近代靜脈外科在相關(guān)領(lǐng)域中的進展與關(guān)注點

張福先，侯本新，吳勇金

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院 血管外科，北京 100038；2.海南省第三人民醫(yī)院 普通外科，海南 三亞 572000）

靜脈疾病患者眾多，占血管外科門診量的60%以上。特別是在我國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%，僅大隱靜脈曲張就有上億患者[1]。而另一個常見疾病；靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），在美國被稱為繼上呼吸道感染后第二個丟失工作日最多的疾病，是僅次于心臟病和中風(fēng)后的第三大常見心血管疾病死亡原因。VTE 在英國死亡例數(shù)超過乳腺癌、艾滋病和交通肇事的總和。美國每年有超過900 000 例患者發(fā)生癥狀性VTE，其中300 000 例患者死于肺栓塞[2-4]。伴隨人類社會的不斷發(fā)展和科技進步，有關(guān)血管疾病的診治方法、理念、輔助設(shè)備、耗材、技術(shù)以及基礎(chǔ)研究都得到了重大發(fā)展，疾病的治療得到良好的療效。雖然這些發(fā)展是全方位的，但是業(yè)內(nèi)很多同道還是把更多的關(guān)注放在動脈疾病的診治上，從而忽視了靜脈疾病的診治進步和發(fā)展，為此，有必要就近代靜脈外科的進展和關(guān)注點進行論述和總結(jié)。

1 在遵守傳統(tǒng)理念基礎(chǔ)上，最大限度微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，在我國發(fā)病率約為10%。早在古埃及和希臘時期，就有關(guān)于靜脈曲張的記載[5]。1860 年Trendelenburg等[6]首先報告在大腿中段結(jié)扎大隱靜脈治療該病，而后Moore 等[6-7]將大隱靜脈結(jié)扎部位移至股隱靜脈交界處。1916 年Homans 等發(fā)表股隱靜脈交界處結(jié)扎大隱靜脈論著，隨后Mayo 等在上述基礎(chǔ)上附加了靜脈剝脫，1835 年美國馬薩諸塞州總醫(yī)院的Chassaignac 等報道注射氯化鋅治療下肢靜脈曲張[6-7]。由此，大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫、硬化劑注射構(gòu)成該病的治療原則并沿用至今。雖然治療理念沒變，但伴隨時代的進展，治療方法在不斷更新和改進。其主要變化是傳統(tǒng)的有創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)，多切口變?yōu)樯偾锌谏踔翢o切口。特別是當(dāng)今血管超聲檢查被血管外科醫(yī)生廣泛掌握并應(yīng)用于臨床，從而指導(dǎo)大隱靜脈曲張的精準(zhǔn)治療。在國際上目前臨床已基本廢棄了傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈剝脫，改用淺靜脈穿刺，置入專用導(dǎo)管后應(yīng)用物理或化學(xué)方法進行消融，從高位開始閉合病變靜脈，達到治療目的。這種方法可以消除手術(shù)切口，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院周期短，更重要的是利于美觀，因此，深受廣大患者的青睞。目前物理消融方法有激光（endovenous laser ablation，EVLA）、射 頻（radiofrequency ablation，RA）、微波、電凝等。超聲指導(dǎo)下化學(xué)消融方法有泡沫硬化劑（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）和氰基丙烯酸鹽粘合劑（cyanoacrylate closure，CAC）。一個來自國際73 項原始研究（其中45 項為隨機對照試驗）和一項來自12 915 篇文獻的系統(tǒng)分析結(jié)果[8]表明：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，EVLA、RA、CAC 有相同的大隱靜脈5 年閉合率，復(fù)發(fā)率＜10%，相比之下UGFS 3 年復(fù)發(fā)率約為30%。盡管如此，UGFS 作為一種輔助方法仍然廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代大隱靜脈曲張的治療原則是以患者為中心，將EVLA、RA、曲張靜脈局部點式剝脫和UGFS 注射等不同方法同時應(yīng)用于患者的不同病變部位，揚長避短，給予綜合、科學(xué)、合理、精準(zhǔn)的治療。例如：大隱靜脈主干應(yīng)用RA、分支與交通支用EVLA、曲張靜脈團用點式剝脫和UGFS 等。微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張目前在國際上已成為主流。但2017 年筆者團隊對全國29 個省市527 家醫(yī)院中的726 名醫(yī)生（80%為血管外科醫(yī)生）的問卷調(diào)查[9]結(jié)果顯示，無論是大學(xué)附屬醫(yī)院還是經(jīng)濟發(fā)達的北京、上海、廣州地區(qū)的醫(yī)院，大隱靜脈曲張治療仍以傳統(tǒng)手術(shù)方法為主?？上驳氖墙鼛啄晡?chuàng)治療方法已逐漸被廣泛接受和在臨床上普遍應(yīng)用。

2 針對急性肢體近端靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）治療，在有效抗凝同時重視血栓清除

眾所周知，VTE 的治療首選為抗凝，并已被多年的臨床實踐證明是行之有效的。但單純抗凝治療只能抑制血栓的繁衍，對已形成血栓的清除是無效的。研究[10]表明，DVT 患者單純抗凝治療后約33%～79% 會發(fā)生靜脈血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS），33%患者會發(fā)生靜脈瓣膜反流，23%患者會發(fā)展為嚴重的慢性肢體靜脈功能不良（chronic venous insufficiency，CVI）。PTS與CVI 患者通常表現(xiàn)為腿部疼痛、腫脹，皮膚色素沉著，靜脈性潰瘍等[11]。Kahn 等[12]認為PTS 對患者生活質(zhì)量的影響要高于糖尿病與慢性肺病。因此，對于DVT 患者在規(guī)范抗凝治療同時，積極快速清除已形成的血栓對預(yù)防PTS 和CVI 的發(fā)生至關(guān)重要。2008 年以前關(guān)于DVT 的治療，國際上推薦單純抗凝，從第八版ACCP 指南[13]頒布開始，抗凝同時清除血栓被推薦。造成PTS 的原因是靜脈高壓，靜脈高壓來自靜脈瓣膜的反流（倒流）與靜脈阻塞（回流受阻）。血栓的清除能有效保留靜脈瓣膜功能，維持靜脈通暢率。與單純抗凝相比，血栓清除可以降低靜脈壓，保持髂股靜脈通暢，減少肢體水腫，緩解相應(yīng)的臨床癥狀。既往臨床上曾有過抗凝與溶栓相互對立的誤區(qū)，原因在于：⑴ 溶栓藥物不夠理想（主要以二代溶栓藥物為主，如尿激酶、鏈激酶等）；⑵ 溶栓方法不合理（全身靜脈給藥，導(dǎo)致達到血栓部位劑量少，出血并發(fā)癥增多）。伴隨著社會的發(fā)展和科技進步以及基礎(chǔ)與臨床研究的深入，相應(yīng)藥物、設(shè)備、技術(shù)、耗材得到廣泛開發(fā)、改進、創(chuàng)新、提高，從而導(dǎo)致DVT 的治療理念得到很大的更新和進步，其中抑制血栓繁衍的同時充分清除血栓是重要的標(biāo)志之一。⑴ 有關(guān)溶栓藥物：通過應(yīng)用基因工程和單克隆抗體技術(shù)對原溶栓藥物進行改造后，特異性高、半衰期短、溶栓效率強的溶栓藥物在臨床中被應(yīng)用，其代表為：阿替普酶（Ateplase，德國）又稱重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）、瑞替普酶（r-PA/Reteplase，德國）、蘭替普酶（Lanoteplase/n-PA，美國）、替奈普酶（Tenecteplase/TNK-tPA，美國）、孟替普酶（Monteplase，日本）等。新一代溶栓藥物主要作用于血栓中的纖維蛋白，而對正常循環(huán)中的纖維蛋白少有降解。⑵ 溶栓方法：應(yīng)用不同長度的多孔溶栓導(dǎo)管置入血栓部位，局部接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT），極大提高了血栓溶解率。⑶不同類型和種類的血栓清除設(shè)備相繼誕生，主要包括三大類：經(jīng)皮機械性血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、藥物與機械聯(lián)合血栓清除（pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT）、超聲血栓清除（EKOSTM，美國）等。一組20 個醫(yī)療中心注冊研究[14]表明：209 例DVT 患者單獨抗凝與抗凝+CDT 組比較，CDT 組血栓43%完全溶解，37%部分溶解（＞50%）。另一組研究[15]結(jié)果，單純PMT 清除血栓為26%，輔助CDT 藥物溶栓后可以達到86%。692 例急性DVT 患者PMT 血栓清除與單純抗凝比較，6、12、18、24 個月跟蹤隨訪表明，PMT 組PTS 發(fā)生率明顯降低[16]。規(guī)范而有效的抗凝配合及時的血栓清除無疑是近代VTE 治療的一個重要進展，同時也極大提高了治療效果，明顯降低了PTS 與CVI 的發(fā)生率，最終使患者獲益。

3 科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地詮釋髂靜脈壓迫問題

髂股靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）泛指在盆腔內(nèi)的髂靜脈受鄰近組織的壓迫，管腔狹窄或閉塞，造成靜脈回流受阻，并由此引發(fā)的一系列臨床癥狀，臨床上稱為Cockett 或May-Thurner 綜合征。1851 年Virchow 發(fā)現(xiàn)：人體左下肢DVT 的發(fā)生率是右下肢的5 倍。1908 年McMurrich[17]解剖了107 具尸體，發(fā)現(xiàn)有35 具存在髂靜脈粘連，其中91.4%（32/35）位于左側(cè)，由此提出：人體盆腔內(nèi)存在某種潛在的先天性因素壓迫髂靜脈，導(dǎo)致狹窄或閉塞并由此引發(fā)一些臨床癥狀，上述被認為是最早的IVCS 概念建立，但是一直沒有引起人們的重視。1943 年Ehrich 等[18]解剖了412 具尸體，其中97 具嬰幼兒、28 具兒童、23 具青少年、264 具成年人。發(fā)現(xiàn)23.8%的成年人存在IVCS，其中33.8%發(fā)生在10 歲以后，由此提出IVCS 不是先天性疾病而是后天獲得性疾病。現(xiàn)代觀念認為：IVCS 的發(fā)生主要原因是左側(cè)髂靜脈位于橫跨前面的右髂動脈與后面突起的第五腰椎之間，這種前后擠壓現(xiàn)象長期作用和反復(fù)刺激，造成靜脈周圍長期炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮細胞與中層彈性纖維增生活躍，血管內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄與閉塞。IVCS 可以造成受累靜脈回流受阻，肢體靜脈高壓，并由此引發(fā)一系列病理生理變化。這種變化是慢性持續(xù)進行的，在此過程中受累靜脈出現(xiàn)進行性的回流受阻，但由于側(cè)支循環(huán)的不斷建立，人體可能沒有任何臨床癥狀，但IVCS 的存在卻為DVT 的高發(fā)生率埋下伏筆。IVCS 主要發(fā)生在左側(cè)髂靜脈、年輕人及中年女性。Kibbe 等[19]對50 例無任何血管疾病臨床癥狀的腹痛患者行CTA 檢查發(fā)現(xiàn)：35.5%患者存在May-Thurner 綜合征，時德教授曾做100 具非血管疾病的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)May-Thurner 綜合征發(fā)生率26%。的確IVCS 的存在會引起下肢靜脈回流障礙及靜脈高壓，從而導(dǎo)致DVT、CVI、PTS 的發(fā)生，但是如何正確、客觀、準(zhǔn)確評估IVCS 仍然需要更多的深入研究。因為如果單從解剖角度來講，髂靜脈受壓在正常人中約1/3 的高發(fā)病率是存在的，但并非所有受壓者都存在相關(guān)疾病問題。作者曾做過500 例非血管疾病患者的髂靜脈壓迫調(diào)查研究，結(jié)果為壓迫程度在25%以上者37.8%，通過5 年的跟蹤發(fā)現(xiàn)，1 年相關(guān)疾病（DVT、CVI、PTS、靜脈曲張等）總發(fā)生率為1.0%、3 年2.7%、5 年4.0%。因此不應(yīng)將解剖評定的髂靜脈壓迫與IVCS同語而論。筆者團隊認為：髂靜脈壓迫不等于IVCS，IVCS 應(yīng)該界定為髂靜脈壓迫+靜脈高壓+受累血管事件。關(guān)于IVCS，我們經(jīng)歷了無視、過度重視到客觀科學(xué)評估等不同階段，可喜的是，目前，臨床上針對下肢靜脈回流不良病變會常規(guī)檢查髂靜脈，如發(fā)現(xiàn)問題同時處理。重視IVCS 的診治是近代靜脈外科的重要進展，通過積極科學(xué)、準(zhǔn)確地評估和處理髂靜脈病變，使包括靜脈曲張、DVT、CVI 在內(nèi)等相應(yīng)靜脈疾病的治愈率得到極大的提高，復(fù)發(fā)率明顯降低。

4 盆腔淤血綜合征需要重點關(guān)注

盆腔靜脈系統(tǒng)主要由三部分組成：⑴ 腎門周圍靜脈叢；⑵ 盆腔靜脈叢；⑶ 肢體靜脈系統(tǒng)。它們的回流各自經(jīng)過左腎靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈至下腔靜脈。如上述靜脈發(fā)生反流，會導(dǎo)致盆腔靜脈的擴張與血液淤積，從而引起一系列臨床癥狀并被稱為盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS），主要臨床癥狀有盆腔疼痛、會陰沉重感、排尿緊迫和性交后疼痛等，久站、性交和經(jīng)期（前）可以加重。PCS 通常伴下肢、外陰/會陰、大腿后部靜脈曲張。15%的成年女性有盆腔靜脈淤血現(xiàn)象，其中60%發(fā)生PCS。眾所周知；慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是女性常見疾病，在美國CPP 占婦科門診30%，40%以上的女性終生受此影響，然而在30%的CPP 患者中，PCS 是唯一原因[20]。該病易與慢性盆腔炎、附件炎混淆，由于患者主要就診于婦產(chǎn)科，因此延誤診治情況經(jīng)常發(fā)生，危害很大，一些患者不但飽受病痛折磨，甚至?xí)绊懛蚱揸P(guān)系與家庭穩(wěn)定。筆者關(guān)注這個疾病就是從1 例癥狀嚴重，被逼無奈，亂闖不同專業(yè)門診的女性開始，而我們成功治療的第1 例患者是結(jié)婚10 年無生育，婚姻瀕臨破裂的女性，如今她已經(jīng)懷孕生子。

PCS 在解剖上分為三級，I級：靜脈血反流至同側(cè)卵巢靜脈（生殖靜脈）；Ⅱ級：靜脈血反流至同側(cè)陰部靜脈；Ⅲ級：靜脈血反流從同側(cè)子宮靜脈、到對側(cè)宮靜脈、陰部靜脈。PCS 的治療在過去主要有藥物和激素，卵巢靜脈結(jié)扎、卵巢切除、子宮切除等，其目的是減少靜脈擴張和反流，但療效不明顯，創(chuàng)傷大。近年來伴隨介入技術(shù)提高與相應(yīng)耗材的進步，PCS 的治療得到很大的發(fā)展。當(dāng)前治療的原則是消除致病靜脈的反流及曲張的靜脈，正是在這個策略指導(dǎo)下，通過對癥狀患者的充分評估后，在DSA 指引下，股靜脈穿刺置管，對病變靜脈進行彈簧圈栓塞和硬化劑注射來解決這些問題。該方法簡單、微創(chuàng)、患者恢復(fù)期短、效果良好。一組970 例患者的治療結(jié)果[21]表明，尿急和性交困難的改善率分別為78%～100%和60%～89.5%，與子宮切除的隨機對照試驗顯示優(yōu)勢明顯。另一組研究[22-23]結(jié)果報告，治療后盆腔疼痛緩解70%～100%、尿急癥改善78%～100%、性交疼痛改善60%～89.5%。然而對于一些臨床癥狀頑固和復(fù)發(fā)患者，可能需要采用分次治療，同時輔助治療肢體靜脈曲張、靜脈畸形、靜脈炎，必要時可做盆腔粘連帶的松解等。關(guān)于PCS 的診治需要我們提高關(guān)注度、敏感性，加強宣傳，緊密聯(lián)合婦產(chǎn)科，為廣大深受PCS 困惑與傷害的患者早日鏟除病因，解除痛苦。

5 展 望

靜脈疾病發(fā)病率高，波及各個年齡段人群，所帶來的社會負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)是很沉重的，必須引起高度重視。可喜的是近年伴隨科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，血管外科專業(yè)的發(fā)展壯大與普及，國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流的廣泛開展，使靜脈疾病的治療水平得到了很大提高，眾多患者獲益，重返工作崗位。我們堅信，通過廣大醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，科研工作的逐步深入，新型設(shè)備、耗材的不斷涌現(xiàn)，中國靜脈外科繁花似錦、姹紫嫣紅的時代必將到來。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。