李勛 王厚清 許鐵

重癥急性胰腺炎(SAP)作為最嚴重的急性胰腺炎(AP)類型，具有病情進展迅速、死亡率高等特點[1]，大多數(shù)病例的死因與單器官或多器官衰竭有關。AP的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥很常見，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，ARDS是全身性炎癥反應的結果。據(jù)報道，SAP并發(fā)ARDS的死亡率為30%～60%，且生存患者的生活質量受到極大損害[2]。因此早期防治ARDS對提高SAP患者的生活質量和預后至關重要。本研究回顧性分析160例SAP患者的臨床資料，探討SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的危險因素，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.對象：選取我科2018年1月～2020年6月收治的160例SAP患者，依據(jù)入院24 h后是否新發(fā)ARDS將其分為NA-SAP組(未發(fā)生ARDS)80例和A-SAP組(發(fā)生ARDS)80例，其中NA-SAP組中男35例，女45例，年齡20～65歲，平均年齡(43.44±11.36)歲；A-SAP組男43例，女37例，年齡23～67歲，平均年齡(44.15±11.40)歲。SAP診斷及分級符合《急性胰腺炎診治指南(2019)》[3]，ARDS診斷符合2012年柏林標準[4]。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)第一次發(fā)生腹痛后即至我院急診就診，隨后在我院住院；(3)入院時或入院24 h內不存在ARDS或更嚴重的呼吸衰竭；(4)相關資料完整。排除標準：(1)既往存在胃腸道器質性疾病及手術史；(2)入院24 h內死亡、出院或病例資料不完整；(3)妊娠期及哺乳期；(4)有精神疾?。?5)已知腎臟病史(包括長期血液透析)；(6)入院時存在紐約心臟病協(xié)會(NTHA)心功能分級Ⅱ級或以上的心力衰竭；(7)需要家庭氧療的慢性肺病；(8)嚴重自身免疫性疾?。?9)慢性胰腺炎病史；(10)因急性胰腺炎并發(fā)癥需要手術；(11)入院前在其他醫(yī)療單位接受治療；(12)入院時存在嚴重的呼吸衰竭或ARDS或需要有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：收集患者的臨床資料，包括病因、抗生素使用情況、腸內營養(yǎng)開始時間、入院24 h吸氧方式、入院后受否行血液凈化、入院24 h輸液量(僅定義為靜脈輸液，口服攝入、腸內營養(yǎng)和其他非靜脈液體攝入被排除在分析之外)、入院24 h輸液量晶膠比、入院24 h是否輸注乳酸林格氏液、入院24 h是否發(fā)生全身炎癥反應綜合征(SIRS)、是否并發(fā)肺部感染、胸腔積液。收集入組患者入院24 h臨床評分，包括急性生理學和慢性健康評估(APACHEⅡ)評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分、改良的CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分。收集兩組患者入院24 h實驗室檢查指標，包括C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、WBC計數(shù)、中性粒細胞(NEU)計數(shù)、血清淀粉酶(AMS)、尿淀粉酶(UAMY)、血清Ca2+濃度、血清乳酸(Lac)、Glu、肌酐(Cr)、白蛋白(Alb)。

結 果

1.NA-SAP組和A-SAP組患者的臨床資料比較：A-SAP組患者腸內營養(yǎng)開始時間晚于NA-SAP組，入院24 h SIRS患者比例、入院24 h輸液量、入院24 h APACHEⅡ評分、BISAP評分、MCTSI評分均高于NA-SAP組，兩組患者入院24 h輸液量晶膠比構成比比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 NA-SAP組和A-SAP組患者臨床資料比較[例，(%)]

2.NA-SAP組和A-SAP組患者入院24 h實驗室檢查結果比較：A-SAP組患者CRP、NEU計數(shù)均高于NA-SAP組，兩組患者Alb構成比比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患者其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 NA-SAP組和A-SAP組患者入院24 h實驗室檢查結果比較

3.SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的影響因素：多因素logistic回歸分析結果顯示，腸內營養(yǎng)開始時間、入院24 h BISAP評分、入院24 h CRP、入院24 h輸液量均為SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的影響因素分析

4.獨立危險因素預測SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的價值：ROC曲線分析結果顯示，腸內營養(yǎng)開始時間、入院24 h BISAP評分、入院24 h CRP、入院24 h輸液量預測SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.778、0.742、0.715、0.717(P均<0.05)。見表4。

表4 獨立危險因素預測SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的ROC曲線分析結果

討 論

60%的SAP相關死亡原因往往與ARDS有關[5-6]。預防ARDS發(fā)展和早期干預可能更有效地改善預后。目前已知的可能誘發(fā)SAP患者發(fā)生ARDS的危險因素包括酗酒、低蛋白血癥、低氧血癥、肥胖和糖尿病等[5]。

本研究中，A-SAP組患者腸內營養(yǎng)開始時間晚于NA-SAP組，多因素logistic回歸分析結果顯示，腸內營養(yǎng)開始時間為SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素。SAP患者腸道屏障功能障礙，如腸道免疫缺陷、腸道菌群失調等均可放大SIRS[7]。早期腸內營養(yǎng)保護SAP患者腸道屏障功能的益處已被證實[8]。本研究中ROC曲線分析結果顯示，腸內營養(yǎng)開始時間預測SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的閾值為69.5 h，敏感度和特異度分別為52.5%、96.3%，與歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會最近發(fā)布的臨床營養(yǎng)指南推薦時間相接近[9]。相關指南建議SAP患者入院后24～48 h內應盡快開始腸內營養(yǎng)，可適當延長至72 h[10]。鑒于上述研究，我們建議SAP患者入院后盡快接受腸內營養(yǎng)。

靜脈輸液復蘇是AP患者疼痛發(fā)作后24 h內的首選治療方法[11]，國際胰腺學會/美國胰腺協(xié)會急性胰腺炎指南工作組建議采用目標定向靜脈液體療法[12]，劑量為5～10 ml·kg-1·h-1，常規(guī)積極的補液治療相當于前24 h內平均4.5 L，然而近期研究表明積極的液體復蘇增加了間質液體容量，進而加重了肺水腫，與器官衰竭、腎功能不全、呼吸功能不全等有關[13]。本研究中，與NA-SAP組相比,A-SAP患者組入院24 h有著更為積極的輸液治療。多因素logistic回歸分析結果顯示，入院24 h輸液量是SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素；ROC曲線分析結果顯示，入院24 h輸液量預測SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的閾值為4 090 ml(AUC為0.717)，敏感度和特異度分別為62.5%、75.0%。因此，在SAP患者入院24 h內應用積極補液治療可能無明顯獲益。基于本研究，對于SAP患者補液時應該更加謹慎，我們建議在最初24 h內輸液總量不超過4 L。

一些促炎因子相互作用與中性粒細胞激活、巨噬細胞極化等形成惡性循環(huán)[7]，在SAP相關ARDS中誘導炎癥級聯(lián)反應。CRP水平高低能夠間接反映AP的嚴重程度及評估預后。目前的共識認為，在出現(xiàn)癥狀的前48 h內，CRP≥150 mg/L提示AP患者早期嚴重疾病[胰腺壞死和(或)器官衰竭等]，并可預測后期感染性壞死和膿毒癥[13]。本研究中入院24 h CRP是SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素，因此，入院后可以通過檢測血清CRP評估疾病的嚴重程度及決定治療策略。然而盡管本研究中兩組患者相關生物標志物如Alb、PCT、NEU計數(shù)等比較差異均有統(tǒng)計學意義，但經多因素分析后均未提示是SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素，這與既往報道不同，可能是因為相關生化指標在炎癥的發(fā)展中不斷改變，而部分患者未及時復查相關指標，因此還需增加復查數(shù)據(jù)分析并擴大樣本量來證實上述結果。

正如既往研究結果顯示，患者APACHEⅡ評分、CTSI評分、MCTSI評分、SIRS評分、BISAP評分越高往往與AP嚴重程度、全身炎癥反應呈顯著正相關[14]。最近一項集中于臨床和影像評分的Meta分析結果也顯示，MCTSI評分預測SAP炎癥嚴重程度及預后的最高準確率約為80%[15]，而本研究未提示MCTSI評分是SAP患者入院24 h后新發(fā)ARDS的獨立危險因素，這可能因為增強CT中胰腺實質壞死很少在48 h內出現(xiàn)，與此同時增強CT檢查并不適用于所有患者。在新近的一項研究中，BISAP評分在所有臨床和放射學評分系統(tǒng)中顯示出最有效的嚴重程度評估系統(tǒng)且BISAP評分≥2分是預測AP嚴重程度最有價值的變量[16]，這與本研究結果在一定程度上相符，且由于BISAP評分操作簡捷、準確的優(yōu)點，能在一線臨床上根據(jù)病情變化反復評分了解病情變化。因此我們建議對于SAP患者入院24 h內進行BISAP評分，且對于評分≥2分者應該及早干預，改善預后。

本研究也存在以下局限性：首先，本研究是單中心研究，樣本量較小、數(shù)據(jù)收集不完整等因素可能限制研究結果的準確性；其次，由于腸內營養(yǎng)液種類、血液凈化方式等臨床資料不完善，相關臨床危險因素可能在一定程度上被低估；第三，理想上應該是高準確度和敏感度的胰腺炎并發(fā)ARDS特異性生物標志物，如IL-6、IL-1、TNF-α[17]等未被納入本研究，且相關生物標志物在研究過程中需動態(tài)復查，本文中由于是回顧性研究，在一定程度上有所受限?？傊瑸榱蓑炞C本研究的結論，可能還需要更大規(guī)模的多中心、前瞻性研究。