鄭康杰，黃旭明，溫文川

汕頭市第二人民醫(yī)院感染科，廣東 汕頭 515021

肝硬化是臨床較為常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性肝臟疾病，主要是由于一種或者多種病因所致的彌漫性肝臟損傷，通常會(huì)造成患者多系統(tǒng)受累，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生命安全[1-2]。感染是肝硬化患者十分多見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其中常見(jiàn)類型是細(xì)菌感染。主要原因和患者機(jī)體抵抗力降低相關(guān)，加上其對(duì)抗生素的敏感度較差，大多數(shù)患者在遭受到感染后病情難以有效控制，不僅會(huì)加重患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，且會(huì)明顯增加死亡率[3-4]。本研究通過(guò)觀察肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性情況，旨在降低肝硬化患者感染，并為改善預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年3月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的56例肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的膽汁標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化診治指南》中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②有明顯的感染癥狀，經(jīng)過(guò)膽汁標(biāo)本培養(yǎng)證實(shí)合并膽道細(xì)菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有其余部位感染；②伴有自身免疫性疾病、造血系統(tǒng)障礙等；③伴有其余重要臟器功能障礙；④近半個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗感染治療。56例患者中男性32例，女性24例；年齡49~71歲，平均(59.84±7.15)歲；肝硬化病程1~8年，平均(5.06±1.38)年。剔除同一患者的重復(fù)菌株，分離培養(yǎng)出病原菌68株。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 研究方法 采集患者膽汁標(biāo)本，操作過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，做到即時(shí)抽取，離心處理后提取沉渣接種在血平板、巧克力平板、麥康凱平板上，細(xì)菌分離步驟需嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)。將分離的菌株使用法國(guó)生物-梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行耐藥性分析。質(zhì)控菌株的選擇中，大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由江蘇省臨床檢驗(yàn)中心所提供。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者的病原菌分布情況；(2)主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性；(3)主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的病原菌分布情況 56份膽汁標(biāo)本中共分離出68株病原菌，其中，革蘭陰性菌39株，占57.35%，主要病原菌為大腸埃希菌(23.53%)、肺炎克雷伯菌(11.76%)、銅綠假單胞菌(8.82%)；革蘭陽(yáng)性菌28株，占41.18%，主要病原菌為糞腸球菌(16.18%)、屎腸球菌(10.29%)，見(jiàn)表1。

表1 肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的病原菌分布情況(株)

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性 革蘭陽(yáng)性菌中，糞腸球菌耐藥性較高的藥物為青霉素G(100.00%)和克林霉素(100.00%)，屎腸球菌耐藥性較高的藥物為四環(huán)素(85.71%)，見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性(株)

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性 革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌耐藥性較高的藥物均為氨芐西林，耐藥率分別為93.75%、100.00%、83.33%，見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性(株)

3 討論

感染是肝硬化患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生率，且會(huì)增加死亡率，極大影響著患者預(yù)后[7]。相關(guān)研究顯示，肝硬化患者在肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，機(jī)體補(bǔ)體功能障礙，T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞功能缺血的影響下，可共同削弱機(jī)體的免疫功能，從而降低機(jī)體對(duì)細(xì)菌、內(nèi)毒素的清除能力，增加細(xì)菌感染率，是肝硬化患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的重要的病理生理基礎(chǔ)[8-9]。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肝硬化住院患者細(xì)菌感染的發(fā)生率為25%~40%，和正常人群相比，感染率可增加4~5倍，而在失代償期肝硬化患者中，合并細(xì)菌感染的病死率風(fēng)險(xiǎn)可增加3.75倍[10]。膽道感染是肝硬化細(xì)菌感染患者中好發(fā)的部位之一，主要原因是由于隨著肝硬化患者機(jī)體免疫功能的減弱、免疫球蛋白分泌的降低，膽道內(nèi)細(xì)菌會(huì)出現(xiàn)異常分布、大量繁殖，同時(shí)也給細(xì)菌的入侵制造了有利條件，因此導(dǎo)致了該部位的感染率較高。本研究通過(guò)觀察肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的病原菌分布情況顯示，革蘭陰性菌中主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，革蘭陽(yáng)性菌中主要為糞腸球菌、屎腸球菌。既往的研究中也顯示，肝硬化患者的感染病原菌主要是以革蘭陰性菌為主[11-12]，而本研究中革蘭陽(yáng)性菌的檢出比例也較高。這與鄭秀玲等[13]研究相符。而上述的主要菌種均屬于消化道細(xì)菌，也顯示出肝硬化并發(fā)細(xì)菌感染患者的常見(jiàn)細(xì)菌多來(lái)自于胃腸道，一方面有助于醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，另一方面也表明，或許可以通過(guò)調(diào)節(jié)患者消化道功能、降低胃腸道壓力等，以期降低膽道感染的發(fā)生率。此外，本研究也顯示，仍有1例患者檢測(cè)出白色念珠菌真菌感染，提示臨床仍有一定抗生素濫用情況，對(duì)于該情況應(yīng)予以密切重視。既往臨床治療膽道感染的常用藥物中，通常是采用頭孢三代聯(lián)合甲硝唑或者喹諾酮類藥物聯(lián)合甲硝唑等方案[14]。然而在本研究結(jié)果中，大多數(shù)頭孢三代藥物、喹諾酮類藥物均表現(xiàn)較高的耐藥率。主要原因可能是由于大多數(shù)臨床上通常采取經(jīng)驗(yàn)性用藥，容易造成超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的增加，且又沒(méi)有及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案，這也就容易導(dǎo)致耐藥菌株的增加。由此可見(jiàn)，臨床上在針對(duì)肝硬化合并膽道細(xì)菌感染的治療中，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)慎重考慮使用頭孢三代、喹諾酮類等藥物?？傊懙栏腥臼歉斡不颊咻^為嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，常常危及患者生命安全，且患者的耐藥現(xiàn)象也日趨嚴(yán)重，若不能合理使用抗生素不僅會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，還易增加二次感染的概率，因此臨床上應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)、保證抗生素的合理應(yīng)用；且大多數(shù)抗生素主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，若藥物選擇不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，降低病原菌對(duì)藥物的敏感性，從而導(dǎo)致耐藥性增加[15]，可適當(dāng)選擇碳青霉烯類、氨基糖苷類或者其余敏感藥物。

綜上所述，肝硬化并發(fā)膽道細(xì)菌感染患者的病原菌分布主要以革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌為主，耐藥現(xiàn)象普遍存在，臨床上需重視對(duì)患者的病原學(xué)檢查，合理應(yīng)用抗菌藥物。但本研究也存在不足，例如所納入樣本量過(guò)少等，今后將開(kāi)展更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證本結(jié)論。