王琎 李銀平 付文靜 張愛華

患者，男，22歲，漢族，因“尿檢異常10余年，惡心、嘔吐1周”于2019年11月6日入院?；颊?0年前因發(fā)熱、尿檢異常診斷為慢性腎小球腎炎，自訴經(jīng)中藥治療后“痊愈”，后未規(guī)律隨診。1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴夜間不能平臥，偶有咳嗽，無咳痰及發(fā)熱，就診于我院門診，以“尿毒癥”收入院。入院后患者間斷咳嗽、無痰，體溫37.4 ℃，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。血常規(guī)：WBC計數(shù)8.24×109/L(括號內(nèi)為正常值范圍，以下相同，4.00～10.00×109/L)，中性粒細胞計數(shù)7.1×109/L(1.8～6.4×109/L)，中性粒細胞比例86.2%(50.0%～75.0%)，C反應(yīng)蛋白(CRP)8.55 mg/L(1.00～8.00 mg/L)，血肌酐1 250 μmol/L(18～104 μmol/L)，尿、大便常規(guī)未見WBC升高。入院次日行胸部CT檢查提示雙肺感染(圖1A)。予哌拉西林舒巴坦2.25 g每12小時1次靜脈滴注抗感染、右頸內(nèi)靜脈置管及規(guī)律血液透析治療，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管每日均換藥，未見傷口異常。抗感染治療兩天后患者體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC計數(shù)6.4×109/L，中性粒細胞比例76.9%，CRP 7.92 mg/L。抗感染治療第8天患者體溫升高至38 ℃，伴呼吸困難，經(jīng)外周及頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管動脈端、靜脈端分別抽取3組血進行血培養(yǎng)，查CRP升高至23.5 mg/L，降鈣素原(PCT)1.65 ng/ml(<0.05 ng/ml)，胸部CT檢查提示感染范圍較前擴大(圖1B)，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦1.5 g每8小時1次聯(lián)合莫西沙星0.4 g每日1次靜脈滴注抗感染治療。第11天患者出現(xiàn)高熱，體溫達38.9 ℃，經(jīng)導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果示表皮葡萄球菌陽性，考慮肺部感染加重致一過性菌血癥可能性大，同時不能除外導(dǎo)管相關(guān)性感染，即停用頭孢哌酮舒巴坦，改為萬古霉素0.5 g每96小時1次聯(lián)合莫西沙星0.4 g每日1次治療。第12天患者體溫迅速下降，查CRP升高至95.4 mg/L，PCT 55.14 ng/ml，WBC計數(shù)2.41×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.5×109/L，中性粒細胞比例62.3%。至第16天CRP降至15.2 mg/L，PCT 8.54 ng/ml，透析后體溫常升高至37.3 ℃，但復(fù)查胸部CT提示感染范圍較前縮小。第19天患者體溫升高至38 ℃，第21天體溫繼續(xù)升高至39.1 ℃，考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，拔除右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，第22天仍高熱，體溫達39.1 ℃，CRP升高至32.1 mg/L,考慮二重感染可能，停用莫西沙星，升級為美羅培南1 g每12小時1次聯(lián)合萬古霉素0.5 g每96小時1次治療。第23天行右股靜脈置管再次建立透析通路維持血液透析，但患者體溫?zé)o明顯下降，復(fù)查CRP升高至71.3 mg/L，多次經(jīng)口痰找抗酸桿菌及結(jié)核菌素試驗均陰性，胸部CT檢查示感染明顯加重(圖1C)。第27天CD3+CD4+T淋巴細胞計數(shù)153個/μl(410～1 590個/μl)，予復(fù)方磺胺甲噁唑0.48 g每日兩次口服預(yù)防機會性感染。擬行支氣管鏡檢查尋找病原學(xué)證據(jù)，但因患者心功能差，氧飽和度低無法耐受未行該檢查?；颊哌B續(xù)高熱多日，體溫最高達38.8 ℃，考慮病原可能對當前抗生素不敏感，于第30天停用美羅培南及萬古霉素，改為利奈唑胺600 mg每12小時1次靜脈滴注，并完善床邊支氣管鏡檢查，灌洗液找抗酸桿菌及結(jié)核X-pert檢查結(jié)果均陰性，期間行兩次G、GM試驗、灌洗液真菌培養(yǎng)及余7次血培養(yǎng)結(jié)果均陰性。第33天雙肺肺泡灌洗液均培養(yǎng)出檸檬色明串珠菌，因其為少見機會致病菌、無具體藥物敏感標準，我院檢驗科未行藥物敏感試驗，查閱文獻[1]決定繼續(xù)予利奈唑胺治療。第33天PLT計數(shù)降至96×109/L(100～300×109/L)。隨后3天患者體溫逐漸下降至正常，復(fù)查CRP 3.07 mg/L，PCT 0.798 ng/ml，但WBC計數(shù)、Hb、PLT計數(shù)仍持續(xù)下降，WBC計數(shù)最低為1.49×109/L，Hb最低為60 g/L(120～160 g/L)，PLT計數(shù)最低為45×109/L，行骨髓穿刺未見明顯異常，予以間斷注射粒細胞刺激因子治療。利奈唑胺療程達兩周時停用，復(fù)查胸部CT示肺部感染較前明顯吸收(圖1D)，后依據(jù)文獻[2]調(diào)整為青霉素鈉400萬單位每12小時1次靜脈滴注治療，期間患者無發(fā)熱，監(jiān)測CRP、PCT無明顯升高，WBC計數(shù)和PLT計數(shù)逐漸恢復(fù)至正常。后患者順利完成半永久導(dǎo)管置入術(shù)，院外繼續(xù)規(guī)律透析治療。第61天復(fù)查胸部CT示肺部感染灶大部吸收。

圖1 患者胸部CT檢查結(jié)果(A:入院時;B:抗感染治療第8天；C:抗感染治療第23天；D:抗感染治療第44天)

討 論

檸檬色明串珠菌是明串珠菌屬下的一種細菌,該菌屬為革蘭陽性菌，呈球形，過氧化氫酶陰性反應(yīng)[3]，由8種細菌組成[4]，包括Leuconostoc lactis(腸膜明串珠菌)、L.gelidum(冷明串珠菌)、L.carnosum(肉明串珠菌)、L.fallax(欺詐明串珠菌)、L.citreum(檸檬色明串珠菌，又譯嗜檸檬酸明串珠菌)、L.argentinum(阿根廷明串珠菌)、L.pseudomesenteroides(假腸膜明串珠菌)和L.lactis(乳酸明串珠菌)，常用于制作腌制食品、釀酒及食品工業(yè)中，近年來發(fā)現(xiàn)其可引起機體感染而受到重視。該菌感染多發(fā)生于免疫力低下人群，常見于萬古霉素抗感染治療過程中。國內(nèi)于2001年由尹相云等[5]首次報道，至今國內(nèi)累計共報道該菌屬相關(guān)感染14例(10例為血流感染，3例為呼吸道感染，1例為顱內(nèi)感染)，其中6例為乳酸明串珠菌感染，3例為假腸膜明串珠菌感染，1例為腸膜明串珠菌感染，4例未說明具體菌種；其中成人11例、嬰兒3例；12例治療痊愈、2例死亡；5例治療過程中曾使用萬古霉素，1例曾使用去甲萬古霉素；5例存在中心靜脈導(dǎo)管；國外報道較國內(nèi)多，有關(guān)節(jié)感染[6]、膿胸[7]、心內(nèi)膜炎[8]、骨髓炎[9]等，常見于基礎(chǔ)疾病多、存在免疫抑制因素、中心靜脈導(dǎo)管的人群及在萬古霉素治療過程中，健康人群也有感染的報道。發(fā)病年齡從新生兒[10]至老年[11]均可發(fā)病，提示該菌可導(dǎo)致多年齡段、多種人群、多發(fā)部位感染。值得注意的是，該菌對萬古霉素天然耐藥，萬古霉素作用機制為與未交叉連接肽聚糖鏈D-丙氨酰-D-丙氨酸結(jié)合，阻止細菌細胞壁的合成，而明串珠菌細胞壁成分為是L-丙氨酰-L-丙氨酸，萬古霉素?zé)o法結(jié)合而導(dǎo)致天然耐藥[12]。關(guān)于該菌的治療方案國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見且部分存在矛盾，有報道的敏感抗生素包括青霉素[2]、利奈唑胺[1]、替加環(huán)素[13]、左氧氟沙星(存在矛盾)、復(fù)方新諾明(存在矛盾)，青霉素過敏患者可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、林可霉素等。本病例選擇利奈唑胺治療有以下原因：(1)相關(guān)文獻推薦有類似成功經(jīng)驗；(2)在尿毒癥患者中使用無需調(diào)整劑量；(3)先前抗感染治療中曾使用喹諾酮類、磺胺類、青霉素類效果均不佳；故嘗試利奈唑胺治療。

本病例為22歲青年男性，基礎(chǔ)疾病為尿毒癥，合并貧血、營養(yǎng)不良，瘦高體型，一般情況差，入院后為行血液透析建立中心靜脈通路，且在抗感染過程中使用萬古霉素10余天，存在上述多種易感因素，在感染得到有效控制一段時間后再次出現(xiàn)高熱、炎癥指標升高、肺部感染范圍擴大，先后經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、萬古霉素、美羅培南等抗生素治療無效，多次血培養(yǎng)結(jié)果均陰性，不典型病原菌、真菌、病毒、結(jié)核等檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，提示出現(xiàn)新發(fā)感染。且患者生命體征不穩(wěn)定、低氧、貧血、尿毒癥均為支氣管鏡檢查相對禁忌證，故未能早期行支氣管鏡檢查。雖胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)感染，患者除高熱、乏力癥狀外，始終無明顯咳嗽、咳痰，霧化促進排痰效果極差，尋找病原學(xué)十分困難，在充分向患者及家屬告知檢查風(fēng)險后，經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗明確病原，取得較好治療效果。該菌感染在國內(nèi)尿毒癥患者中十分罕見，這給我們帶來啟示：在多種高級抗生素聯(lián)合治療過程中，除警惕真菌、結(jié)核、病毒感染等常見合并癥外，要避免思維固化，對于抗感染過程中出現(xiàn)的病情變化，要靈活轉(zhuǎn)換方向，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，無創(chuàng)檢查效果不佳時可考慮有創(chuàng)檢查方法，仔細權(quán)衡利弊后積極采取措施。希望本病例的診療經(jīng)過能為該菌的診斷和治療提供參考和借鑒。