腦卒中后跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及綜合干預(yù)共識(shí)專家組

隨著社會(huì)老齡化加劇，腦卒中嚴(yán)重威脅著老年人的健康。根據(jù)2019年《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》和《中國腦卒中防治報(bào)告》顯示，我國腦卒中負(fù)擔(dān)呈爆發(fā)式增長趨勢，防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。跌倒是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中后急性期，14%～65%的患者經(jīng)歷過跌倒，在出院后的6個(gè)月內(nèi)該比例上升至73%[1]。腦卒中后跌倒會(huì)導(dǎo)致老年人恐懼行走[2]、骨折[3]、住院時(shí)間延長[4]、殘疾、死亡等，嚴(yán)重影響老年人腦卒中后的生活獨(dú)立性和生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。中國疾控中心發(fā)布的《全國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集》中顯示跌倒是我國65歲以上老年人的首位傷害致死原因，占所有傷害致死的40.88%，死亡率達(dá)67.74/10萬人。根據(jù)全國第七次人口普查數(shù)據(jù)，我國65歲以上老年人為19 063.5萬，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道[5]約有30%的65歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒計(jì)算，估計(jì)我國每年約有5 719萬老年人至少發(fā)生1次跌倒。為了對(duì)腦卒中后跌倒更具科學(xué)認(rèn)識(shí)，本專家組進(jìn)一步總結(jié)近年來腦卒中后跌倒的國內(nèi)外研究進(jìn)展，以此作為本次共識(shí)的臨床參考，旨在更好促進(jìn)腦卒中后跌倒的防治及規(guī)范管理。

一、腦卒中后跌倒的機(jī)制和危險(xiǎn)因素

1.腦卒中后神經(jīng)功能障礙

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示，腦卒中后患者跌倒率是非腦卒中者的1.5～2.1倍[2,6-8]。也有少量短期研究(平均隨訪6個(gè)月)報(bào)道神經(jīng)功能損害較重的腦卒中后患者跌倒率不一定低于非腦卒中老年人，可能是嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害導(dǎo)致腦卒中后患者的活動(dòng)能力下降，從而掩蓋了跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加[9]。

腦卒中后患者跌倒通常是多重因素作用的結(jié)果。腦卒中后肌肉無力或痙攣、感覺缺失、忽視、視野缺損、平衡功能障礙、注意力下降、視空間障礙均可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。前循環(huán)腦卒中后患者跌倒大多是因錐體束損害導(dǎo)致的肌肉無力，而后循環(huán)腦卒中后患者則是因小腦或前庭功能不全出現(xiàn)眩暈、位置感和協(xié)調(diào)性損害。前循環(huán)腦卒中還會(huì)影響感覺通路出現(xiàn)淺感覺缺失和本體感覺障礙，導(dǎo)致姿勢控制障礙[13]。Ashburn等[14]認(rèn)為下肢不穩(wěn)定且上肢運(yùn)動(dòng)功能差的患者更容易跌倒，因?yàn)榛颊咴诮咏涞臅r(shí)候無法用上肢自救。非優(yōu)勢半球腦卒中常伴隨肢體忽視、幻覺等，使得患者缺乏對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)的警惕，更容易出現(xiàn)跌倒[15-16]。腦卒中還會(huì)引發(fā)各種眼部和視覺問題，如視神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力下降、上瞼下垂、瞳孔障礙、眼肌麻痹、復(fù)視、追蹤掃視障礙、皮質(zhì)盲等，導(dǎo)致姿勢穩(wěn)定性變差、跌倒發(fā)生[17]。高級(jí)皮層功能損害特別是執(zhí)行功能下降，可能導(dǎo)致腦卒中后患者執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)過程中注意力下降、判斷力受損、整合能力下降、姿勢控制障礙，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[18]。

2.腦卒中后合并癥

合并情緒異常如抑郁癥狀[8，19]、跌倒恐懼[2]等的腦卒中后患者更容易跌倒，而跌倒本身也會(huì)觸發(fā)情緒反應(yīng)[20]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，蒙哥馬利-奧斯伯格抑郁量表(MADRS)得分每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，腦卒中后患者發(fā)生跌倒的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍[8]。許多老年人盡管以前未發(fā)生過跌倒或骨折，但由于抑郁癥狀和害怕跌倒的情緒，會(huì)表現(xiàn)出“謹(jǐn)慎步態(tài)”，如輕至中度的步速減慢、步幅減短及基底增寬，使得步態(tài)變異性顯著增加，反而可能導(dǎo)致新的跌倒，在這些老年人中可發(fā)現(xiàn)額葉和錐體外系功能改變[21]。

有Meta分析顯示體位性低血壓與老年人跌倒呈顯著正相關(guān)[22]。合并糖尿病者發(fā)生跌倒的概率增加，可能與血糖控制不佳、合并視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變有關(guān)[23-24]。合并房顫者可能因伴隨心律失常相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)紊亂從而出現(xiàn)暈厥和跌倒[25]。既往心肌梗死、腎功能不全也是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子[4]。

3.相關(guān)藥物使用

因老年人生理儲(chǔ)備功能下降，肝腎的藥物代謝功能減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物的敏感性增加，尤其容易受到藥物不良反應(yīng)、多種藥物之間相互作用的直接影響，以及多種合并癥的間接影響。Lee等[26]認(rèn)為服用4種或4種以上藥物的人更容易跌倒。Alenazi等[19]報(bào)道服用藥物數(shù)量8.5種可以作為反復(fù)跌倒(≥2次)的預(yù)測界值，并且當(dāng)每增加1種藥物時(shí)，腦卒中后患者復(fù)發(fā)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加9%?？鼓憠A能藥物能選擇性阻斷乙酰膽堿與腦毒蕈堿受體的結(jié)合，神經(jīng)科常用于治療老年人帕金森病震顫，但當(dāng)服用1種或多種抗膽堿能藥導(dǎo)致藥物累積時(shí)，循環(huán)中高抗膽堿能活性增強(qiáng)會(huì)使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)中乙酰膽堿傳遞被抑制，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降、步態(tài)和平衡功能受損，可能增加服用者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[27-28]?？拱d癇藥和抗抑郁藥也會(huì)增加腦卒中后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，但是抑郁和癲癇都是腦卒中后常見并發(fā)癥，如不及時(shí)治療也會(huì)導(dǎo)致跌倒。高血壓藥物如利尿劑[29]和β受體阻滯劑[30]是常見的導(dǎo)致體位性低血壓的危險(xiǎn)因素，但是在腦卒中后的強(qiáng)化降壓治療中經(jīng)長期隨訪未發(fā)現(xiàn)與跌倒之間的明顯關(guān)系[31-32]；氨氯地平在開始治療后短期(1年)內(nèi)觀察到有增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的可能，目前機(jī)制尚不清楚，可能與出現(xiàn)下肢水腫的并發(fā)癥導(dǎo)致老年人身體機(jī)能下降有關(guān)[31]；α受體阻滯劑也有增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道[33]?？剐穆墒СＫ幇返馔氖褂脮?huì)增加患者跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能與房顫的嚴(yán)重程度或藥物本身的神經(jīng)毒性有關(guān)[23]?？诜鼓幙赡軙?huì)引發(fā)顱內(nèi)出血導(dǎo)致跌倒，但血藥濃度不足時(shí)引起房顫患者腦卒中復(fù)發(fā)也會(huì)導(dǎo)致跌倒，Ⅹa因子抑制劑相比華法林可顯著減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)防栓塞的療效等同于華法林[34]。

4.其他因素

老年人發(fā)生腦卒中和發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長而增加，在腦卒中后患者研究中發(fā)現(xiàn)，有跌倒組的年齡高于無跌倒組[35]。性別與腦卒中后跌倒的關(guān)系并不明顯，部分報(bào)道沒有發(fā)現(xiàn)性別與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)系，也有部分報(bào)道認(rèn)為男性比女性更易發(fā)生腦卒中后跌倒[4,12]。

發(fā)生跌倒所處的環(huán)境和跌倒前的特征性動(dòng)作往往能提示跌倒原因，并有助于制定適當(dāng)?shù)姆赖共呗?，如與坐姿轉(zhuǎn)為站姿、轉(zhuǎn)身、穿越障礙物、上廁所相關(guān)的跌倒可能提示個(gè)體虛弱、平衡反應(yīng)差，在戶外不平坦地面上跌倒往往提示個(gè)體活躍但不虛弱[26]。使用助行器是對(duì)于腦卒中后姿勢控制受損患者有效的干預(yù)措施，但也往往提示這些患者存在嚴(yán)重的姿勢控制障礙，如果同時(shí)合并認(rèn)知功能損害以致不能合理使用輔助器具，反而會(huì)增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11,36]。

二、腦卒中后跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方案

目前尚無足夠的文獻(xiàn)證據(jù)支持腦卒中后患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。由于腦卒中后患者與一般老年人群具有相似的跌倒危險(xiǎn)因素，大多數(shù)情況下可以參考老年人群的跌倒評(píng)價(jià)方案；不同的是，腦卒中后患者發(fā)生反復(fù)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較一般老年人更大，因此在出現(xiàn)第一次跌倒事件后，應(yīng)盡可能全面地完善跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，除了步態(tài)和平衡評(píng)估以外，還要包括家庭安全危害、藥物評(píng)估、視覺評(píng)估、認(rèn)知心理測試等。

腦卒中后患者跌倒后，應(yīng)首先評(píng)估是否存在直接損傷和并發(fā)癥。所有跌倒者應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢查和體位血壓測量。如條件允許，立臥位血壓測定應(yīng)使用無創(chuàng)連續(xù)每搏動(dòng)脈血壓計(jì)進(jìn)行測量，因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)手動(dòng)水銀血壓計(jì)或示波法電子血壓計(jì)測量可能會(huì)錯(cuò)過瞬時(shí)血壓下降。

步態(tài)和平衡評(píng)估在腦卒中后患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中至關(guān)重要。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以肉眼觀察到與腦卒中相關(guān)的異常步態(tài)，如劃圈步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。使用半定量量表或功能性移動(dòng)測試有助于客觀評(píng)價(jià)腦卒中后患者的運(yùn)動(dòng)功能。Mackintosh等[10]報(bào)道Berg平衡量表(BBS)<49分或踏步測試<7步與在院跌倒次數(shù)構(gòu)建的logistic回歸模型用于預(yù)測腦卒中后跌倒發(fā)生的靈敏度為83%和83%，特異度為91%和86%。Ashburn等[14]建議采用Rivermead上肢功能評(píng)分≤11.5分預(yù)測腦卒中后1年內(nèi)跌倒發(fā)生，與在院臨近跌倒次數(shù)構(gòu)建的預(yù)測模型曲線下面積為0.69，靈敏度為60%，特異度為70%。Persson等[37]報(bào)道在腦卒中患者發(fā)病1周時(shí)10米行走測試(10-MWT)≥12秒預(yù)測1年內(nèi)跌倒發(fā)生的靈敏度為80%、特異度為58%，而那些無法完成10-MWT的腦卒中患者表現(xiàn)出更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)(OR=6.06,95%CI2.66～13.84)；計(jì)時(shí)起立步行測試(TUG)、腦卒中患者姿勢評(píng)估量表(SwePASS)、BBS在識(shí)別腦卒中后1年內(nèi)跌倒均顯示出中等預(yù)測價(jià)值(靈敏度63%～82%，特異度50%～65%)。客觀化的步態(tài)和平衡分析如步速減慢、步長減短[38]、步態(tài)不對(duì)稱等能更好地評(píng)估腦卒中后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，借助傳感器、視頻步態(tài)分析能更好地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)定量化。人工智能技術(shù)有助于挖掘海量步態(tài)圖像數(shù)據(jù)信息，精準(zhǔn)識(shí)別異常步態(tài)個(gè)體[39]。一般建議選用靈敏度和特異度均超過70%的評(píng)價(jià)方案進(jìn)行臨床篩查[40]。選擇兩個(gè)或兩個(gè)以上的工具聯(lián)合預(yù)測能達(dá)到較好的準(zhǔn)確度，不建議僅使用單個(gè)工具進(jìn)行評(píng)判[26]。

使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具目的是區(qū)分跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群，最大程度地減少跌倒發(fā)生，但不建議僅依賴跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具來對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[41]。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于本國指南及文獻(xiàn)證據(jù)制定個(gè)體化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。美國國立衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院(NICE)2013年發(fā)布的預(yù)防老年人跌倒指南[42]中提出應(yīng)包含認(rèn)知和視覺損害、尿失禁問題、跌倒史、行動(dòng)不便、藥物、平衡和姿勢評(píng)估、一般健康情況和暈厥綜合征。Lee等[26]認(rèn)為，TUG≥12秒[43]和功能性步態(tài)評(píng)估(FGA)≤22分(總分30分)[43]可作為社區(qū)老年患者的跌倒初篩工具，圣托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(STRATIFY)≥2分[44]、STRATIFY加權(quán)版≥9分[45]和Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險(xiǎn)模型(HERM Ⅱ)≥5分[46]則可以作為急性環(huán)境或住院病人的跌倒篩查工具，10-MWT不能完成[37]、BBS<49分[10]和踏步測試<7步[10]結(jié)合住院期間跌倒情況可用于腦卒中患者出院后跌倒預(yù)測。

三、腦卒中后跌倒的綜合干預(yù)

1.基本原則

鑒于腦卒中后跌倒的病理生理機(jī)制及危險(xiǎn)因素復(fù)雜，個(gè)體差異較大，因此，腦卒中后跌倒的防治基本原則是基于病因及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行綜合干預(yù)、個(gè)體化治療。

腦卒中的二級(jí)預(yù)防是預(yù)防腦卒中再發(fā)及預(yù)防肢體功能障礙加重，降低致殘率、致死率的基礎(chǔ)措施。二級(jí)預(yù)防包括規(guī)范的抗血小板聚集和(或)抗凝藥物的使用，血壓、血糖、血脂的調(diào)控，戒煙、限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變等。在腦卒中二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還需合理藥物使用、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控、認(rèn)知訓(xùn)練及心理干預(yù)等綜合措施。

2.合理藥物使用

盡管目前尚無證據(jù)表明有藥物可直接改善腦卒中后步態(tài)，但可通過合理用藥改善患者的后遺癥、合并癥，減少腦卒中后不利于步態(tài)平衡的因素，是預(yù)防腦卒中后跌倒的重要干預(yù)措施之一。

根據(jù)腦卒中的不同部位可造成不同程度的后遺癥。如錐體束受累可引起肌力下降，后期肌張力升高，在積極康復(fù)鍛煉同時(shí)，必要時(shí)可加用巴氯芬等緩解肌張力的藥物[47]。另如血管性帕金森綜合征患者由于錐體外系受累，可造成不同程度的姿勢平衡異常，可加用左旋多巴等抗帕金森類藥物[48]。腦卒中合并癲癇患者應(yīng)予以合理抗癲癇藥物治療，監(jiān)測藥物濃度，減少發(fā)作時(shí)摔倒摔傷風(fēng)險(xiǎn)。

部分患者的步態(tài)異常是由于腦卒中后認(rèn)知功能或情緒障礙引起。研究表明，多奈哌齊、加蘭他敏等膽堿酯酶抑制劑可改善腦卒中后認(rèn)知功能[49]，合并抑郁的患者必要時(shí)可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抗抑郁藥物[50]，從而間接改善步態(tài)。

腦血管病合并心臟、肺部疾病患者較多，應(yīng)在相應(yīng)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，給予干預(yù)藥物，改善心、肺功能，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。此外，合并前庭功能紊亂、聽力、視力障礙者，也應(yīng)及時(shí)予以藥物糾正，避免頭暈或感覺傳入因素引起的跌倒。老年患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高，應(yīng)予以適當(dāng)評(píng)估，給予補(bǔ)充鈣劑、維生素D等強(qiáng)化骨骼藥物，減少跌倒及跌倒后骨折的發(fā)生率[51]。

腦卒中后患者的藥物治療需定期隨訪相關(guān)指標(biāo)，避免不良反應(yīng)。例如降壓藥物的不適當(dāng)使用可造成血壓過大波動(dòng)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；部分患者服用他汀類降脂藥物后可出現(xiàn)肌酶升高、肌肉酸痛，影響步行功能。腦卒中患者往往需合并多種用藥，應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免藥物代謝影響藥物濃度，避免不良反應(yīng)疊加。如質(zhì)子泵抑制劑可影響氯吡格雷等藥物經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝，降低藥物濃度，腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[52]；多種抗癲癇藥物可影響華法林等抗凝藥物代謝，影響藥物療效；而部分抗精神病藥物具有增加癲癇發(fā)作可能，或引起錐體外系不良反應(yīng)。因此，在腦卒中后患者中，合理規(guī)范、個(gè)體化用藥可很大程度減少跌倒事件。

3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

(1)肌力訓(xùn)練：腦卒中患者常遺留肢體肌力減退，可出現(xiàn)肌肉萎縮，肢體痙攣，運(yùn)動(dòng)單位減少，因此，腦卒中后的肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練是預(yù)防跌倒的基石。常見的肌力訓(xùn)練包括有氧耐力訓(xùn)練、等速肌力、等長收縮訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練。Akima等[53]發(fā)現(xiàn)，2周等速訓(xùn)練后，股四頭肌力容積明顯增加，運(yùn)動(dòng)單位有所恢復(fù)。Pattern等[54]發(fā)現(xiàn)，6周等長收縮訓(xùn)練可顯著提高運(yùn)動(dòng)單位放電率。此外，肌肉訓(xùn)練可潛在緩解肌肉粘彈性，減輕腦卒中患者升高的肌張力[55]。重復(fù)肌肉活化運(yùn)動(dòng)還有助于運(yùn)動(dòng)皮層的再認(rèn)[56]。如患者可耐受，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)可改善肢體功能[57]。重復(fù)任務(wù)訓(xùn)練(RTT)可加強(qiáng)上下肢功能，增加步行距離，改善行走功能[58]。

(2)物理因子治療：常用于腦卒中的物理因子治療有低頻電刺激和體外沖擊波等；楊云珠等[59]研究顯示，對(duì)40例腦卒中偏癱患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)治療，在改善患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)上有顯著療效，提高了患者生活質(zhì)量。郭友華等[60]發(fā)現(xiàn)低頻電刺激可促進(jìn)腦功能重組，可使腦卒中患者腦梗死局部和鏡像區(qū)域的血流量增加，激活腦損失對(duì)側(cè)和同側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦區(qū)，引起興奮性的改變，從而改善腦卒中后肢體功能障礙。體外沖擊波治療對(duì)腦卒中患者下肢痙攣有積極的作用[61]，可誘導(dǎo)一氧化氮(NO)形成，可能通過改善神經(jīng)功能從而調(diào)節(jié)肌肉張力。

(3)平衡與步態(tài)訓(xùn)練：除了肌力下降引起的痙攣性偏癱步態(tài)外，腦卒中后患者亦可由于錐體外系、前庭小腦系統(tǒng)或認(rèn)知功能受累，出現(xiàn)姿勢平衡異常及各種步態(tài)障礙，如慌張步態(tài)、寬基步態(tài)、額葉步態(tài)等。此類患者不一定伴有明顯的肌力問題，卻存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此適宜的平衡與步態(tài)訓(xùn)練至關(guān)重要。平衡訓(xùn)練主要訓(xùn)練重心維持和重心轉(zhuǎn)移，另有軀體本體感覺訓(xùn)練、視本體感覺訓(xùn)練、視覺補(bǔ)償訓(xùn)練及前庭功能訓(xùn)練(包括凝視穩(wěn)定訓(xùn)練、直立姿勢控制)[62]等增強(qiáng)平衡相關(guān)的感覺傳入系統(tǒng)。研究表明，對(duì)稱站立訓(xùn)練、坐-起訓(xùn)練有助于合理分布雙下肢承重，維持平衡[63]。Meta分析結(jié)果表明，我國傳統(tǒng)的太極訓(xùn)練可顯著減少腦卒中患者跌倒次數(shù)[64]。步態(tài)訓(xùn)練時(shí)需注意糾正異常步態(tài)，可借助三維步態(tài)解析系統(tǒng)評(píng)估步態(tài)并給予指導(dǎo)。

(4)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：模擬社區(qū)環(huán)境的訓(xùn)練：①不同步行姿態(tài)及姿勢控制(轉(zhuǎn)動(dòng)頭部從不同方向與醫(yī)務(wù)人員交流；行走時(shí)改變方向及速度避免碰撞；②行走同時(shí)執(zhí)行2項(xiàng)及以上任務(wù)，如邊走邊接電話、走路時(shí)傳遞物品等；③在不同路面，如臺(tái)階、斜坡、樓底、草地等進(jìn)行平衡訓(xùn)練；④復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練，包括環(huán)轉(zhuǎn)行走、交替踏步、蹲-起后再行走、不同高度障礙物跨越訓(xùn)練等；⑤嘈雜擁擠環(huán)境(如醫(yī)院、菜場、超市等人流量較多地方)，不同路面(如狹窄過道、斜坡、樓梯、電梯等)。

(5)機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練：近年來，機(jī)器人輔助腦卒中后患者肢體功能康復(fù)受到越來越多的關(guān)注，其種類繁多，可在物理治療的同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)輔助，增強(qiáng)康復(fù)效能。如ARMin可幫助上肢功能恢復(fù)[65]，Gangtrainer、HapticWalker、Geo-System、Lokomat、ReoAmbulator、LokoHelp、Myosuit等有助下肢功能及步態(tài)康復(fù)[66-69]。Cochrane Meta分析提示機(jī)器人輔助物理治療可更好地幫助患者獨(dú)立行走[70]。

除運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)外，機(jī)器人輔助治療還可增強(qiáng)患者的社會(huì)融入度，患者可通過計(jì)算機(jī)指定“游戲任務(wù)”參與訓(xùn)練，康復(fù)治療的同時(shí)提高社交能力，并使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(VR)訓(xùn)練做飯等日常生活能力，幫助患者更好地恢復(fù)日常和社會(huì)功能[68]。

(6)輔助器具：建議腦卒中患者步行時(shí)穿著舒適合腳的平底鞋[71]，如有需要，在專業(yè)人員指導(dǎo)下選擇合適的輔助器具[72-73]，如拐杖、足踝矯形器、輪椅等。佩戴度數(shù)合適的眼鏡，必要時(shí)佩戴助聽器材，增強(qiáng)感覺傳入維持平衡。

4.神經(jīng)調(diào)控

近年來，腦卒中后神經(jīng)調(diào)控治療輔助康復(fù)鍛煉受到越來越多的關(guān)注。常見無創(chuàng)治療方式包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等。其基本機(jī)制是通過誘發(fā)磁場或電場，改變局部皮層的興奮性[74]，其靶治療位點(diǎn)多位于運(yùn)動(dòng)區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)，通過提高病灶側(cè)的興奮性和(或)抑制病灶對(duì)側(cè)的興奮性，同時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)治療，以提高患者的運(yùn)動(dòng)、平衡能力。研究表明，多次高頻(如10～20 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著提高患者的步行速度，縮短TUG時(shí)間，降低生理耗能指數(shù)[75-76]。采用經(jīng)顱直流電刺激刺激輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)后，患者的10-MWT和TUG結(jié)果均有改善[77]。經(jīng)顱直流電刺激還可聯(lián)合機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)療效[78]。如患者存在認(rèn)知、情緒障礙影響步態(tài)，亦可選取優(yōu)勢側(cè)背外側(cè)前額葉或認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)作為靶刺激位點(diǎn)，提高患者認(rèn)知功能，從而改善步態(tài)。

5.認(rèn)知訓(xùn)練及心理干預(yù)

認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練包括注意力、記憶力、視空間功能、交流和社會(huì)認(rèn)知、執(zhí)行功能、理解能力訓(xùn)練等[79]。針對(duì)認(rèn)知相關(guān)步態(tài)障礙患者，Liu等[80]發(fā)現(xiàn)，為期4周，每周3次，每次30分鐘的認(rèn)知(減法數(shù)列)-行走雙任務(wù)訓(xùn)練可有效增加腦卒中后患者的步長和雙任務(wù)步速。Kim等[81]發(fā)現(xiàn)，組合多種類型認(rèn)知任務(wù)，進(jìn)行雙任務(wù)步行訓(xùn)練可有效改善患者的步行能力。因此，雙任務(wù)步行訓(xùn)練[82]為有效的訓(xùn)練方法，既可鍛煉患者的記憶、計(jì)算能力，又可在觀察-注意-判斷-行走-記憶的動(dòng)態(tài)過程中，提高平衡和姿勢維持能力。

腦卒中后合并認(rèn)知障礙及情緒障礙常見，甚至在肢體功能恢復(fù)良好的患者中仍有半數(shù)存在認(rèn)知功能障礙，1/3的患者在腦卒中后2～3年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)抑郁[83]。認(rèn)知障礙和抑郁將間接影響行走功能的恢復(fù)，可導(dǎo)致老年人主觀康復(fù)意愿減弱，活動(dòng)減少，不利于完成相應(yīng)康復(fù)鍛煉，或因情緒相關(guān)注意力障礙導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。除了藥物治療外，來自專業(yè)醫(yī)師、家庭和社會(huì)的心理支持[84]非常重要，包括運(yùn)動(dòng)干預(yù)[85-86]、行為治療[87]、腦卒中宣教[88]、社區(qū)干預(yù)[89]、職業(yè)治療[90]等，以幫助患者以積極心態(tài)完成腦卒中后康復(fù)，回歸社會(huì)。

6.康復(fù)護(hù)理及環(huán)境改造

PDCA循環(huán)法運(yùn)用到住院腦卒中跌倒管理中來，能夠系統(tǒng)性地解決患者的健康問題，并降低跌倒發(fā)生率。PDCA循環(huán)法主要是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段來對(duì)患者進(jìn)行防跌倒的安全管理，從而提升其自我保健意識(shí)，并降低跌倒率。

對(duì)患者及其家屬實(shí)施針對(duì)性教育。常規(guī)跌倒高?；颊叩膶？乒芾戆ㄝ喴问褂谩f(xié)助患者改變體位以及轉(zhuǎn)運(yùn)的方法。護(hù)士評(píng)估患者及其家屬對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行性和對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)技能的實(shí)際應(yīng)用情況，未能掌握的繼續(xù)進(jìn)行教育和演示，直至掌握。定期康復(fù)評(píng)估，由醫(yī)師、治療師、護(hù)士對(duì)所有患者存在的康復(fù)問題及跌倒隱患進(jìn)行交流和溝通，聯(lián)合跌倒預(yù)防的專科化管理，有效降低腦卒中患者的跌倒發(fā)生率。

隨訪方式：搭建互動(dòng)平臺(tái)，追蹤患者回歸社區(qū)后訓(xùn)練狀態(tài)，把控患者訓(xùn)練質(zhì)量。出院時(shí)指導(dǎo)患者或陪護(hù)家屬關(guān)注康復(fù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(如微信公眾號(hào)、微信群等)，教會(huì)患者及家屬錄制、上傳視頻、語音通話等功能；建立患者隨訪檔案，確定微信平臺(tái)回訪時(shí)間；鼓勵(lì)患者每日?qǐng)?jiān)持打卡行走步態(tài)的拍攝，專科護(hù)士及其他小組成員與患者互動(dòng)交流，答疑解惑，按時(shí)提醒及時(shí)反饋。

加強(qiáng)環(huán)境安全管理：①患者睡眠或臥床時(shí)豎起床兩邊的護(hù)欄，下床時(shí)需放下護(hù)欄，切忌翻越，床、椅子的輪均固定；②患者下床時(shí)提供輪椅或拐杖，行動(dòng)時(shí)有人攙扶、陪伴；③建議患者及陪護(hù)者穿防滑鞋，尤其在地面潮濕、上廁所和洗滌時(shí)，以免滑倒。

7.社會(huì)支持

隨著我國腦血管疾病發(fā)病率的升高，家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)的設(shè)施也應(yīng)予以更多考慮。保證地面平整干燥、洗手間及浴室配置防滑墊及扶手、家中保持充足照明、設(shè)置夜燈、嚴(yán)格寵物管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)重點(diǎn)科室門診及病房配置扶手、輔助器具。社區(qū)公共場所保持地面及樓梯整潔，配置無障礙設(shè)施等。

綜上，腦卒中后跌倒的干預(yù)應(yīng)探索多方位的綜合支持：臨床醫(yī)師指導(dǎo)危險(xiǎn)因素控制、跌倒相關(guān)損傷治療、識(shí)別腦卒中復(fù)發(fā)征象、治療合并癥等；治療師行物理、作業(yè)、語言治療，幫助患者適應(yīng)輔助器械，必要時(shí)行神經(jīng)調(diào)控治療；藥師提供藥物指導(dǎo)、避免藥物不良反應(yīng)；社工給予經(jīng)濟(jì)支持、聯(lián)系醫(yī)療、安排用車；全科醫(yī)師協(xié)助測定骨密度和鈣、宣教骨折預(yù)防、鼓勵(lì)戒煙等。

四、總結(jié)

腦卒中后跌倒會(huì)增加家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腦卒中后跌倒有腦卒中神經(jīng)功能缺損、合并癥、相關(guān)藥物使用等危險(xiǎn)因素；采用多維度量表可綜合評(píng)估腦卒中后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；在此基礎(chǔ)上，隨著各方位的共同努力、政策的完善落實(shí)和新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期、綜合、個(gè)體化干預(yù)等管理措施，包括合理藥物使用、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)調(diào)控、認(rèn)知訓(xùn)練和心理干預(yù)、社會(huì)支持等，減少跌倒患者發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

參與討論專家(按姓氏拼音排序)：

丁晶(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；劉邦忠(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；劉學(xué)源(上海市第十人民醫(yī)院)；沈潔(上海市第八人民醫(yī)院)；汪昕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；王守巖(復(fù)旦大學(xué)類腦研究院)；楊堅(jiān)(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院)；趙延欣(上海市第十人民醫(yī)院)；趙玉武(上海市第六人民醫(yī)院)；鄭潔皎(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院)

執(zhí)筆者：

羅雯怡(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)；唐妍敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)