吳娜 顧艷婷 趙金龍 焦瓊 路喆鑫 陳小華 奚敏 江紅 湯正好 臧國慶 張毅 余永勝

感染性心內(nèi)膜炎(IE)指病原微生物遷徙至心臟瓣膜和(或)心內(nèi)膜、大血管內(nèi)膜，由于贅生物脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)處栓塞、感染轉(zhuǎn)移和膿毒癥的一類感染性疾病[1]。近年來IE的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)發(fā)生了顯著變化，IE合并先天性心臟病(CHD)和退行性心瓣膜病(DVHD)比例已超過IE合并風(fēng)濕性心臟病(RHD)比例[2-3]，而葡萄球菌已超過鏈球菌成為IE最主要致病菌[2]。盡管IE的診治水平已大幅提高，但其1年死亡率無明顯降低，仍保持在30%左右，甚至高于部分惡性腫瘤1年死亡率[2]。因此，本研究對我院122例IE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對IE的診治水平。

對象與方法

1.對象：2016年1月～2019年12月我院診治的122例IE患者，診斷均符合改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.方法：回顧性收集122例IE患者的臨床資料，包括基本情況、易感因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病原學(xué)資料(血培養(yǎng)結(jié)果)、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、心臟超聲檢查結(jié)果、治療方式及預(yù)后等。

結(jié) 果

1.基本情況：122例患者中男88例，女34例，男女比例2.59∶1；年齡15～83歲，平均年齡(48.74±19.81)歲,平均住院時(shí)間(26.37±13.72)天。左心受累102例(左心受累組)，右心受累15例(右心受累組)，左右心同時(shí)受累5例。自然瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)117例(NVE組)，人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)5例(PVE組)。

2.易感因素：以基礎(chǔ)心臟病(83例，68.03%)為主，其中CHD 26例(21.31%，CHD組)、高血壓心臟病(HHD)21例(17.21%)、DVHD 9例(7.38%，DVHD組)、RHD 4例(3.28%，RHD組)；惡性腫瘤6例(4.92%)、瓣膜成形術(shù)及置換術(shù)、糖尿病各5例(4.10%)；無基礎(chǔ)心臟病者39例(31.97%，NUHD組)，其中15例(12.30%)患者未發(fā)現(xiàn)易感因素。

3.臨床表現(xiàn)：最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(97例，79.51%)。35例(28.69%)患者有栓塞并發(fā)癥，其中以腦栓塞最多見(27例，22.13%)。

4.不同心臟受累部位或瓣膜受累類型患者臨床資料比較：左心受累組和右心受累組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因PVE組患者病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)其與NVE組患者臨床表現(xiàn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同心臟受累部位或瓣膜受累類型患者臨床資料比較[例,(%)]

5.合并不同基礎(chǔ)心臟病患者臨床資料比較：CHD組、DVHD組、RHD組、NUHD組年齡、贅生物位于右心患者比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CHD組患者年齡均低于其余3組(P<0.05)，CHD組贅生物位于右心患者比例均高于DVHD組和NUHD組(P<0.05)。而4組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 合并不同基礎(chǔ)心臟病IE患者臨床資料比較[例,(%)]

6.病原學(xué)資料：122例IE患者均行血培養(yǎng)，陽性率為57.38%，共培養(yǎng)出病原菌71株，以鏈球菌屬最常見(39株，54.93%)，其中草綠色鏈球菌比例最高(29株，40.85%)，且全部發(fā)生于NVE患者中。血鏈球菌10株(14.08%)，緩癥鏈球菌8株(11.27%)，格氏鏈球菌5株(7.04%)，顆粒鏈球菌、副血鏈球菌各3株(4.23%)，咽峽炎鏈球菌、血紅鏈球菌、無乳鏈球菌各2株(2.82%)。金黃色葡萄球菌12株(16.90%)，血培養(yǎng)陽性的PVE患者均感染金黃色葡萄球菌。糞腸球菌9株(12.68%)，人葡萄球菌1株(1.41%)，血鏈球菌與人葡萄球菌混合感染患者1例。表皮葡萄球菌、屎腸球菌、干燥奈瑟菌、副流感嗜血桿菌、麻疹孿生球菌、大腸埃希菌、解糖葡萄球菌各1株(1.41%)，未鑒定到種的草綠色鏈球菌4株(5.63%)。真菌3株(4.23%)，其中光滑念珠菌、近平滑假絲酵母菌、白色念珠菌各1株(1.41%)。

7.不同心臟受累部位或瓣膜受累類型患者病原菌分布情況比較：在102例左心受累患者和15例右心受累患者中，鏈球菌分離率分別為31.37%和26.67%，葡萄球菌分離率分別為9.80%和13.33%，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因PVE組患者病例數(shù)較少，未發(fā)現(xiàn)其與NVE組患者在病原菌分布的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。在52例血培養(yǎng)陰性患者中，有4例(7.69%)行贅生物病原體宏基因組學(xué)第二代測序(mNGS)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊布魯氏菌、變異鏈球菌、血鏈球菌、戈登鏈球菌各1例。

表3 不同心臟受累部位或瓣膜受累類型患者病原菌分布情況比較[例,(%)]

8.4種致病菌對抗菌藥物的耐藥率比較：萬古霉素和利奈唑胺對金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、緩癥鏈球菌、血鏈球菌具有較高的敏感率，見表4。

表4 4種致病菌對抗菌藥物的耐藥率比較[株,(%)]

9.經(jīng)胸心臟超聲檢查結(jié)果：122例患者均行經(jīng)胸心臟超聲檢查，116例(95.08%)發(fā)現(xiàn)贅生物。左心受累101例(82.79%)，其中二尖瓣贅生物64例(52.46%)、主動脈瓣贅生物48例(39.34%)、左心室贅生物2例(1.64%)、主動脈瓣+二尖瓣贅生物12例(9.84%)。右心受累20例(16.39%)，其中三尖瓣贅生物12例(9.84%)、肺動脈瓣贅生物5例(4.10%)、右心房贅生物3例(2.46%)。左右心同時(shí)受累5例(4.10%)。

10.治療及預(yù)后：122例患者均給予抗菌藥物治療。2例合并妊娠患者中，1例治愈，1例死亡。106例(86.89%)行瓣膜置換術(shù)或瓣膜修補(bǔ)術(shù)，其中死亡4例(3.77%)。16例(13.11%)行保守治療，其中死亡2例(12.50%)。

討 論

據(jù)國外流行病學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，IE的發(fā)病率為3～10/100 000[2]，但我國目前尚缺乏IE發(fā)病率確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。與北京1988～2000年確診的70例IE患者平均年齡[(36.1±16.6)歲]相比較[5]，本研究中IE患者平均年齡較大，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[2]相似。

Cahill等[2]研究結(jié)果顯示，DVHD、糖尿病、惡性腫瘤、靜脈藥物濫用、CHD已取代RHD成為IE主要的易感因素。本研究發(fā)現(xiàn)CHD是IE最主要的易感因素，其次為HHD、二尖瓣脫垂、DVHD、惡性腫瘤和糖尿病。HHD約占17.21%，多見于60歲以上患者，考慮該類患者高血壓病史長，心臟代償性增大導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，易引起血液反流。既往研究顯示無基礎(chǔ)心臟病的IE患者約占50%[3,6]，而本研究中該類患者約占31.97%，可能與各種創(chuàng)傷性診療措施較少有關(guān)。

本研究中2例合并妊娠的IE患者，1例治愈，1例死亡。Campuzano等[7]的研究結(jié)果顯示，妊娠合并IE較為罕見，但孕婦和胎兒的死亡率分別高達(dá)22.1%和14.7%。因此，對合并妊娠的IE患者要引起足夠重視。

本研究中IE患者最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(79.51%)，有個(gè)別患者發(fā)熱時(shí)間長達(dá)8個(gè)月。因此，對長期不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)警惕IE的可能。Hoen等[8]研究結(jié)果顯示，血尿、脾腫大、Janeway損害和Roth斑分別占IE患者臨床表現(xiàn)的25%、11%、5%和5%左右，具有一定的診斷價(jià)值。而肌鈣蛋白和B型利鈉肽水平升高均與IE不良預(yù)后密切相關(guān)[9]。

既往研究結(jié)果顯示，IE患者右心受累通常與靜脈藥物濫用、心臟電子設(shè)備植入、留置中心靜脈導(dǎo)管、HIV感染及CHD相關(guān)[2]。本研究中IE患者右心受累均與CHD、侵襲性操作、血液透析有關(guān)，由此提示CHD患者應(yīng)警惕侵襲性操作導(dǎo)致IE發(fā)生的可能。

本研究中IE患者最常見的并發(fā)癥為心力衰竭(44.26%)，而栓塞發(fā)生率為28.69%，最多見于腦(22.13%)，其次為脾和腎。既往研究結(jié)果顯示，20%～50%的IE患者栓塞事件可能完全無癥狀，尤其是累及脾臟和腦者[9]。因此，在臨床工作中，對同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱及不明原因腦梗死的青年患者應(yīng)警惕IE可能。

贅生物是IE的特異性表現(xiàn)，本研究中IE患者經(jīng)胸心臟超聲檢查贅生物的檢出率為95.08%，高于血培養(yǎng)的陽性率(57.38%)。既往研究結(jié)果顯示，IE最常見的受累瓣膜為二尖瓣(40.3%～54.2%)，其次為主動脈瓣(39.6%～43.2%)[3,10]。本研究發(fā)現(xiàn)贅生物累及二尖瓣的比例(52.46%)高于主動脈瓣(39.34%)，提示本研究中IE患者以左心受累為主，這可能與HHD、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)及二尖瓣膜自身結(jié)構(gòu)異常比例較高有關(guān)。

血培養(yǎng)結(jié)果是IE的主要診斷依據(jù)，本研究中IE患者的血培養(yǎng)陽性率為57.38%，低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的68%～80%[11-12]，這可能與大多數(shù)患者在入院前使用抗菌藥物有關(guān)。本研究中IE患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌中草綠色鏈球菌占40.85%，且全部發(fā)生于NVE患者，與朱躍紅等[12]研究結(jié)果相符。5例PVE患者中有2例血培養(yǎng)陽性，均為金黃色葡萄球菌，低于NVE患者的血培養(yǎng)陽性率。既往研究結(jié)果顯示，葡萄球菌比例不斷增加，已超過鏈球菌成為IE最主要的致病菌[2,8,10,13]，但本研究結(jié)果未顯示出這一趨勢。

本研究血培養(yǎng)陰性IE患者中有4例行贅生物病原體mNGS，均檢測出致病菌。與血培養(yǎng)相比，mNGS的敏感度更高、檢測時(shí)間更短，尤其對血培養(yǎng)陰性IE疑似患者的診斷和治療具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。目前，美國胸外科協(xié)會(AATS)專家共識認(rèn)為改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是臨床中最實(shí)用的IE診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像(PET/CT)等檢查均能提高IE的診斷率[15]。

對于合并充血性心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜功能障礙、瓣周膿腫、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性栓塞、較大贅生物和持續(xù)性膿毒癥患者，應(yīng)積極考慮外科手術(shù)。本研究中IE患者手術(shù)率為86.89%，高于既往文獻(xiàn)(48.2%～48.9%)[16-17]，這可能與贅生物大、心功能差、栓塞率高、病程長、失去保守治療時(shí)機(jī)有關(guān)。本研究中手術(shù)治療患者術(shù)后死亡率為3.77%，均死于心力衰竭，預(yù)后優(yōu)于保守治療者，表明手術(shù)治療能有效降低IE病死率，防止疾病進(jìn)展。

既往研究結(jié)果顯示，約1.3%～6.0%IE患者多于出院后第1年復(fù)發(fā)[18-20]，其死亡率和換瓣風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。IE常被誤診為急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸道感染、自身免疫性疾病等。因此，應(yīng)在臨床工作中詳細(xì)詢問病史并仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，及時(shí)行血培養(yǎng)和心臟超聲等檢查，以減少IE的誤診、漏診和延遲診斷。