雷根平辨治腎病綜合征之經(jīng)驗

張 玲 董 盛 王 婷

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

指導(dǎo)：雷根平

腎病綜合征是一組以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥為基本特征的腎臟疾病臨床癥候群[1]。如療效不佳，病情持續(xù)進(jìn)展，將導(dǎo)致腎功能不斷下降，甚至發(fā)展為終末期腎臟病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅生命安全[2]。目前西醫(yī)治療腎病綜合征主要以利尿劑、激素類藥物、免疫制劑及細(xì)胞毒類藥物為主[1]，雖可不同程度地改善臨床癥狀，緩解蛋白尿，延緩病程，但也存在激素抵抗、易復(fù)發(fā)等問題。隨著中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，越來越多的醫(yī)家開始采用中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征，借助中醫(yī)辨治的獨(dú)特優(yōu)勢，提高療效、減輕藥物副作用[3]。

雷根平教授為陜西省名中醫(yī)，從事腎臟病臨床、教學(xué)、科研30余年，有著豐富的慢性腎臟病及疑難雜癥臨床診療經(jīng)驗。其在前人辨治腎病綜合征經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于臨床實踐中總結(jié)出“一個關(guān)鍵”“六大病機(jī)”“六法并治”的獨(dú)特理念。雷師臨證以蛋白尿指征為關(guān)鍵，謹(jǐn)守脾虛、腎虛、水濕、瘀血、內(nèi)熱、肺郁六大病機(jī)，提出補(bǔ)、培、固、通、清、宣六大治法，六法并治，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨雷師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療腎病綜合征之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 一個關(guān)鍵定證治

雷師將“大量蛋白尿”作為診斷腎病綜合征的關(guān)鍵條件，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥等癥狀均次生于大量蛋白尿。雷師強(qiáng)調(diào)，腎病綜合征患者蛋白尿癥狀短期內(nèi)不易消失，且反復(fù)出現(xiàn)，即便其他癥狀已愈，蛋白尿仍會存在。因此，蛋白尿是判斷腎病綜合征轉(zhuǎn)歸愈后的關(guān)鍵要素之一，且本病的病機(jī)分析與遣方用藥均應(yīng)重視刻診時患者的蛋白尿情況。

2 六大病機(jī)分虛實

2.1 腎虛腎為人體先天之本，臟腑陰陽之根，生命之源。《素問·六節(jié)藏象論》[4]54曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄暗鞍住笨梢暈榫⑽镔|(zhì)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“精氣”“精微”范疇。精氣宜藏不宜瀉，雷師認(rèn)為，腎病綜合征的典型癥狀——蛋白尿可被理解為腎虛封藏功能失司，致使腎精下瀉，蛋白從尿道而出。體內(nèi)蛋白的持續(xù)丟失亦會進(jìn)一步加重腎精虧虛，累及腎陰。加之激素類藥物、免疫制劑的長時間使用，耗散腎氣，致使氣陰兩傷。故此類患者臨床常表現(xiàn)出乏力懶言、腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴、口干喜飲、舌質(zhì)淡紅或紅等腎精不足、氣陰兩虛之證。

2.2 脾虛雷師強(qiáng)調(diào)，腎病綜合征雖病本在腎，但日久傷脾，脾主運(yùn)化功能失司，故久病患者臨床可見食后腹脹、納差、面色萎黃、大便稀溏、舌淡苔白等脾虛之證?！捌⑼聊苤颇I水，所以封藏腎氣也”，若脾虛失運(yùn)則升清無權(quán)、清濁不分，致谷氣下流、精微下泄，進(jìn)一步加重蛋白尿。同時，脾腎兩臟互資互用，腎精下泄，亦會加重脾氣虛衰。故雷師認(rèn)為，腎精虧虛、脾氣虛弱是導(dǎo)致腎病綜合征經(jīng)久難愈的重要原因。

2.3 水濕腎病綜合征患者臨床表現(xiàn)除蛋白尿外，水腫亦為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大量蛋白尿造成的低蛋白血癥是引發(fā)血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致水腫的主要原因?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，“腎者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”[4]317。水液的輸布與排泄依賴于脾之運(yùn)化和腎之蒸騰氣化功能，若脾腎虧虛，則水津聚而成濕，積而成水。水濕犯溢肌膚則引起四肢、全身水腫，水濕內(nèi)聚于胸腹則會出現(xiàn)腹大、臍腫，甚或胸水、腹水等癥。

2.4 瘀血“初病在氣，久病在血”，腎病綜合征多纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，久病必瘀?！堆C論》[5]曰：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，脾腎氣虛無以制水，水濕停聚阻遏氣機(jī)，氣滯導(dǎo)致血行不暢，血脈瘀阻，形成瘀血。腎病綜合征瘀血病機(jī)前期表現(xiàn)較為隱匿，?？梢娒嫔蠛?、唇甲青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑等?！把焕?，則為水”，長期瘀血亦可妨礙腎臟的氣化功能，使體內(nèi)水液代謝紊亂，進(jìn)一步加重病情。腎病綜合征患者瘀血病機(jī)與其低蛋白血癥、血液濃縮，以及血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)易引起血栓栓塞等病理機(jī)制相吻合[6]。

2.5 內(nèi)熱水濕、瘀血既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。若水濕、瘀血長期存在，郁而生內(nèi)熱，加之治療腎病綜合征往往會使用激素類藥物，激素為助陽生熱之藥[7]，長期使用易滋生內(nèi)熱。雷師指出，腎病綜合征患者的內(nèi)熱往往與濕相合，形成濕熱之證，故而臨床可見煩躁口干、心煩夢多、消谷善饑等火熱傷陰之象，亦可見顏面浮腫、口苦、小便不利、大便黏膩、舌質(zhì)淡而尖紅等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證。種種表現(xiàn)與腎病綜合征患者長期使用激素類藥物后出現(xiàn)的燥熱、滿月臉、水牛背等“濕熱”表現(xiàn)相符。

2.6 肺郁雷師臨證發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征患者若蛋白尿持續(xù)日久，則易患感冒或上呼吸道疾病等“表證”。而風(fēng)寒引起的惡寒、發(fā)熱、頭痛、咳嗽、肢體酸痛和風(fēng)熱引起的咽紅腫痛、扁桃體腫大又進(jìn)一步加重患者蛋白尿和水腫癥狀，形成惡性循環(huán)?！鹅`樞·百病始生》[8]指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！比梭w脾腎之氣虧虛，損傷機(jī)體正氣，則衛(wèi)外不固，而風(fēng)作為百病之長，挾寒、熱、濕乘虛侵襲肺臟，致肺氣郁閉，宣發(fā)肅降功能失常，精微不升反降，向下隨尿液流出，形成蛋白尿，進(jìn)而加重水腫。此外，肺氣郁閉，水濕之邪外不能汗出而越，內(nèi)不能向下而瀉，泛溢于表，故多見頭面、眼瞼浮腫，伴小便不利。

3 六法并治顯療效

3.1 補(bǔ)法針對腎虛病機(jī)，雷師采用補(bǔ)腎填精之法，首選藥味為地黃，取“精不足者，補(bǔ)之以味”之意。雷師受仲景運(yùn)用地黃經(jīng)驗啟發(fā)，在地黃的使用上有著獨(dú)到見解，提出“但見舌紅用生地”，即腎病綜合征患者凡有舌質(zhì)紅表現(xiàn)時可使用生地黃以清熱涼血、養(yǎng)陰生津。臨證用量宜從小劑量開始，隨著治療進(jìn)程，逐步增加劑量。有醫(yī)家認(rèn)為，腎病綜合征患者腎陰虛常伴有濕熱之證，大劑量使用生地黃有滋膩礙胃之嫌，不利于水腫消退。雷師臨證發(fā)現(xiàn)，當(dāng)施以傳統(tǒng)常規(guī)劑量生地黃見效緩慢時，可嘗試將劑量增至30～45g，不僅無滋膩之礙，反而有出其不意的療效。若患者兼有不喜食涼，且食涼后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉等中焦虛寒等癥時，雷師將生地黃改為熟地黃；若中焦虛寒之象不顯，可生地黃、熟地黃同用，同時配合山萸肉、山藥、杜仲等補(bǔ)腎填精之品；腎病綜合征患者至腎病中后期，往往陰損及陽，見畏寒、手足不溫、腰膝冷痛等腎陽虛證表現(xiàn)，可酌加肉桂、附子等溫陽之品；若兼有神疲乏力、腰膝酸困，且遇勞加重時，可加補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、淫羊藿等鼓舞腎氣。

3.2 培法針對脾虛兼水濕病機(jī)，雷師采用培土制水法。培土制水法是基于五行生克理論，通過溫脾陽、健脾利水以治療水濕潴留的方法。雷師臨證喜用黃芪，黃芪既能補(bǔ)脾益氣，又能利水消腫。若患者氣虛重而水腫不甚時，黃芪用量一般為15～60g；對于水腫較甚者，雷師受《冷廬醫(yī)話·腫》[9]“四兩黃芪加粳米治療重度水腫”一案啟發(fā)，認(rèn)為須加大黃芪劑量方能起效，故此時用量達(dá)90～120g，特殊情況時甚至用到200g左右，同時配合茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子等健脾利水化濕；若兼有少氣懶言、肢體倦怠乏力、食欲下降等脾氣虛弱證時，可用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯；若兼有不喜食涼、喜溫喜按，甚或腹痛、腹瀉、大便完谷不化等脾陽虛證時，可加桂枝、生姜、白芍、干姜、大棗、烏梅等溫運(yùn)脾陽。

3.3 固法針對脾虛兼腎虛病機(jī)，雷師采用培補(bǔ)脾腎以治本，固澀精微以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，方能療效顯著。臨證時常用芡實、金櫻子、益智仁、山萸肉等澀精固脫之品治療腎氣不固導(dǎo)致的尿濁、遺精、遺尿等。若腎氣虛極，蛋白尿嚴(yán)重，酌加腎氣丸、濟(jì)生腎氣湯助腎封藏；若蛋白尿日久，腎陰虛之證顯著，酌加牛膝、六味地黃丸增滋腎陰之功；若蛋白尿纏綿難消，可酌加蓮須、桑螵蛸、鹿銜草等補(bǔ)腎固澀之品，既補(bǔ)先天之本，又增攝精之力，澄源塞流，減少蛋白尿。

3.4 通法針對瘀血病機(jī)，雷師采用通利血脈之法，根據(jù)瘀血證之輕重遣方用藥。若瘀血癥狀不典型，選用丹參、當(dāng)歸、川芎、益母草、合歡皮等活血化瘀，通利血脈；若出現(xiàn)面色黧黑、口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑等明顯瘀血之象，選用桂枝茯苓丸以增祛瘀之功，此方功效緩和，無破血耗氣之弊；若出現(xiàn)舌下脈絡(luò)曲張、肌膚甲錯、腹部青筋顯露，或皮下紫斑、體內(nèi)腫塊固定不移等較為嚴(yán)重的瘀血證，可用蟲類藥如水蛭、土鱉蟲、地龍等以通絡(luò)破血逐瘀。

3.5 清法針對內(nèi)熱與水濕相合，雷師采用清熱利濕之法，清內(nèi)熱兼顧利濕。臨證善用白花蛇舌草、土茯苓、車前草、澤蘭等清熱除濕之品。若患者內(nèi)熱日久，郁于肌膚，發(fā)為丘疹、癰腫、痤瘡等，可加紫草、紫花地丁、合歡皮或藥少力專的四妙勇安湯以清熱解毒、消癰散結(jié)；若熱邪侵襲下焦，灼傷陰津，表現(xiàn)為尿頻、尿痛、小便灼熱，可加金錢草、萹蓄、瞿麥、魚腥草等清熱利尿；若熱邪入血分，致血熱妄行，出現(xiàn)血尿，可加仙鶴草、大薊、小薊、蒲黃炭、三七等清熱涼血止血。

3.6 宣法針對肺郁病機(jī)，雷師提出宣肺利氣之法，不論患者有無表證均可使用，取下病治上、提壺揭蓋之意?！爸紊辖谷缬?，非輕不舉”，雷師選用荊芥、生麻黃、升麻、薄荷、桔梗等輕清之藥，且劑量偏小，一般使用6～10g，以達(dá)輕清去實之目的。

4 驗案舉隅

賈某，男，26歲。2021年7月27日初診。

主訴：反復(fù)水腫半年?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼、全身水腫，于咸陽市中心醫(yī)院住院診斷為腎病綜合征，行腎穿刺活檢示：免疫熒光檢查現(xiàn)3個腎小球；免疫球蛋白（Ig）G（+++）、補(bǔ)體C3（+）呈顆粒狀于毛細(xì)血管壁沉積；IgM、IgA、補(bǔ)體C1q、纖維蛋白相關(guān)抗原（FRA）呈陰性；鏡下可見3條腎皮質(zhì)，20個腎小球，系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度增生，局灶節(jié)段加重，基底膜彌漫性增厚，節(jié)段性“釘突”形成，上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積；腎小管局灶狀萎縮（5%），小管上皮細(xì)胞重度空泡及顆粒變性；少數(shù)刷狀緣脫落；腎間質(zhì)局灶水腫，伴少量淋巴及單核細(xì)胞浸潤；小動脈管壁輕度增厚。檢查結(jié)果符合Ⅰ-Ⅱ期膜性腎病伴腎小管損傷。經(jīng)治療后癥狀緩解，出院后長期口服強(qiáng)的松片和他克莫司維持治療，水腫減輕。4個月前患者自行停服西藥，在外院中醫(yī)治療，水腫再次加重，遂來雷師處求診?？淘\：雙眼瞼、顏面部腫脹，雙下肢水腫，按壓有凹陷，全身困乏無力，腰酸困痛，食納欠佳，食涼后易腹脹腹瀉，小便色黃，可見大量泡沫，夜尿1～2次，大便正常，舌質(zhì)暗紅邊有齒痕、苔黃膩，脈沉弦。尿常規(guī)：隱血++，蛋白質(zhì)+++；24 h尿蛋白定量5412 mg。西醫(yī)診斷：腎病綜合征（膜性腎?。?；中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)）。治法：培補(bǔ)脾腎，宣肺固精，兼通瘀清熱利濕。方選芪地固腎方加減。處方：

黃芪120g，熟地黃30g，炒芡實30g，白花蛇舌草30g，麩炒蒼術(shù)20g，紫草15g，桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，赤芍15g，牡丹皮15g，荊芥10g，生麻黃10g。7劑。每日1 劑，免煎顆粒，每日2次沖服。

2021年8月3日二診：患者雙眼瞼、顏面部腫脹程度減輕，晨起加重，雙下肢水腫明顯減輕。近期出現(xiàn)口干口苦、咽痛，全身困乏無力改善，仍感腰酸困痛，食納差，小便泡沫減少，舌紅、苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)：潛血+，蛋白質(zhì)+++。予初診方加生石膏30g、金蕎麥20g、玄參10g、麥冬10g、防風(fēng)15g、麩炒白術(shù)15g。因患者需外地出差1月余，故帶藥35劑。

2021年9月14日三診：患者雙眼瞼、顏面部仍有腫脹，雙下肢水腫均明顯減輕?？诟煽诳唷⒀释聪?，全身困乏無力明顯改善，腰酸困痛緩解。1周前貪食寒涼后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，自行口服蒙脫石散緩解，現(xiàn)自覺腹痛、腹脹。小便泡沫減少，舌紅、苔薄，脈弦滑。24 h尿蛋白定量3722 mg。予二診方去金蕎麥，加干姜10g、烏梅15g、細(xì)辛10g，28劑。

2021年10月12日四診：患者雙眼瞼、顏面部仍腫脹，雙下肢水腫、全身困乏無力、腰酸困痛消失，食欲不佳，小便泡沫明顯減少，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈弦。24 h尿蛋白定量1930 mg。予初診方加連翹15g、合歡皮50g、砂仁10g、焦山楂10g、炒麥芽10g、炒神曲10g，14劑。因患者已無特殊不適，囑定期復(fù)診，守方用藥，鞏固治療。

2021年12月14日查24 h尿 蛋白 定 量924 mg，2022年2月8日查24 h尿蛋白定量640 mg，2022年3月8日查24 h尿蛋白定量306 mg，2022 年4月12日查尿常規(guī)：隱血-，尿蛋白+-。繼以芪地固腎方為基礎(chǔ)方隨癥加減，鞏固療效。

按：脾腎虧虛，不能運(yùn)化和蒸騰水液，水濕停滯，加之肺郁不宣，水濕犯溢，故本案患者初診時雙眼瞼、顏面部腫脹明顯，伴有雙下肢水腫；腎虛失養(yǎng)，故腰酸困痛；腎虛不固，故尿中有泡沫；脾氣衰弱，運(yùn)化無權(quán)，不能腐熟，故食納欠佳，食涼后易腹脹腹瀉；脾失健運(yùn)，化源不足，故困乏無力；腎氣虛，無力鼓動血液運(yùn)行，阻滯脈絡(luò)，形成瘀血，瘀血、水濕郁而化熱，更與激素和免疫制劑之陽熱相合，故舌質(zhì)暗紅邊有齒痕、苔黃膩，脈沉弦；濕熱夾雜，從小便而出，故小便色黃。雷師治療上緊扣病機(jī)，六法并用，選用自擬方芪地固腎方加減。該方化裁自沈金鰲《雜病源流犀燭》中參芪地黃湯，由黃芪、生地黃、芡實、白花蛇舌草、荊芥、丹參組成基本方。方中重用黃芪健脾升陽、利尿消腫，麩炒蒼術(shù)加強(qiáng)健脾之功，二藥合用以培土制水；熟地黃滋陰補(bǔ)腎填精，與黃芪合用健脾補(bǔ)腎、益氣滋陰以治本；炒芡實固精防漏以治標(biāo)，也可助黃芪益氣培元。培、補(bǔ)、固是雷師根據(jù)多年診治腎臟病之經(jīng)驗總結(jié)出的治療蛋白尿三法[10]。白花蛇舌草、紫草清熱利濕；荊芥、生麻黃宣肺利氣以利水下行；桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮取桂枝茯苓丸之意，活血化瘀、通利血脈，與黃芪相伍，有“氣行則血行”之功用。諸藥合用，切合病機(jī)，補(bǔ)中有清、清中有補(bǔ)，使補(bǔ)而不膩、清而不過。二診時患者癥狀緩解，然濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液不能上承，故出現(xiàn)口干口苦，熱邪熾盛故而咽痛，加生石膏、金蕎麥、防風(fēng)加強(qiáng)清解之力，以清熱涼血、解毒利咽止痛，玄參、麥冬滋陰生津；患者食納仍差，加一味麩炒白術(shù)健脾助運(yùn)，培育脾土。三診時患者水腫、腰痛、乏力等癥狀已明顯減輕，食涼后損傷脾陽，致中焦虛寒出現(xiàn)腹痛、腹瀉，雷師慮金蕎麥寒涼之性加重脾陽損傷，故去之，加干姜、烏梅、細(xì)辛溫運(yùn)助陽、溫中散寒。四診時患者僅有食欲不佳，水腫等癥已消失，亦無新發(fā)癥狀，故雷師在初診方基礎(chǔ)上加連翹、合歡皮增強(qiáng)通達(dá)血脈之力，消散久病之瘀血，砂仁、焦山楂、炒麥芽、炒神曲化濕健脾開胃?？v觀整個治療過程，可以看出雷師時時關(guān)注尿蛋白變化，以腎病綜合征六大病機(jī)變化為基礎(chǔ)，六法并治貫穿始終，循序漸進(jìn)，故能取得顯著療效。

5 結(jié)語

綜上，雷師以蛋白尿為關(guān)鍵入手，提出腎病綜合征腎虛、脾虛的虛證病機(jī)，水濕、瘀血、內(nèi)熱、肺郁的實證病機(jī)，合為六大病機(jī)。六大病機(jī)中脾腎虧虛是根本病機(jī)，脾腎虧虛致水濕停滯、瘀血內(nèi)阻、肺氣郁閉，而內(nèi)熱又繼發(fā)于水濕、瘀血病機(jī)。水濕、瘀血、內(nèi)熱之間互為因果，相干為病。反之水濕、瘀血、內(nèi)熱、肺郁亦會加重脾腎虧虛，如此便形成虛實并見、虛實夾雜之病機(jī)。針對六大病機(jī)又總結(jié)出補(bǔ)、培、固、通、清、宣之治療六法，臨證時需圓機(jī)活法，六法并用，相互配合。同時，用藥之輕重需結(jié)合臨床癥狀之偏頗以做權(quán)衡。