騰國良，張桂蓮

西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，陜西 西安 710043

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)占全部腦卒中的80%~85%，是50歲以上中老年人群常見病、多發(fā)病[1]。伴隨人口老齡化進程加速和居民不健康生活方式流行，我國AIS患病率呈爆發(fā)式增長態(tài)勢，成為目前我國老年人群致死與致殘的主要病因之一，因此尋找AIS的有效治療手段迫在眉睫[2]。開通閉塞血管、恢復血流、挽救缺血半暗帶組織、改善臨床結局是治療AIS的關鍵，目前AIS早期血管開通治療方法以靜脈溶栓治療為主，但由于時間窗狹窄(3.0~4.5 h)、出血風險較高等導致單獨的靜脈溶栓治療效果欠理想[3]。近年來較多研究發(fā)現(xiàn)，對于時間窗內(發(fā)病6 h內)AIS患者采取靜脈溶栓治療后立即行血管內介入治療(簡稱“橋接療法”)能夠提升閉塞血管再通率、改善臨床轉歸[4-6]。本研究對比橋接療法、直接介入療法治療AIS患者的療效、安全性及預后差異，以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2~10月西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內科接受治療的98例AIS患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》(以下簡稱《指南》)[7]中AIS診斷要點；②18歲≤年齡≤78歲，發(fā)病0.5~6 h內；③8分≤神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分＜30分；④臨床資料完整。排除標準：①顱內出血；②非血管性病因；③血糖及血壓控制不佳者[血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L，收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg]；④改良Rankin量表評分(mRS)＞2分。根據(jù)是否給予靜脈溶栓分組，其中53例行橋接療法者納入A組，45例行直接介入治療者納入B組，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法 參照《指南》[7]，兩組患者均給予常規(guī)治療，包括積極控制血壓、維持水、電解質、酸堿平衡等，術前完善心電圖、凝血功能及頭顱CT(或MRI)檢查，排除出血，明確栓塞部位。所有患者均由同一組專業(yè)神經(jīng)內科醫(yī)師實施手術。

1.2.1 A組 該組患者采用橋接療法治療。在發(fā)病后3.0~4.5 h內給予阿替普酶(rt-PA，德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產，進口注冊號JX19990020，規(guī)格20 mg/支)靜脈溶栓治療，根據(jù)患者體質量0.9 mg/kg計算出rt-PA給藥總量，其中10%在最初1 min內靜脈推注完畢，其余90%持續(xù)靜脈滴注1 h?；颊哽o脈溶栓后局部麻醉，采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘，肝素3 000 U入壺，導絲引導下于閉塞責任血管置入6F引導管，行腦血管造影明確閉塞部位側支代償情況，使用Rebar-27微導管，塑形后在微導絲引導下跨過可能的血栓部位，用微導管造影評估血栓長度及血管代償情況，根據(jù)患者血管情況選擇合適型號Solitaire-FR支架放置血栓栓塞部位，稍停留，回拉Solitaire-FR支架和微導管系統(tǒng)，負壓吸引導引導管，檢查回拉的Solitaire-FR支架，觀察15 min后，造影評估血管再通情況，必要時可采取機械取栓、球囊擴張聯(lián)合操作，待病變血管血流恢復后，撤出導引導管，術畢。

1.2.2 B組 該組患者直接行血管內支架取栓治療。麻醉、股動脈穿刺、腦血管造影同A組，找出血栓形成位置，使用0.014英寸微導絲配合0.21英寸微導管穿過血栓到達閉塞血管遠端位置，沿微導管置入Solitaire支架至狹窄處，緩慢退出導管使支架自然張開，觀察5 min，造影顯示狹窄改善，血流恢復后撤出輸送系統(tǒng)，必要時重復取栓。兩組術畢立即行頭顱CT檢查有無出血，術后除持續(xù)控制血壓外，予以抗凝、抗血小板、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等對癥治療，3 d后復查頭顱CT。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)血管再通率：治療后12 h比較兩組患者前循環(huán)(頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈)血管再通率，評價標準參考腦梗死溶栓血流分級(TICI)血管灌注分級系統(tǒng)評價標準[8]：0級，無灌注；Ⅰ級，彌散無灌注；Ⅱ級，部分灌注；Ⅲ級，完全灌注；TICI 0~Ⅰ級表示血管再通失敗，TICIⅡ~Ⅲ級表示血管再通成功。血管再通率=(Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能：于治療前、治療后14 d、治療后3個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[9]評估患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS量表包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視等共15個條目，評分范圍0~42分，0~1分，正?；蚪跽?；2~4分，輕度卒中；5~15分，中度卒中；16~20分，中-重度卒中；21~42分，重度卒中，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重。(3)預后：治療3個月后，采用改良Rankin評分(mRS)[10]評估患者神經(jīng)功能恢復情況，并計算預后良好率。0分，癥狀完全消失，無任何功能受限；1分，癥狀輕微但未見明顯障礙，能完成所有經(jīng)常從事的職業(yè)和活動；2分，輕度殘疾，無法完成以前從事的所有活動，但能處理個人事務且不需要幫助；3分，中度殘疾，日常生活需要協(xié)助，但能獨立行走；4分，重度殘疾，日常生活需要照料，且不能獨立行走；5分，嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需持續(xù)護理和照料。以mRS評分≤2分比例計算預后良好率。(4)安全性評價：比較兩組治療后3個月內顱內出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的閉塞血管再通情況比較 A組患者治療后的血管再通率為81.13%，明顯高于B組的53.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的閉塞血管再通情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能比較 治療前，兩組患者的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療14 d、3個月后兩組患者的NIHSS評分明顯降低，且A組明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。

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2.3 兩組患者治療后90 d的mRS評分和預后良好率比較 A組患者治療后90 d的mRS評分和預后良好率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后90 d的mRS評分及預后良好率比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后3個月的不良事件及臨床結局比較 兩組患者治療后的顱內出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后的不良事件及臨床結局比較[例(%)]

3 討論

AIS是由各種病因導致供血動脈閉塞、血流中斷，造成腦細胞營養(yǎng)代謝障礙、功能受損和結構改變，該病起病急驟、進展迅速、病情反復，不僅威脅患者身心健康，還會給家庭和社會帶來極大負擔。目前，早期靜脈溶栓治療及血管內介入治療是恢復AIS患者梗死區(qū)域血流灌注的重要治療手段，其臨床療效已得到廣泛認可[11-12]，但關于血管介入治療前，時間窗內給予靜脈溶栓的橋接療法和直接介入治療兩種方案尚存爭議。支持橋接療法的研究者認為，靜脈溶栓對于降低患者腦血流高凝狀態(tài)和預防早期血栓形成有重要作用[13]；而支持直接介入治療的研究者認為，靜脈溶栓時間窗短，局部藥物濃度低，存在一定神經(jīng)毒性，并且會限制其他抗栓藥物的早期應用，增加后續(xù)治療費用等[14]。本研究通過比較橋接療法、直接介入治療在AIS患者中的應用效果及安全性，期待AIS治療更加精準化，獲益人群進一步擴大。

隨著介入材料和減影血管造影技術(DSA)的快速發(fā)展，橋接療法在AIS中取得了重要進展。橋接療法即對于發(fā)病6 h內AIS患者在靜脈溶栓的基礎上予以動脈溶栓或機械取栓治療的方法，較多國外研究表明，靜脈溶栓后橋接血管內取栓治療的橋接療法具有延長治療時間窗、提高血管再通率等優(yōu)勢，相比單一介入治療能更好改善預后[15-16]。本研究中，治療后12 h，A組前循環(huán)梗死血管血流得到顯著改善，血管再通率為81.13%，較B組的53.33%更高，與上述研究結果相符。此外，本研究對兩組患者治療后14 d、3個月隨訪觀察也發(fā)現(xiàn)，A組治療后14 d和3個月NIHSS評分顯著低于B組，而90 d預后良好率(mRS≤2分)顯著高于B組。提示與直接介入治療相比，橋接療法在減輕神經(jīng)功能缺損和改善預后方面具有一定優(yōu)越性?？紤]原因主要認為是：在血管介入治療前進行靜脈溶栓治療，能對下游小血管內血栓產生溶解效應，直接清除血栓，加速血流再通，為恢復血流灌注創(chuàng)造良好條件，進而提高血管內治療的再通率，促進神經(jīng)功能恢復和良好預后轉歸。值得注意的是，出血轉化是AIS再通治療過程中最常見的并發(fā)癥，也是反映治療安全性的重要指標。相關研究發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓治療存在一定出血風險[17]。本研究中兩組治療后顱內出血、牙齦出血、穿刺部位出血、血管再閉塞及臨床死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示橋接療法與直接介入治療安全性相當。故筆者認為對于AIS發(fā)病3~4.5 h的患者，應嚴格按照適應證、各禁忌證篩選，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療，縮短發(fā)病至動脈穿刺時間，進而提升療效。國外一項研究采用傾向評分匹配將21例直接取栓治療的患者與21例橋接療法治療的患者進行分析，對比其3個月臨床結果，發(fā)現(xiàn)兩組在功能結果、死亡率和腦出血方面沒有任何差異，進一步證實了橋接療法對于符合條件的AIS患者具有一定益處[18]?？紤]可能的原因是：事先靜脈溶栓治療對于遠端血管及影響側支循環(huán)的小血栓有明顯的“軟化”作用，使之更容易在后續(xù)血管內治療中被取出，有助于血管再通成功及功能良好轉歸[19]。盡管橋接療法治療AIS優(yōu)勢顯著，但靜脈溶栓后被軟化的血栓破碎及異位再栓塞的風險較大，因此在血管介入治療過程中嚴密觀察血栓溶解情況，一旦發(fā)現(xiàn)血管再通后立即停止用藥，控制安全劑量，更有利于降低出血風險，改善臨床轉歸。

綜上所述，橋接療法可提高AIS患者血管再通率，改善神經(jīng)功能和臨床轉歸，其益處顯而易見，具有較高的安全性和有效性。本研究仍存在以下不足，如：本研究為回顧性研究，樣本納入較少，病例的選擇存在一定偏倚，對于后循環(huán)或串聯(lián)閉塞AIS患者未納入研究范圍內，后期建議增加對此類患者的關注，進行多中心、大樣本隨機對照研究以證實該結論。