瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植對淚溝畸形及黑眼圈的療效研究

亢芷蘭　陳琢琦　李巍　王濤　陳偉華

[摘要]目的：探討瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植對淚溝畸形及黑眼圈的臨床療效。方法：對2018-2020年筆者醫(yī)院的25例眼袋突出伴輕、中度淚溝畸形及黑眼圈的患者，對其經(jīng)瞼結(jié)膜入路去瞼袋，適量切除眶隔脂肪，將切除的眶隔脂肪用納米脂肪轉(zhuǎn)換器制成納米脂肪，并將其用27G注脂針回植于淚溝和黑眼圈區(qū)域，觀察其臨床效果。結(jié)果：對所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月，患者淚溝畸形等級量表評分與術(shù)前相比降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），患者黑眼圈區(qū)域的L*值增大，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），a*值、b*值無明顯變化，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘀斑、1例出現(xiàn)結(jié)膜充血，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，患者滿意率為92%。結(jié)論：瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植可有效治療無明顯皮膚松弛的眼袋、輕中度淚溝畸形及黑眼圈的年輕患者。

[關(guān)鍵詞]結(jié)膜入路;瞼袋整復(fù)術(shù);納米脂肪移植;淚溝畸形;黑眼圈

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0041-04

Application Effect of Eyelid Bag Orbital Septum Fat Nanocrystalization Reimplantation by Transconjunctival Lower Eyelid Blepharoplasty on Tear Trough Deformity and Dark Circles

KANG Zhilan，CHEN Zhuoqi，LI Wei，WANG Tao，CHEN Weihua

（Department of Plastic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University，

Harbin 150000，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of eyelid bag orbital septum fat nanocrystalization reimplantation by transconjunctival lower eyelid blepharoplasty on tear groove deformity and dark circles. Methods From 2018 to 2020， in our hospital 25 patients with prominent eye bags accompanied by mild to moderate tear groove deformities and dark circles were treated with transconjunctival approach to remove the eyelid pouch， and the orbital septum fat was removed appropriately. Then，the orbital septum fat was made into nanofat by nanofat converters， and it was implanted back into lacrimal groove and dark circles area with 27G fat injection needle.Observing its clinical effect. Results? All patients were followed up. At 6 months after operation， the tear trough rating scale of the patients was lower than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The L* value of the dark circles area of the patients increase， the difference was statistically significant （P<0.05）， there was no significant change in a* value and b* value， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. 2 patients had skin ecchymosis， 1 patient had conjunctival hyperemia， all patients had no serious complications， and the patient satisfaction rate was 92%. Conclusion Eyelid bag orbital septum fat nanocrystalization reimplantation by transconjunctival lower eyelid blepharoplasty can effectively treat young patients with no obvious skin sagging eye bags， mild to moderate tear groove deformities and dark circles.

Key words： transconjunctival; lower eyelid blepharoplasty; nanofat grafting; tear groove deformity; dark circles

眼袋的出現(xiàn)常伴隨淚溝畸形及黑眼圈的形成，不僅影響人的面部美觀，使人整體也顯得衰老、疲憊。不僅僅是中老年人的下瞼會(huì)出現(xiàn)上述狀況，20歲左右的年輕人也會(huì)出現(xiàn)，男女不限，引起愛美者的極度重視。改善下瞼外觀的方法有多種，包括外科手術(shù)、注射填充、埋線填充、激光治療等。其中經(jīng)瞼結(jié)膜入路進(jìn)行下瞼整形，保留了眶隔及肌肉的完整性，對眶周組織的破壞較少，且結(jié)膜切口位置隱蔽，可以避免皮膚形成瘢痕組織，深受愛美者青睞。近年來，隨著納米脂肪移植的流行，其在眶周年輕化的應(yīng)用越來越多，多數(shù)研究表明納米脂肪對黑眼圈及眼周細(xì)紋有明顯的改善效果[1-2]，本研究就結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植的臨床療效進(jìn)行分析。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：共納入2018年10月-2020年10月于筆者醫(yī)院接受瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植下瞼整形的患者25例，其中男性2例，女性23例，年齡20～40歲，由于面部不對稱，每個(gè)患者兩只眼睛的淚溝畸形嚴(yán)重程度可能不同，因此對每個(gè)患者的兩只眼睛進(jìn)行獨(dú)立評估，本研究25例患者共50只眼睛，其中HirmandⅠ型21只眼睛，HirmandⅡ型29只眼睛。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下瞼皮膚和眼輪匝肌無明顯松弛且眶隔脂肪膨出明顯伴淚溝畸形者;②淚溝畸形Hirmand[3]分型為Ⅰ型、Ⅱ型者（Hirmand法將淚溝畸形分為3種類型：Ⅰ型，僅眶內(nèi)側(cè)淚溝區(qū)域出現(xiàn)容積減少、凹陷，可伴有淚溝平緩地向頰部延伸;Ⅱ型，除眶內(nèi)側(cè)區(qū)外，眶外側(cè)區(qū)也出現(xiàn)容積減少，且伴有面頰部中度容量不足;Ⅲ型，眶內(nèi)側(cè)區(qū)至眶外側(cè)區(qū)呈完全性凹陷）;③伴黑眼圈者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有干眼癥和視力障礙者;②患有高血壓、糖尿病、腫瘤等急慢性疾病者;③患有精神類疾病者;④對手術(shù)預(yù)期過高，追求完美者;⑤跟蹤隨訪困難及不配合者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)和麻醉：術(shù)前患者取端坐位，用記號筆標(biāo)記瞼袋及淚溝畸形的大致范圍以及手術(shù)擬填充范圍，常規(guī)消毒鋪巾，用2 %的利多卡因（遂成藥業(yè)，5 ml：0.1 g）加l：100 000的鹽酸腎上腺素溶液（天津金耀藥業(yè)，1 ml：1 mg）對下瞼的結(jié)膜深面進(jìn)行局部浸潤麻醉，每側(cè)約2 ml。

1.3.2 瞼袋去除術(shù)：在距下瞼緣5 mm左右處切開下瞼結(jié)膜，切口長約0.5 cm。沿眼輪匝肌深面、眶隔淺層進(jìn)行鈍性分離，使下瞼的內(nèi)、中、外三個(gè)眶隔脂肪室暴露。在眶隔處切一小口，輕壓患者的眼球使眶隔脂肪充分釋放，并對其周圍的結(jié)締組織進(jìn)行仔細(xì)分離，根據(jù)患者眼袋“凸出”的具體情況適量的切除內(nèi)、中、外三個(gè)脂肪室的脂肪，并將切除的脂肪置于生理鹽水中備用。充分止血，手術(shù)切口不予縫合。

1.3.3 制備納米脂肪：用剪刀將切取的眶隔脂肪剪碎，將其通過連有兩個(gè)2 ml注射器的Luer-LoK中反復(fù)推注30次，最終得到的白色乳糜狀物質(zhì)即為納米脂肪。

1.3.4 納米脂肪回植：在下瞼外側(cè)進(jìn)針，用27 G鈍針頭將納米脂肪均勻注射至淚溝凹陷區(qū)的骨膜淺層及黑眼圈區(qū)的皮下淺層，注射量根據(jù)患者淚溝畸形和黑眼圈的嚴(yán)重程度而定，淚溝區(qū)平均（0.4±0.3） ml，黑眼圈區(qū)平均（0.6±0.2） ml。

1.3.5 術(shù)后護(hù)理：手術(shù)切口及脂肪填充進(jìn)針口涂抹紅霉素眼藥膏;每天用生理鹽水清理眼睛分泌物;48 h內(nèi)冰敷下瞼，1天3～5次，每次15min;口服抗生素3日預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 淚溝畸形的改善情況：采用Sadick和Bosniak[4]的淚溝畸形等級量表（Tear trough rating scale，TTRS），在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別對患者的淚溝畸形程度進(jìn)行評分。TTRS的內(nèi)容包括：①淚溝深度，即淚前嵴到淚溝最深處的距離，每1 mm記1分;②色素沉著程度，無沉著為1分，輕微為2分，中等為3分，嚴(yán)重為4分;③顴脂肪墊下垂程度，輕微下垂為1分，中等為2分，嚴(yán)重為3分;④皮膚皺褶程度，輕度皺褶為1分，中等為2分，重度為3分，嚴(yán)重為4分。

1.4.2 黑眼圈的改善情況：術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月在相同的拍照環(huán)境中對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)照相，采用Adobe photoshop CS7技術(shù)對照片進(jìn)行矯正，測量的區(qū)域定義為：從下瞼中內(nèi)1/3處做垂線，測量此垂線與下瞼緣及淚槽線交點(diǎn)間的所有像素點(diǎn)（見圖1）。并用Image J 64（SAA inc）測量定義測量區(qū)所有像素點(diǎn)的L*a*b*值（L*值表示皮膚的黑白區(qū)間，其值越大，表示皮膚顏色越白;a*值表示綠紅區(qū)間，其值越大表示皮膚顏色越紅;b*值表示藍(lán)黃區(qū)間，其值越大表示皮膚顏色越黃）[5]。

1.4.3 觀察術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)：如皮膚瘀斑、球結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、局部硬結(jié)、感染等。

1.4.4 患者滿意度調(diào)查：在術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，將患者的滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意五個(gè)等級，滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用 SPSS 22.0軟件對本次實(shí)驗(yàn)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并通過配對樣本t檢驗(yàn)對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪并進(jìn)行TTRS評分：如表1所示，患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的TTRS評分分別為7.80±1.340、3.94±1.376，進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，P值為0.000（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者術(shù)后6個(gè)月淚溝畸形有所改善。

2.2 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月黑眼圈區(qū)域的L*值、a*值、b*值：如表1所示，L*值分別為47.22±4.311、57.68±4.666，經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，P值為0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月黑眼圈區(qū)域皮膚較術(shù)前變白;a*值、b*值術(shù)前與術(shù)后變化不大，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 術(shù)后有無并發(fā)癥出現(xiàn)：術(shù)后有2例患者出現(xiàn)皮膚瘀斑，1例患者出現(xiàn)結(jié)膜充血，考慮與術(shù)中小血管的損傷、血管滲血及炎癥反應(yīng)有關(guān)，均在兩周左右消失，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染，脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪行滿意度調(diào)查：調(diào)查顯示非常滿意7例（28%），滿意12例（48%），基本滿意4例（16%），患者的總體滿意率為92%，有2例患者不滿意，可能是因?yàn)槠淇舾糁玖坎蛔?，改善效果不明顯，術(shù)后半年行二期手術(shù)，取大腿脂肪行納米脂肪移植，效果滿意。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：如圖2所示，女性患者，36歲，因下“眼袋、黑眼圈10年余”就診，確診為“下瞼袋、Ⅱ型淚溝畸形伴黑眼圈”，局麻行瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植術(shù)，每側(cè)淚溝區(qū)域注射納米脂肪約0.3 ml，黑眼圈區(qū)域注射納米脂肪約0.3 ml，術(shù)后淚溝畸形及黑眼圈均得到了明顯改善，術(shù)后6個(gè)月隨訪，滿意度為非常滿意。

2.5.2 病例2：如圖3所示，女性患者，29歲，因下“眼袋、黑眼圈5年”就診，確診為“下瞼袋、I型淚溝畸形伴黑眼圈”，局麻行瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植術(shù)，每側(cè)淚溝區(qū)域注射納米脂肪約0.2 ml，黑眼圈區(qū)域注射納米脂肪約0.3 ml，淚溝畸形及黑眼圈均得到了明顯改善，術(shù)后6個(gè)月隨訪，滿意度為非常滿意。

3? 討論

下瞼袋、淚溝畸形、黑眼圈的形成是下瞼老化的主要標(biāo)志，極其影響人的面部美觀，注射、激光等非手術(shù)治療方法雖簡單但效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上手術(shù)治療。手術(shù)治療主要可分為經(jīng)皮入路法和經(jīng)結(jié)膜入路法兩種，經(jīng)皮膚入路法主要適用于下瞼皮膚及眼輪匝肌松弛的患者，而對于較年輕、下瞼皮膚及眼輪匝肌彈性較好的患者，經(jīng)瞼結(jié)膜入路法更加適合，不會(huì)在皮膚表面留下明顯的瘢痕。傳統(tǒng)的瞼結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)是將多余的眶隔脂肪切除，但術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)外觀凹陷的問題，并不能有效恢復(fù)瞼頰過渡區(qū)的平整外觀。隨著人們對眶周解剖及其老化原因認(rèn)識的進(jìn)一步加深，逐漸認(rèn)識到保留眶隔脂肪的重要性。目前保留眶隔脂肪的瞼結(jié)膜入路瞼袋整復(fù)術(shù)根據(jù)其眶隔脂肪處理方法的不同主要可分為眶隔脂肪帶蒂轉(zhuǎn)移重新定位和眶隔脂肪游離回植兩種。其中經(jīng)結(jié)膜入路眶隔脂肪游離回植中眶隔脂肪的處理也有不同的方法，有學(xué)者將切除的眶隔脂肪制成顆粒脂肪回植于下瞼[6-7]，也有學(xué)者將眶隔脂肪制成納米脂肪回植于下瞼[8]。

本研究中采用經(jīng)結(jié)膜入路去除瞼袋并將切除的眶隔脂肪制成納米脂肪回植于淚溝區(qū)域及黑眼圈區(qū)域，納入的患者淚溝畸形程度均為Hirmand分型Ⅰ型、Ⅱ型，并同時(shí)伴有黑眼圈，TTRS評分綜合患者淚溝深度、色素沉著程度、顴脂肪墊下垂程度及皮膚皺褶程度，可以充分評估患者淚溝畸形的嚴(yán)重程度，L*a*b*值可反映黑眼圈的改善情況。同時(shí)，本研究中將瞼結(jié)膜入路去眼袋與納米脂肪移植相結(jié)合，充分利用了眶隔脂肪，不僅有效改善了眼袋、淚溝畸形，且同時(shí)對黑眼圈進(jìn)行了一定的治療，與盧璐等[8]的研究結(jié)果基本一致。

術(shù)后6個(gè)月患者的TTRS評分降低，與術(shù)前相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明患者的淚溝畸形有所改善。納米脂肪是將脂肪通過機(jī)械乳化而得到的乳糜狀物質(zhì)，其中含有的干細(xì)胞含量微乎其微，所以它的體積效應(yīng)非常有限。但納米脂肪中含有豐富的ADSCs，ADSCs具有多向分化以及自我更新的能力，有研究表明它還可以分泌許多種生長因子，可以誘導(dǎo)膠原蛋白和彈性蛋白的合成及重塑，有明顯的皮膚再生效果[2，9]。其次，納米脂肪中正常的脂肪細(xì)胞結(jié)構(gòu)已在機(jī)械乳糜化的過程中被破壞，其中破碎的脂肪細(xì)胞可能對干細(xì)胞的分化和組織再生具有一定的刺激作用，可以促進(jìn)受填充部位再次生成新的脂肪組織，可以起到一定的填充效果[2，10]。另外，納米脂肪中的膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)也可以起到一定的填充作用，對淚溝畸形的改善有一定的效果[11-12]。

術(shù)后6個(gè)月患者黑眼圈區(qū)域的L*值明顯增大，與術(shù)前相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，黑眼圈改善效果明顯。關(guān)于納米脂肪改善黑眼圈的機(jī)制目前尚無統(tǒng)一說法，多數(shù)研究認(rèn)為是ADSCs作用的效果。有研究表明ADSCs可以通過白介素IL-6的機(jī)制下調(diào)黑素生成酶來抑制黑素細(xì)胞的增殖和黑色素的合成[13]。有研究表明富含ADSCs的納米脂肪可以促進(jìn)組織的再生，改善眶周色素沉著及細(xì)紋的形成[14]。有不少研究將納米脂肪移植應(yīng)用于黑眼圈的治療，均取得了良好的結(jié)果[1，15-16]，這也證實(shí)了納米脂肪對黑眼圈的療效。

筆者認(rèn)為，經(jīng)結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植可以有效治療淚溝畸形及黑眼圈的患者，且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可以臨床推廣應(yīng)用。但因去除眶隔脂肪的量及納米脂肪的填充作用有限，且經(jīng)結(jié)膜入路不能去除多余的皮膚，此方法僅適用于無明顯皮膚松弛、輕中度淚溝畸形及黑眼圈的患者，術(shù)前應(yīng)對患者做好充分評估來確定具體的手術(shù)方法。

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[收稿日期]2021-02-02

本文引用格式：亢芷蘭，陳琢琦，李巍，等.瞼結(jié)膜入路去瞼袋眶隔脂肪納米化回植對淚溝畸形及黑眼圈的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：41-44.