傅涵涵 袁滿瓊 羅貝 劉若云 方亞

(廈門大學公共衛(wèi)生學院，福建 廈門 361102)

認知功能障礙是老年人疾病負擔的主要病種之一〔1〕，探索影響老年人認知的因素，采取相應的干預措施迫在眉睫。影響認知功能的因素紛繁復雜，既有生理性因素(血壓、血清膽固醇、性激素水平等)，又有環(huán)境因素〔2〕(空氣污染、維生素D缺乏等)。此外，收入水平、精神壓力、受教育程度、吸煙、喝酒等因素〔3〕也會影響老年人認知功能。

高經(jīng)濟收入是老年人認知功能的保護因素〔4～6〕，發(fā)達國家的癡呆癥發(fā)病率往往低于中低收入國家〔7〕。目前，約58%的癡呆患者生活在中低收入國家，這一數(shù)值預計在2050年上漲到71%〔1〕。提高收入，改善老年人的社會經(jīng)濟狀況對于預防老年癡呆有著重要作用〔8〕。然而，收入影響認知的具體機制還不明確。一方面，經(jīng)濟收入較高的老年人生活水平相對較高，較容易獲取優(yōu)質醫(yī)療服務，物質層面上利于預防和治療認知障礙〔8〕。另一方面，收入的提升利于減輕由經(jīng)濟帶來的壓力，降低患抑郁的風險〔9〕。此外，有研究表明，精神抑郁會增加患老年癡呆的風險〔10〕，而保持心情愉悅，擁有較好的精神狀態(tài)對于預防認知下降有積極的意義〔11〕。人的抑郁是對外在刺激的反應。經(jīng)濟收入作為物質因素，給人帶來的刺激不及非物質的因素(隱性因素)給人們帶來的精神上的愉悅感更為直接〔12〕。社交活動作為非物質因素，在提升老年人的生活滿意度，改善抑郁傾向，保持良好精神狀況方面發(fā)揮著顯著作用〔13〕。并且社交頻率越高，心智越活越，患抑郁概率越低〔14〕。本研究旨在分析抑郁在老年人收支水平與認知功能間的中介作用及社交活動在收支水平與抑郁之間的調節(jié)作用。

1 對象與方法

1.1對象 采用多階段分層隨機抽樣，第一階段隨機抽取廈門市全部6個區(qū)，包括2個城市和4個農(nóng)村。第二階段從每個區(qū)域隨機選擇一半的街道。第三階段從上一階段抽取的街道中隨機選擇44個社區(qū)。在第四階段，通過控制性別和年齡，在每個社區(qū)中隨機抽樣，并根據(jù)符合條件的老年人比例確定抽樣規(guī)模。最終選取的調查對象數(shù)量及樣本計算方式，詳見以往文獻〔15〕。排除標準：(1)聾啞，失明，或有其他可能妨礙調查完成的身體殘疾；(2)有重大精神疾病或精神障礙史。問卷過程由經(jīng)受過培訓的調查員講解指導語，研究對象在30 min內完成全部問卷，回收整理后得有效問卷2 803份。平均年齡(70.08±7.79)歲，教育年限(5.47±4.83)年，男1 453人、女1 350人，收支水平：收入<支出471人、收入=支出1 951人、收入>支出381人，社交活動：參加1 652人、不參加1 151人。

1.2調查工具 ①蒙特利爾認知評估(MoCA)量表(北京版)是近年來國內外用于篩查輕度認知功能障礙的常用量表，具有較高的靈敏度。對視空間與執(zhí)行能力(3題)、命名(3題)、記憶(2題)、注意力(4題)、語言(3題)、抽象(2題)、定向力(1題)進行測試，由28個條目組成，共計30分，得分越高，認知能力越好。MoCA量表得分與受教育程度顯著相關〔16〕，為了校正教育程度的偏倚，對于受教育年限不足6年的在原有基礎上加2分；6～12年則加1分(如果加分后總分超過30分，則不加分)；超過12年則不加分〔17〕。②簡版老年抑郁量表(GDS-15)由15個問題組成，受試者以其上周的感受為依據(jù)進行作答(答案只有“是”和“否”兩項)，依據(jù)計分規(guī)則統(tǒng)計得分，總分0～4分被認為正常；5～8分表示輕度抑郁；9～11分表示中度抑郁；12～15分表示嚴重抑郁〔18〕。③一般情況問卷主要包括基本信息和生活方式兩個方面。其中收支水平按每個月支出>收入、收支基本平衡和收入>支出分為三類，社交活動通過詢問老年人：“您是否經(jīng)常進行社交活動(以集體活動為主，如旅游、跳舞、棋牌活動等)”來獲得，答案選項為二分類(“是”和“否”)。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS23.0軟件進行Pearson相關分析、中介分析和有調節(jié)的中介分析。

2 結 果

2.1各變量相關分析 研究對象抑郁平均得分(2±2.36)分，按教育年限調整后的MoCA得分(20.35±6.12)分。收支水平越好的老年人，越積極參加社交活動，其認知功能也越好。收支水平較差的老年人，抑郁癥狀越強，其認知功能越差，也更不愿意參加社交活動。此外，抑郁和認知功能受到性別、年齡和教育年限的影響。見表1。

表1 收支水平、抑郁、社交活動和認知功能相關性分析(r值)

2.2收支水平與認知功能的關系：簡單中介 首先，構建收支水平-抑郁-認知功能三者的中介模型，后采用Hayes〔19〕編制的 SPSS 程序中的PROCESS插件(設置Model=4)，在控制性別、年齡、教育年限的條件下，對抑郁在收支水平與認知功能關系中的中介效應進行檢驗。結果表明，收支水平對認知功能有顯著的保護作用(β=0.73，t=4.32，P<0.001)，且當放入中介變量-抑郁后，收支水平對認知功能仍然存在顯著的影響(β=0.48，t=2.85，P<0.01)。收支水平負向預測抑郁得分(β=-0.64，t=-8.01，P<0.001)，抑郁得分負向預測認知功能(β=-0.40，t=-10.04，P<0.001)，即意味著收支水平不僅能夠直接影響認知功能，而且能夠通過抑郁的中介作用影響認知功能，其中中介效應占總效應的35%。

2.3收支水平、社交活動與認知功能的關系：有調節(jié)的中介模型檢驗 將社交活動放入模型中后，收支水平對于抑郁的預測作用是顯著的(β=0.54，t=3.36，P<0.001)，見表2。說明社交活動在收支水平對抑郁的直接預測中起調節(jié)作用。

表2 有調節(jié)的中介效應檢驗

對于所有個體，收支水平對抑郁得分皆為負向預測，即表明無論是否參與社交活動，隨著收入>支出的趨勢越發(fā)明顯，個體的抑郁癥狀呈現(xiàn)減輕現(xiàn)象；而對于不參加社交活動的人來說，收支水平對抑郁得分的負向預測作用顯著增強(β=0.54，t=3.36，P<0.001)。見圖1。這意味著相較于積極參加社交活動的人，收支水平對不參加社交活動的個體的抑郁狀況影響作用更顯著。

圖1 社交活動對收支水平與抑郁關系的調節(jié)作用

3 討 論

本研究驗證了收支水平是通過抑郁的中介作用對認知功能產(chǎn)生作用。同時，是否參加社交活動在收支水平和抑郁之間起到調節(jié)作用。

收支水平對認知功能具有正向預測作用，這一結論已在不同文獻中得到支持〔5，20～22〕。在中國各地福建省、太倉市、天津市、烏魯木齊市、中部太原市、老年人群MCI患者中，較高收入水平是認知功能障礙的保護因素〔5，20～22〕。但各研究衡量的均為收入水平絕對值，而忽略了收入水平是否能夠滿足老人生活所需。抑郁作為收支水平到認知功能的中介變量，其作用分為兩部分：一部分為收支水平對抑郁的正向作用，即收支水平越差的人，抑郁癥狀越顯著。一項綜合51項對社會經(jīng)濟狀況(教育、收入、職業(yè)等)與抑郁癥關系的跨國流行病學研究進行的meta分析發(fā)現(xiàn)，低收入水平的人與較高收入水平者相比，患抑郁癥的概率增加〔23〕。同樣，英國的一項7年的人群調查也發(fā)現(xiàn)隨著經(jīng)濟水平惡化，抑郁癥發(fā)生率不斷增加〔24〕。這可能是因為老年人存在經(jīng)濟問題，生活缺乏良好的保障，從而對未來沒有良好的預期，長期處于焦慮和抑郁的狀態(tài)〔25〕。另外一部分為抑郁對認知功能的正向作用，即心理狀態(tài)較差的老年人，更有可能患有認知功能障礙。這一結論得到以往研究〔26，27〕的普遍支持。一項利用在2013 年中國健康與養(yǎng)老截面數(shù)據(jù)(CHARLS)中選取60歲以上老年人數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人認知能力與其抑郁程度顯著負相關：認知能力正常的老年群體占比隨著老年人抑郁程度加深而下降，認知能力輕微障礙、重度異常的老年群體占比隨著老年人抑郁程度加深而上升〔26〕。這可能與抑郁對認知功能所包含的執(zhí)行力、記憶力、注意力和反應時間四方面損傷有關〔27〕。抑郁對收支水平到認知功能的中介作用是部分中介，即收入越高，抑郁狀況越輕，認知功能可能就越好。此外，收支水平可以直接對認知功能起正向預測作用。

本研究結果表明社交活動能夠在收支水平對個體抑郁的影響中起調節(jié)作用。收支水平較好是老年人群抑郁的保護因素，這與以往的研究一致〔28，29〕。支出大于收入的經(jīng)濟狀況對老年人的心理狀態(tài)會產(chǎn)生較大不良影響。穩(wěn)定充足的經(jīng)濟收入利于增加主觀幸福感〔30〕，從而幫助老年人維持較好的精神狀態(tài)，減少抑郁等不良情緒的出現(xiàn)。社交活動作為非物質因素，對個體的精神狀態(tài)有著直接影響作用〔14〕。同時，社交活動作為重要調節(jié)情緒機制〔31〕，對控制不良情緒，保持心理健康有著積極作用。在收支狀態(tài)既定的情況下，經(jīng)常參加社交活動的個體相比不經(jīng)常參加社交活動的個體能獲得較好的心理狀態(tài)〔32〕，社交孤立的個體更容易導致精神問題〔33〕。因此，經(jīng)濟收入較低更容易導致不參加社交活動的個體產(chǎn)生抑郁等不良精神狀態(tài)，影響心理健康。

綜上，為了促進老年人認知健康，應重點關注收支水平較差且不參加社交活動的老人的抑郁，鼓勵其在生活之余多參加社交活動，社區(qū)也應提供更多的休閑娛樂設施、組織更多的群體活動供老人們社交、放松。