茍 浪 李國棟 陳在飛 張 婷 吳文旭 孫中明※ 張文博△

肩關(guān)節(jié)周圍炎(Frozen Shoulder，F(xiàn)ZS)，簡稱肩周炎，是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及各個方向的主動和被動活動受限。由于此病常見于50歲左右的人，又稱之為“五十肩”。中醫(yī)認(rèn)為此病感受風(fēng)寒所致，患病后肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限，所以又稱為“凍結(jié)肩”，屬于中醫(yī)學(xué)的“肩痹”范疇。統(tǒng)計資料表明肩周炎的發(fā)病率為2%～5%，10%～20%糖尿病患者患有肩周炎,中國有數(shù)千萬肩周炎患者且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1]。肩周炎初期為炎癥期，肩部疼痛難忍，尤以夜間為甚，影響患者睡眠質(zhì)量。病情發(fā)展到后期逐漸演變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)活動受限，肩臂局部肌肉也會萎縮，嚴(yán)重時生活不能自理。如果缺乏正確的自我調(diào)理及科學(xué)的診治，甚至還會產(chǎn)生不可逆的功能損傷，如肩袖損傷、骨折脫位等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，加重了患者及社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，研究人體體質(zhì)及其對疾病發(fā)生、發(fā)展過程的影響，并以此為指導(dǎo)對疾病進(jìn)行診斷和防治的學(xué)科。將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說應(yīng)用到肩周炎的防治過程中，具有重要的理論意義和臨床應(yīng)用價值。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與肩周炎病因病機(jī)的關(guān)系

秦漢時代，中醫(yī)學(xué)對肩周炎就有了初步的認(rèn)識與記載，如《靈樞·經(jīng)脈》中云：“肩臑肘臂外皆痛”?，F(xiàn)代洪靖等[2]綜合文獻(xiàn)認(rèn)為其主要病機(jī)為風(fēng)寒濕侵入筋脈，遂致氣血阻滯，筋脈凝滯，勞逸失度而致血瘀。徐耀等[3]總結(jié)其病機(jī)為五旬之人，肝血虧虛，不能濡養(yǎng)筋腱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致，認(rèn)為肩周炎的發(fā)生離不開內(nèi)外誘因的共同作用。隨著王琦[4]對中醫(yī)體質(zhì)的深入研究，普遍認(rèn)為人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性取決于人體的體質(zhì)差異。臨床研究表明，肩周炎的發(fā)病與個體的居住環(huán)境、體形體態(tài)、飲食習(xí)慣、鍛煉程度及心理特征等因素密切相關(guān)，故從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度探討肩周炎病因病機(jī)與發(fā)病具有重要意義。

1.1 風(fēng)寒濕邪為外因《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。風(fēng)為百病之長，常兼他邪合而傷人，為寒濕邪氣致病的先導(dǎo)；寒為陰邪，易損傷人體陽氣，寒性凝滯，寒性收引；濕為陰邪，易損傷陽氣，濕性重濁黏滯，易阻遏氣機(jī)。風(fēng)寒濕邪侵襲易傷人陽氣，是肩周炎發(fā)生的外在因素。人體陽氣在抵御邪氣侵襲中起著重要作用，若陽氣虛損，衛(wèi)陽不固，則易致人體肌表失于溫煦，外來風(fēng)寒濕邪趁虛而入，阻滯血脈，氣血凝滯，從而容易發(fā)為痹[5]。正如清代林佩琴在《類證治裁》曰:“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。所以，陽虛體質(zhì)是寒濕外邪致肩周炎發(fā)病的基礎(chǔ)[6]。

1.2 氣血虧虛為內(nèi)因《素問·上古天真論》提出：“男子七八，肝氣衰，筋不能動；女子七七，任脈虛，太沖脈衰少”。中年之人，肝腎漸衰，氣血虛損，血不榮筋，筋失濡養(yǎng)，經(jīng)筋拘急，外邪趁虛侵襲，正邪相爭，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不榮，是導(dǎo)致肩周炎發(fā)生的內(nèi)在因素。張介賓曰：“痹癥大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。此文道出了氣虛體質(zhì)在發(fā)病過程的重要作用。皆因存在氣虛體質(zhì)的患者，導(dǎo)致肩周炎發(fā)生的內(nèi)在因素形成，繼而容易引起臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅失于溫煦濡養(yǎng)，或氣血虧虛，易感受風(fēng)寒濕邪，在內(nèi)外因素影響下而致病。一般認(rèn)為，氣血虧虛是肩周炎發(fā)生的內(nèi)在條件，而氣血虧虛又是氣虛體質(zhì)最主要的判定依據(jù)，故理論上講氣虛體質(zhì)對肩周炎具有更高的易感性。

1.3 外傷勞損是誘因外傷勞損，筋肉骨傷，損耗氣血，氣血瘀滯，是肩周炎發(fā)生的重要誘因。外傷致氣血耗損則機(jī)體防御能力降低,或肩部曠久少動，氣血運(yùn)行遲緩而致此病的發(fā)生。程永[7]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)長期的外展外旋，或跌仆損傷，絡(luò)脈受損，經(jīng)道閉塞，筋骨失養(yǎng)，均可致肩周炎的發(fā)生。張從正在《儒門事親》中指出:“勞力之人，辛苦失度”，可以致痹。藺道人在《仙授理傷續(xù)斷秘方》指出外傷瘀血亦可致痹。《張氏醫(yī)通》曰“或因提掣重物，皆致痹痛”?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖”。吳微等[8]針對凍結(jié)肩人群的體質(zhì)類型調(diào)查，表明偏頗體質(zhì)可能較多為血瘀質(zhì)，認(rèn)為對血瘀體質(zhì)的患者來說，容易出現(xiàn)肩周組織增厚粘連等病理變化，人體一旦發(fā)生外傷勞損情況，則易引起肩周炎的發(fā)病。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在肩周炎治療過程中的應(yīng)用

現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，體質(zhì)與疾病密切相關(guān)[9-11]，研究涉及脾胃科疾病、婦科疾病、心腦血管疾病等。然而，中醫(yī)體質(zhì)與肩周炎疾病的研究文獻(xiàn)較少，筆者經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，仍可發(fā)現(xiàn)將體質(zhì)學(xué)說運(yùn)用到肩周炎的防治過程中且有確切的臨床效果。胡笑珍等[12]提出辨體論治痹病時，治病求本與“治未病”思想理論相結(jié)合，以中醫(yī)體質(zhì)為基石增強(qiáng)痹病防治的效果。筆者認(rèn)為，從辨體角度分析肩周炎不同證型所包含的體質(zhì)類型，并結(jié)合體質(zhì)的可調(diào)性進(jìn)行臨床綜合分析，對臨床上尋找肩周炎治療的新思路、新方法具有可行性。

2.1 風(fēng)寒濕型常因天氣變化及勞累過度而誘發(fā)，以患者肩部疼痛受限較重為特征，具體表現(xiàn)為肩部竄痛,遇風(fēng)寒痛增,得溫痛緩,畏風(fēng)惡寒,或肩部沉重感，舌質(zhì)淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊[13]。中醫(yī)認(rèn)為，陰勝則陽病，寒邪客于肩部經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，致其失于溫煦、濡養(yǎng)，故痛而難舉。此類患者不但具有風(fēng)寒濕的基本病證，而且較多存在素體陽氣虛弱的情況。羅輝等[14]基于214項(xiàng)臨床研究的文獻(xiàn)計量分析陽虛質(zhì)與疾病的相關(guān)性，認(rèn)為陽虛衛(wèi)外固攝功能不足，機(jī)體關(guān)節(jié)易受外來風(fēng)寒濕邪的侵襲,邪氣閉阻經(jīng)絡(luò),留著筋骨關(guān)節(jié)，易導(dǎo)致各種骨骼系統(tǒng)疾病的發(fā)生。因此在臨證治療時，一方面要結(jié)合證型確定祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的治療原則和施藥，另一方面還應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)偏頗改善調(diào)理患者的陽氣虛弱體質(zhì)。陽氣者，柔則養(yǎng)筋，李強(qiáng)[15]以“益氣通陽法”為指導(dǎo)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎相比針灸療法在治療效果、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上有明顯優(yōu)勢。李竹青等[16]總結(jié)王琦教授在臨床調(diào)治以陽虛為本的相關(guān)疾病時，以桂枝加附子湯合玉屏風(fēng)散調(diào)理陽虛質(zhì)為主要用方，尤其是偏衛(wèi)陽不足，陽虛怕冷兼有氣虛者，效果尤佳，其主張根據(jù)患者的陽虛體質(zhì)，辨證施治肩周炎，以求達(dá)到更好的臨床療效。

2.2 瘀滯型瘀滯型肩周炎患者常表現(xiàn)為肩部腫脹,疼痛拒按,以夜間為甚，舌質(zhì)淡或有瘀斑,舌苔白或薄黃,脈弦或細(xì)澀。劉雪峰等[17]研究發(fā)現(xiàn)瘀滯型肩周炎患者的發(fā)病大多與其情志不遂、肩部勞損致使其經(jīng)脈阻塞有關(guān)。由此可見，瘀滯型患者不僅具有血瘀體質(zhì)的基礎(chǔ)，還可能兼雜多種體質(zhì)的存在。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為在進(jìn)行“活血行氣，通絡(luò)止痛”辨證治療的同時，還需注重改善調(diào)理患者的偏頗體質(zhì)，以王琦教授的“血瘀調(diào)體方”為代表[18]，其特點(diǎn)有對“未病”和“已病”的同治作用，還兼顧血瘀體質(zhì)易夾雜氣郁、痰濕、陽虛質(zhì)的特性，組方大多為藥食兩用之品，此方具有較高的安全性，不良反應(yīng)小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、適合長期食用。

2.3 氣血兩虛型肩部酸痛日久,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)活動受限,勞累后痛重,伴頭暈?zāi)垦?、氣短懶言、心悸失眠、四肢乏力，舌質(zhì)淡,苔少或白,脈細(xì)弱或沉是該型肩周炎的主要臨床表現(xiàn)。李偉等[19]分析肩周炎的中醫(yī)證型規(guī)律發(fā)現(xiàn)氣血虛型和肝腎虛型出現(xiàn)比例隨著年齡增大逐漸增加。因此，臨證治療時通過改善調(diào)理患者的氣虛體質(zhì)，對肩周炎后期的治療具有一定的作用。薛利媛等[20]以補(bǔ)中益氣方為基礎(chǔ)化裁，方以黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、山藥、大棗組成，功效為補(bǔ)氣升陽、補(bǔ)血養(yǎng)營，強(qiáng)調(diào)依據(jù)患者具體病情加減變通，相比于補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升提之外，還有補(bǔ)血養(yǎng)營之功，先后天同養(yǎng)，氣血同補(bǔ)，藥性平和，使一身之元?dú)獾靡詮?fù)原的優(yōu)點(diǎn)。

3 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說在肩周炎預(yù)防中的應(yīng)用肩關(guān)節(jié)周圍炎發(fā)病則開始進(jìn)入臨床演變期，病程較持久，不可避免的肩周部疼痛伴明顯的活動受限，難以快速治愈，給患者帶來身體心靈的雙重打擊痛苦。針對該疾病的特點(diǎn)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注在對其預(yù)防上，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)與“治未病”相結(jié)合的思想對其進(jìn)行預(yù)防，包括調(diào)體防病、調(diào)體防變、調(diào)體防復(fù)3個方面。

3.1 調(diào)體防病即在未病之時，采取各種可行有效措施，增強(qiáng)人體正氣，提高抗病能力，避免病邪侵害，防止疾病的發(fā)生。偏陽虛體質(zhì)易受風(fēng)寒濕邪，故患者在未病之時應(yīng)注意增強(qiáng)自身的陽氣，同時穿衣保暖，起居避風(fēng)寒；瘀滯型患者體質(zhì)偏于氣郁、血瘀、痰濕，故囑患者常保持心情舒暢，飲食宜清淡，積極運(yùn)動鍛煉；氣血兩虛型患者素體較差，氣血不充，患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，培元固本。

3.2 調(diào)體防變在肩周炎已經(jīng)發(fā)生之時，通過調(diào)理偏頗體質(zhì)，防止肩周炎的加重或其并發(fā)癥的發(fā)生。因疾病的轉(zhuǎn)歸與傳變因患者體質(zhì)差異而不同，所謂“傳變不常，皆因人而使”，如風(fēng)寒濕型肩周炎患者，血脈凝澀，筋脈失養(yǎng)，拘急而痛，在進(jìn)行祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)的同時，可以配合食療改善陽虛偏頗體質(zhì)，多吃牛肉、羊肉、核仁，韭菜，香蔥等溫性食品補(bǔ)養(yǎng)人身之陽氣[21]。通過調(diào)體，可以促進(jìn)肩周炎患者盡早痊愈，在終止病情的發(fā)展方面具有積極意義。

3.3 調(diào)體防復(fù)在疾病初愈之際，需結(jié)合體質(zhì)加強(qiáng)患者的預(yù)后調(diào)護(hù)。肩周炎由于其病理特點(diǎn)本就多虛多瘀，在其病愈之初，精神、飲食、睡眠、起居等調(diào)護(hù)不當(dāng)很容易引起再發(fā)，而致反復(fù)發(fā)作。體質(zhì)學(xué)說亦認(rèn)為，病邪雖去，必待元?dú)鉂u復(fù)，體質(zhì)方能漸強(qiáng)，疾病方能徹愈。肩周炎患者在愈合之初，不可掉以輕心，而忽視對其進(jìn)行病后的調(diào)養(yǎng)，以防止肩周炎的反復(fù)發(fā)作。

4 展望

臨床實(shí)踐表明，將辨體和辨證結(jié)合可以為判斷疾病的病因、性質(zhì)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等提供更好的依據(jù)，具有個體化的治療意義。如果在臨床診療實(shí)踐中，通過對肩周炎患者的體質(zhì)類型進(jìn)行辨別分析，再結(jié)合證候特點(diǎn)和癥狀表現(xiàn)，就能夠?yàn)榕袛嗉缰苎椎牟∫?、性質(zhì)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等提供更好的依據(jù)。合理分析患者體質(zhì)狀況并同辨證論治有機(jī)結(jié)合，對于提高肩周炎辨證的準(zhǔn)確度、加快辨證的進(jìn)程方面具有指導(dǎo)意義，在養(yǎng)生保健、防病治病和康復(fù)過程中，具有十分重要的作用。值得注意的是，雖然從體質(zhì)學(xué)說角度研究肩周炎意義深遠(yuǎn)，但仍然存在著很多的不足，如體質(zhì)學(xué)說具體應(yīng)用到慢性軟組織損傷疾病的研究中比較少，研究相對來說也不夠深入。筆者認(rèn)為，合理分析機(jī)體體質(zhì)狀況并同辨證論治有機(jī)結(jié)合，可以提高肩周炎辨證的準(zhǔn)確度，加快辨證的進(jìn)程，依“體”而“治”以改善肩周炎患者的偏頗體質(zhì)，在肩周炎的養(yǎng)生保健、防病治病和康復(fù)過程中，都具有一定的積極作用和意義。