛的基本病機(jī)[8]。田建輝教授提出“正虛伏毒”致癌的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為“正虛伏毒”是肺癌的核心病機(jī)，在肺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)中處于關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。賈英杰教授首次提出“癌濁”概念，并指出“本元虧虛，癌濁叢生”為惡性腫瘤的基本病機(jī)，治療上提倡“黜濁培本”[10]。這些理論為中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床辨治提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本研究基于濁毒理論試從源流和演變、致癌病因、致癌特性、防治思路4個方面進(jìn)一步探析肺癌的中醫(yī)病因病機(jī)和臨床防治思路，論述如下。

1 濁毒理論淵藪與嬗變

1.1 鉤沉稽古，發(fā)微抉隱 “濁毒”一詞于中醫(yī)古文獻(xiàn)中并無記載?！皾帷焙汀岸尽钡母拍钍加凇秲?nèi)經(jīng)》，其中記載“濁”有60處之多，描述“毒”有46處之多[11]。其中借“濁”多表示物質(zhì)的稠厚、體液陰陽升降、病因病證之寒熱、疾病治療的差異等；“毒”則主要包括病因、藥性、治法等方面[12]。漢·張仲景《傷寒雜病論》首次提出陰毒和陽毒；唐·孫思邈《備急千金要方》則提出風(fēng)毒、丹毒、漆毒、食物毒、藥毒等多種毒；明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》論述“濁病在精道”，明確濁病的病名和病位，此之“濁”實(shí)為精濁。清·葉天士指出濁邪為濕溫之邪，正如《溫?zé)嵴摗匪浴皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。清·唐容川《血證論》載“血在上則濁蔽而不明矣”，認(rèn)為“濁”為血瘀。綜上可見，古代醫(yī)家對毒、濁的論述雖各有不同，但都集中于闡述單個之意，尚未能將“濁”“毒”合二為一明確提出并闡釋。

1.2 承前啟后，獨(dú)樹一幟 “濁毒”一詞的提出及理論與體系的構(gòu)建者為國醫(yī)大師李佃貴教授，其在繼承前賢醫(yī)輩的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，指出并將“濁毒”分為廣義和狹義兩類，廣義濁毒是指天之濁毒、地之濁毒、人之濁毒，狹義濁毒可分為濕濁毒、谷濁毒，首創(chuàng)將其運(yùn)用于消化系統(tǒng)疾病的治療?，F(xiàn)代學(xué)者傳承并創(chuàng)新性地將濁毒理論用于肺系病[13]、惡性腫瘤[14]、腎臟病[15]、心血管疾病[16]等多個領(lǐng)域，進(jìn)一步豐富和完善了濁毒理論體系的內(nèi)涵，并逐漸形成了獨(dú)具特色的濁毒理論現(xiàn)代中醫(yī)診療模式。

2 濁毒致癌的病因

2.1 外邪夾濁，病之外因 《靈樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。萬物象變，氣化使然，闡明人與自然是同源、同構(gòu)、同道的關(guān)系。天地之間，存有六氣，勝復(fù)偏奪，化生六淫邪毒；或大氣污染，煙霾襲肺；或職業(yè)環(huán)境暴露，穢濁之物長期吸入，蓄積機(jī)體；或氣候、環(huán)境變遷，微生物不斷繁殖、變異，進(jìn)而增加侵襲人體的幾率；或久居濕地，長期跋山涉水，類固相召，外濕趨內(nèi)。故而外邪常夾雜穢濁侵襲機(jī)體，是濁毒致癌的重要外因。

2.2 臟腑內(nèi)濁，病之內(nèi)因 《靈樞·陰陽清濁》曰“受榖者濁，受氣者清”。若飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，嗜食炙煿辛辣，則損脾傷胃，水濕內(nèi)生，久積化濁；或長期壓力，情志不遂，肝失條達(dá)，肺氣郁滯，氣機(jī)不暢，津液失布，水濕不化，日久蘊(yùn)濁；或因長期熬夜，損耗陽氣，溫運(yùn)無力，聚水滯濕，進(jìn)而濕濁阻遏，害清擾陽，互為因果；亦或體質(zhì)異稟，形體肥胖，久坐少動，耗氣傷血，阻滯氣機(jī)，濕濁內(nèi)生。因此，臟腑內(nèi)濁的產(chǎn)生主要與臟腑虛損、氣機(jī)郁滯密切相關(guān)，且往往彼此互為因果。

2.3 內(nèi)外合邪，病之根因 濁毒致癌的根源在于內(nèi)外相合，正虛邪實(shí)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境“土壤”，聚濁化毒，濁毒阻肺。肺主氣，居高位，司呼吸，宣發(fā)衛(wèi)氣以御邪，呼出濁氣以逐邪，肺臟以清虛為本，以宣肅為用，不耐寒熱，不蒙穢濁，外感六淫常夾雜天地之濁穢合邪，人應(yīng)其中，最易受侵，肺氣虧虛，肺失宣肅，肺絡(luò)受損，為病理產(chǎn)物蓄積提供場所，水濕留滯，濕為濁之漸，濁為濕之極，久郁化濁成毒，濁毒阻滯肺絡(luò)，痼結(jié)難解，肺積漸生。因此，外之六淫邪毒夾濁，內(nèi)而臟腑蘊(yùn)濁化毒，內(nèi)外相合是肺癌發(fā)病的根本原因。

3 濁毒致癌特性

3.1 損正性 損正性主要是指濁毒留滯臟腑，日久易耗損正氣，氣機(jī)升降失和，從而影響臟腑正常功能。一般認(rèn)為濁毒致癌初期多傷津耗氣，繼則損及陰血，最終耗傷陽氣，呈現(xiàn)出氣血陰陽俱虛之象。尤其肺癌晚期濁毒流竄，常呈現(xiàn)出明顯的虛損之候，表現(xiàn)為形銷骨立、面色無華、周身乏力等。

3.2 異質(zhì)性 異質(zhì)性主要表現(xiàn)為濁毒致癌癥狀黏滯性和病程纏綿性。濁性黏滯，膠著難化，纏綿不解，臨床可表現(xiàn)為面垢晦濁，皮膚油膩，大便黏膩、臭穢，小便色黃如茶水，苔黃膩，脈滑數(shù)等[17]濁毒證候的特點(diǎn)。濁陰纏綿，毒疾多痼，起病緩慢且隱匿，病程較長，病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，日久易變。濁毒的異質(zhì)性是導(dǎo)致肺癌臨床上呈現(xiàn)出邪深毒痼、病機(jī)復(fù)雜、癥狀繁多等特點(diǎn)的直接因素。

3.3 廣泛性 廣泛性主要包括2個方面。其一是濁毒致病范圍廣，外可侵襲肌表腠理，內(nèi)可流竄臟腑經(jīng)絡(luò)，游溢全身，臨床主要表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞向周邊組織擴(kuò)散以及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移；其二是形成濁毒的因素廣，包括外邪、飲食、情志、體質(zhì)、稟賦、環(huán)境、氣候等，任何因素異常都可造成機(jī)體功能紊亂，聚濁變毒，也充分體現(xiàn)肺癌形成因素的復(fù)雜性。

3.4 兼夾性 兼夾性是指濁毒致病，?？梢娞?、濕、瘀、郁諸邪相互依附并存。濁毒形成肺癌多是循序漸進(jìn)的過程，最初可由外感六淫之邪由表入里或臟腑水谷精微不歸正化，壅滯氣機(jī)，導(dǎo)致水飲、痰濕、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物形成蓄積，逐漸超過機(jī)體自身穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而濁化、濁變，聚變?yōu)槎?，而此過程中各種病理產(chǎn)物間往往難以截然分開，常?；榧鎶A，彼此之間錯雜為病。

3.5 轉(zhuǎn)化性 轉(zhuǎn)化性主要包括他邪轉(zhuǎn)化為濁毒和濁毒自身轉(zhuǎn)化2個方面。他邪轉(zhuǎn)化是指濁毒形成肺癌并非一蹴而就的，而是常由他邪漸次轉(zhuǎn)化而來，最常見的為痰、濕、瘀。自身轉(zhuǎn)化是指濁毒久蘊(yùn)或藥物治療干預(yù)，自身體質(zhì)具有從化趨向，濁性類水，濁本屬陰，但濁毒阻肺形成肺癌后，隨著腫瘤細(xì)胞的不斷增殖侵襲及諸多臨床治療的干預(yù)(如放療、化療等)，可化熱傷津，氣陰兩虛，久則易陰損及陽，損陽害清，終致陰陽兩虛。

3.6 易變性 易變性是指濁毒日久，盤踞體內(nèi)，改變腫瘤微環(huán)境，易生變端。濁邪阻肺，日久可導(dǎo)致肺部組織、細(xì)胞濁化，產(chǎn)生濁毒；濁毒走竄臟腑，深伏經(jīng)絡(luò)，流散腦竅，進(jìn)而出現(xiàn)各種變證，如肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。

4 防治思路

4.1 綜合調(diào)攝治未病，截?cái)鄠魃?，防濁化?治未病的核心內(nèi)涵是未病先防，既病防變，病后防復(fù)。誠如唐·孫思邈《千金方》中所言“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。治未病的目的在于通過早期適寒溫、調(diào)情志、節(jié)飲食、增體質(zhì)等生活方式干預(yù)，防止病理產(chǎn)物產(chǎn)生并濁化、濁變，進(jìn)而截?cái)酀岫旧L之源，以達(dá)“未病先防”之目的；或腺體前驅(qū)病變(如非典型腺瘤樣增生、原位癌)或具有高危CT征象(如邊緣伴毛棘或棘突、倍增時(shí)間短、中等強(qiáng)化等)的肺結(jié)節(jié)患者通過中藥湯劑、手術(shù)切除等中西醫(yī)結(jié)合綜合模式干預(yù)治療，進(jìn)而延緩、阻截病情轉(zhuǎn)化、傳變，起到“既病防變”的作用；或早期、部分中期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除者，此時(shí)濁消毒散，仍需相關(guān)治療干預(yù)防止?jié)嶙冊俅位?，進(jìn)而引起病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，繼而發(fā)揮“病后防復(fù)”的作用。早期“未病先防”的核心在于防濁化毒，主要包括：①慎避邪毒：主要為吸煙、空氣污染、職業(yè)環(huán)境中粉塵接觸等，通過慎避邪毒以減少致癌的“危險(xiǎn)因子”；②辨識體質(zhì)：陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)易產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)[18]，部分結(jié)節(jié)具有惡變成肺癌傾向，可通過調(diào)和體質(zhì)以促進(jìn)機(jī)體的陰陽平衡，減少致病可能；③扶助正氣：社會壓力、飲食不當(dāng)、情緒焦躁等諸多因素可導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，長期處于亞健康狀態(tài)，極易受邪毒侵襲，可以通過扶助正氣以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。“既病防變”的核心在于阻截傳舍，關(guān)鍵在于扶正祛邪，阻截濁變，因濁毒致癌具有廣泛性、異質(zhì)性、易變性等特性，因此臨床中提倡中西醫(yī)并用全程干預(yù)治療，以先安未受邪之地。“病后防復(fù)”的核心在于防濁蓄結(jié)而再次化毒，阻截疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。此階段除必要常規(guī)隨訪外，同時(shí)宜適當(dāng)配合中藥湯劑、膏方、呼吸吐納等以調(diào)理機(jī)體功能，促進(jìn)肺臟康復(fù)。

4.2 斡旋臟腑理氣機(jī)，升清降濁，以衡為期 《素問·六微旨大論》曰：“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！鄙党鋈胧菤鈾C(jī)運(yùn)動的基本形式，也是生命活動的根本。人體是一個統(tǒng)一體，生理狀態(tài)下，各臟腑可通過自身的升降運(yùn)動完成各自的新陳代謝，且各臟腑之間也存在著相互為用、相互制約、相互化生的升降運(yùn)動，高下相召，升降相因，升已而降，降已而升，升中有降，降中有升，周而復(fù)始，環(huán)流不休。脾升胃降居中土，納運(yùn)相得，為氣機(jī)升降之樞紐；肝升肺降外翼旋，龍虎回環(huán)，為氣機(jī)協(xié)調(diào)之根本；心腎相交升降啟，坎離互濟(jì)，為氣化平衡之關(guān)鍵。倘若機(jī)體某一或多個臟腑氣機(jī)升降失常，升而不足或太過、降之不及或太過，皆能引起臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，百病自生?！鹅`樞·陰陽清濁》曰：“清者其氣滑，濁者其氣澀?！睗嵝盀楹?，易阻氣機(jī)，氣機(jī)不利，升降失常，滯氣澀血，氣滯則血瘀，血瘀則水停，水停則聚濕，濕聚則成痰，繼而氣滯、血瘀、水飲、痰濕相互錯雜為患，諸臟腑在這些病理產(chǎn)物作用下逐漸濁化、濁變，進(jìn)一步導(dǎo)致脾失健運(yùn)，脾胃氣滯；肝失疏泄，肝郁氣滯；肺失宣肅，肺氣壅滯；肺與大腸互為表里，腸腑傳導(dǎo)失職，肺虛腸滯，清濁相干，氣機(jī)逆亂，濁阻于肺，漸變成毒，濁毒膠結(jié)，形成肺癌。治療上當(dāng)斡旋臟腑氣機(jī)，升清降濁，以清源祛邪，代表方劑為升降散(藥用僵蠶、蟬蛻升陽中之陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰)；調(diào)和臟腑氣血，平衡陰陽，以固本扶正，代表方劑為八珍湯、炙甘草湯。此外，肺癌臨床很多常見癥狀從順調(diào)氣機(jī)出發(fā)論治，亦可獲效。如術(shù)后胸痛者，多考慮正虛絡(luò)瘀氣滯，治宜扶正兼理氣祛瘀；化療后伴見呃逆者，多考慮氣機(jī)逆亂，治宜降氣止呃；術(shù)后或放化療伴見便秘、腹脹者，可從理氣通腑論治；治療過程中伴見情緒失常，可從疏肝理氣論治。

4.3 燮理陰陽分病期，調(diào)和體質(zhì)，祛濁解毒 張景岳曰“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。萬物負(fù)陰而抱陽，腫瘤的形成、發(fā)展、轉(zhuǎn)移也是如此。病理產(chǎn)物濁變、濁化是濁毒形成的關(guān)鍵。濁毒阻肺導(dǎo)致肺癌的過程本質(zhì)上是濁毒“體陰而用陽”的具體表現(xiàn)。濁性類水，水為至陰，肺癌患者以中老年人居多，其陽氣漸衰，病理產(chǎn)物易從陰而化，結(jié)聚成形，久化濁毒，濁毒阻肺，漸積成癌，故而濁毒致癌本體上屬陰；但濁毒阻肺形成肺癌后，腫瘤細(xì)胞卻呈現(xiàn)高代謝、善侵襲、易增殖、多轉(zhuǎn)移的“陽熱”之象，故而濁毒致癌在功用上屬陽。腫瘤形成的本質(zhì)為陰陽失衡，治療上應(yīng)根據(jù)機(jī)體陰陽盈虧情況具體分析。早期陽弱陰結(jié)，瘤體初成，未見明顯“陽熱”，可通過扶陽化氣以消散陰結(jié)；中后期瘤體已成且伴有明顯的“陽熱”表現(xiàn)，以及同步放化療、靶向治療、免疫治療等諸多藥物的長期使用，極易損傷正氣，灼燒陰血，加劇機(jī)體氣耗津傷，虛熱內(nèi)炎，因此治療上宜以益氣養(yǎng)陰為主。此外，李佃貴教授首倡濁毒體質(zhì)，主要包括痰濁體質(zhì)和熱毒體質(zhì)2種，認(rèn)為其主要由先天稟賦、后天失調(diào)、藥物作用等綜合因素所致。因而治療中應(yīng)注重調(diào)和體質(zhì)，祛濁解毒。痰濁體質(zhì)者，臨床常表現(xiàn)為形體肥胖，咯痰較多，大便黏膩不爽，舌苔膩等脾虛濕盛之候，治宜健脾利濕祛濁，輔以化痰之品；熱毒體質(zhì)者，臨床常伴有面熱紅赤，口干口苦，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，少苔，脈數(shù)等癥，且多伴有焦躁，治宜清熱解毒祛濁，輔以清心安神或清肝瀉火。

4.4 安和五臟宗復(fù)法，扶正祛邪，慎濁防變 濁毒阻肺形成肺癌并非一蹴而就，也不是單一因素作用、單個臟腑病變的結(jié)果，而是一個漫長的、復(fù)雜的、整體的過程。肺癌形成病因繁多，病位復(fù)合，病機(jī)錯雜。病因方面，或因六淫邪毒襲肺，肺失宣肅，津液失布，津煉為痰，日久不去，漸為痰濁；或因飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，脾虛濕盛，或年高體衰，肺氣虧損，腎之氣化失司，津液不歸正化，水聚成濕，漸積化濁，乃為濕濁；或長期吸煙，煙毒襲肺，亦或空氣污染，塵霾羈肺，肺津耗傷，肺絡(luò)受損，瘀毒互結(jié)，變生瘀濁；或情志失調(diào)，久而肝氣失疏，肺氣郁滯，心神不守，而成郁濁。病位方面，我們認(rèn)為主臟在肺，但與肝、脾關(guān)系密切，亦與心、腎相關(guān)[19]。病機(jī)方面，正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄峨s病源流犀燭》亦載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！惫识覀冋J(rèn)為正氣內(nèi)虛，臟腑陰陽失衡，氣機(jī)失和，濁毒阻肺是肺癌形成的主要機(jī)制，病機(jī)總不離正虛邪實(shí)，正虛多為氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)多為濁毒兼夾痰、瘀、濕、郁合而致病。故而肺癌的臨床辨治當(dāng)整體論治，復(fù)合立法，以安和五臟。復(fù)合法即針對肺癌致病過程中多病因、多病位、多病機(jī)的特點(diǎn)而強(qiáng)調(diào)復(fù)合治法、復(fù)合用藥、復(fù)合組方，以求多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)發(fā)揮效應(yīng)。復(fù)合法運(yùn)用時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合、治常與防變相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合；提倡天地人合參，形氣神同調(diào)，病脈證并治。常用復(fù)合治法包括解毒攻濁、祛痰化濁、滲濕利濁、化瘀清濁、蠲郁散濁等；解毒攻濁可選用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、山慈菇、四葉參等，同時(shí)可酌情配伍全蝎、蜂房、守宮、土鱉蟲等蟲類藥；祛痰化濁可選用制天南星、法半夏、浙貝母、旋覆花等；滲濕利濁可選用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁等；化瘀清濁可選用醋莪術(shù)、醋三棱、片姜黃、延胡索等；蠲郁散濁可選用合歡花、綠萼梅、八月札、郁金等。同時(shí)根據(jù)臨床癥狀亦可選用通腑泄?jié)帷仃柣瘽岬戎畏?。至于正虛，則需根據(jù)氣、血、陰、陽虧虛及兼夾情況選藥，氣虛可選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等；血虛可選用熟地黃、全當(dāng)歸、雞血藤、阿膠珠等；陰虛可選用南沙參、北沙參、天冬、麥冬等；陽虛可選用制附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿等。此外，肺癌為病，雖病變于肺，但因濁毒致病具有廣泛性、易變性，肺癌病程日久，濁毒改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，易于走注，走竄臟腑，內(nèi)傳筋骨，流散腦竅，進(jìn)而導(dǎo)致肺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等諸多變癥。因此，臨證中扶正祛邪的同時(shí)需注重截?cái)?，防止?jié)岫旧儭?/p>

5 結(jié)語

近年來，隨著中醫(yī)學(xué)者們對濁毒理論的愈發(fā)關(guān)注，關(guān)于濁毒理論的相關(guān)研究也越來越多，使得濁毒理論的內(nèi)涵漸趨豐富和深化，體系日臻成熟和完善。從濁毒論治肺癌也屢見不鮮，各醫(yī)家各有發(fā)揮，提出癌毒、伏毒之新說，為中醫(yī)臨床辨治肺癌提供了新思路。本研究基于濁毒理論探析濁毒導(dǎo)致肺癌之病因、特性和防治思路，為肺癌的臨床防治思路提供了參考。