郭 蕾 劉俊昌

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院推拿科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000)

失眠，中醫(yī)學(xué)稱作“不寐”，是現(xiàn)代社會的常見疾病之一。隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，生活節(jié)奏越來越快，工作壓力越來越大，失眠成為影響現(xiàn)代人生活工作的常見疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國外老年人失眠的患病率約為36%～69%[1]，我國老年人的患病率為49.9%[2-3]。失眠不僅給患者帶來了沉重的身心負(fù)擔(dān)，長期的治療也讓患者承擔(dān)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力。失眠的常用藥物有依賴性、戒斷性反應(yīng)、影響晝間覺醒質(zhì)量等不良反應(yīng)。因此在探尋解決失眠問題的過程中，腹部推拿作為推拿治療中的新興治療方法，具有療效明顯、適用人群廣泛的特點(diǎn)，正在被越來越多的失眠患者關(guān)注。2019年1月至2020年1月，我們采用摩腹療法治療痰熱內(nèi)擾型失眠患者43例，并與傳統(tǒng)推拿療法治療43例對照，觀察療效及對睡眠質(zhì)量的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神志科門診失眠患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。摩腹組43例(后脫落1例)，男19例，女23例；年齡20～60歲，平均(44.31±10.48)歲；病程3～62個月，平均(29.02±16.41)個月。傳統(tǒng)推拿組43例(后脫落5例)，男17例，女21例；年齡22～59歲，平均(43.66±9.39)歲；病程5～67個月，平均(27.79±16.06)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[4]存在下列癥狀之一的：a.入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感。b.在有條件睡眠并且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。c.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；④情緒波動或易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；⑧緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；⑨對睡眠過度關(guān)注。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)》[5]辨證為痰熱內(nèi)擾型。主癥：失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒。伴隨癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；18～60歲之間；失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)評分[6]6～21分；近1個月未接受物理治療、音樂、心理治療、相關(guān)手法或相關(guān)藥物治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重的危及生命的原發(fā)性疾病患者；癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期綜合征患者。

1.3 治療方法 2組均予基礎(chǔ)治療。酒石酸唑吡坦片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140021]10 mg，每晚1次睡前口服。同時配合認(rèn)知行為療法：①保持合理的睡眠期望；②不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠；③保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡)；④不要過分關(guān)注睡眠；⑤不要因?yàn)橐煌頉]睡好就產(chǎn)生挫敗感；⑥培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。

1.3.1 摩腹組 予摩腹療法。患者仰臥，醫(yī)者的手掌心置于腹部，以腕關(guān)節(jié)連同前臂按照食物消化所經(jīng)過的胃腸順序，即胃脘、上腹部、臍部、小腹部、右下腹部、右上腹部、左上腹部、左下腹部的方向進(jìn)行摩腹，使其作用力由肌肉層達(dá)至胃腸，頻率約100～120次/min，操作時間約15 min；用示指、中指、環(huán)指三指摩法作用于太乙(雙)、大橫(雙)、天樞、中脘、下脘、神闕，頻率約在200次/min，每穴1 min；點(diǎn)按神門(雙)、豐隆(雙)、足三里(雙)，每個穴位2 min。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。治療結(jié)束1個月后隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 多導(dǎo)睡眠圖(PSG) 2組治療前后采用YH1000 PSG儀(澳大利亞Compumedics公司)對患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測，主要監(jiān)測睡眠潛伏期、總睡眠時間、覺醒次數(shù)。

1.4.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 2組治療前后采用PSQI評價患者睡眠質(zhì)量，共包括7個維度，本研究記錄治療前后的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能情況，并計算總分[7]。每項(xiàng)0～3分，分值越高說明睡眠質(zhì)量越差。

1.4.3 復(fù)發(fā)率 2組治療結(jié)束1個月后隨訪并統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):入睡時間>30 min和(或)睡眠時間<6 h。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[8]進(jìn)行評估。痊愈:失眠相關(guān)癥狀完全消失;顯效:失眠相關(guān)癥狀明顯好轉(zhuǎn);有效:失眠相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn);無效:失眠相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PSG結(jié)果比較 2組治療后睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)均較本組治療前降低(P<0.05)，總睡眠時間均升高(P<0.05)，且摩腹組治療后覺醒次數(shù)低于傳統(tǒng)推拿組(P<0.05)，傳統(tǒng)推拿組睡眠潛伏期低于摩腹組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PSG結(jié)果比較

2.2 2組治療前后PSQI評分比較 2組治療后PSQI各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，而傳統(tǒng)推拿組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時間、日間功能評分及總分均低于摩腹組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分，

2.3 2組有效率的95%的置信區(qū)間比較 因本試驗(yàn)為非劣效性試驗(yàn)，故需計算2組有效率的95%置信區(qū)間、2組有效率差值及2組有效率差值的95%置信區(qū)間。經(jīng)計算得，2組有效率差值：89.5%-81.0%=8.5%；有效率差值的標(biāo)準(zhǔn)誤：0.078 3；有效率差值的95%置信區(qū)間為8.5%±1.644×7.83%，95%下限為-4.37%，95%上限為21.37%。其中[-4.37%,∞)完全在本試驗(yàn)設(shè)計的[-5%,∞)。說明雖然摩腹組比傳統(tǒng)推拿組的有效率低，但在試驗(yàn)設(shè)計范圍內(nèi)，故該試驗(yàn)結(jié)果符合非劣效性設(shè)計。見表3。

表3 2組有效率的95%的置信區(qū)間比較 例

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1個月，摩腹組復(fù)發(fā)率14.7%(5/34)，傳統(tǒng)推拿組復(fù)發(fā)率38.2%(13/34)，摩腹組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)推拿組(P<0.05)。見表4。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例

3 討論

失眠是一項(xiàng)社會普遍存在、嚴(yán)重影響公眾身心健康和生活質(zhì)量的常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠是由精神、藥物、生理等多種原因造成的。失眠致使患者的睡眠時間減少，對其社會生活功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶等方面的障礙，而失眠也是一些疾病常見的伴隨癥狀[9-10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的總體目標(biāo)是，改善睡眠質(zhì)量，增加有效睡眠時間，避免短期失眠向慢性失眠的演變。臨床上主流治療方式仍為藥物治療，但藥物只能起到對癥治療的作用，無法從根本上消除病因[11]。在藥物治療過程中，要每月評估一次，半年要詳盡評估一次，并且無法避免藥物不良反應(yīng)，只能注意相互間的平衡[12]。

失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為失眠的病機(jī)是營衛(wèi)失調(diào)、氣血失和，認(rèn)為“營衛(wèi)之氣衰少”“衛(wèi)氣不入于陰”是不寐的關(guān)鍵所在。營衛(wèi)消長出入，人體隨之變化，產(chǎn)生寤寐這一生理現(xiàn)象[13]。若營衛(wèi)不和、陰陽失交，則容易出現(xiàn)睡眠失調(diào)。

摩腹療法作用于腹部脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、任沖之脈，刺激體表的部位、經(jīng)絡(luò)、穴位，激發(fā)“經(jīng)氣”，促進(jìn)脾的運(yùn)化，胃的通降，使得痰濁下降到大腸，形成糟粕排出體外，氣機(jī)得以條暢，痰去熱除，不寐得治。故摩腹療法盡管手法只作用于腹部，但其根植于十二經(jīng)脈，可促進(jìn)臟腑氣機(jī)的生發(fā)，促進(jìn)經(jīng)氣循行流通。摩腹療法要求患者盡量放松，患者會集中注意力在腹部。此種方式與放松療法有較多相似之處，因放松療法是治療失眠最常用的非藥物療法，可以達(dá)到降低臥床時的警覺性、減少夜間覺醒次數(shù)的作用,從而達(dá)到減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的治療效果[17]。故此可能為摩腹療法起效原因之一。

本研究PSG結(jié)果顯示，傳統(tǒng)推拿的優(yōu)勢是能夠改善患者入睡困難(P<0.05)，而摩腹療法的特色在于能夠減少覺醒次數(shù)(P<0.05)，但對于總睡眠時間的影響二者無明顯差異(P>0.05)。PSQI結(jié)果顯示，傳統(tǒng)推拿能夠明顯減少患者的主觀入睡時間，改善睡眠質(zhì)量，提高日間功能(P<0.05)。隨訪時發(fā)現(xiàn)，摩腹組患者復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)推拿組(P<0.05)，經(jīng)仔細(xì)詢問相關(guān)患者，摩腹組患者在回家后因持續(xù)間斷存在睡眠問題，摩腹療法簡單易學(xué)，患者會自發(fā)進(jìn)行摩腹類手法操作，這可能是摩腹組復(fù)發(fā)率低的原因之一。

綜上所述，摩腹療法的臨床有效率不比傳統(tǒng)推拿差，并且可以降低復(fù)發(fā)率，故可作為傳統(tǒng)推拿的替代療法。下一步本課題組考慮將摩腹療法簡化為摩腹手法進(jìn)行相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步明確關(guān)鍵的起效手法及作用機(jī)制。