阮之平，蔣愛民，傅 瀟，梁 璇，田 濤，姚 煜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安 710061

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從2014年開始在中國正規(guī)實施[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量，培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)師的必要階段[2]。目前，中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度相對比較成熟，已經(jīng)培養(yǎng)了大量的合格醫(yī)師。專業(yè)學(xué)位碩士研究生(以下簡稱專碩)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中一個較為特殊的群體，在進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時也要完成碩士學(xué)位的課程學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練。因此，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專碩也被稱為“并軌專碩”。顯而易見，在并軌模式下臨床醫(yī)學(xué)專碩的臨床實踐能力得到了顯著提升。然而，在此過程中他們科研能力的培養(yǎng)卻經(jīng)常被忽略。2015年教育部發(fā)布了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案通知，要求臨床醫(yī)學(xué)專碩在培養(yǎng)過程中應(yīng)該掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)科研方法[3]。與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位碩士研究生相比，臨床醫(yī)學(xué)專碩則更加注重臨床實踐能力。因此，在臨床輪轉(zhuǎn)的33個月中很難接受系統(tǒng)的科研培訓(xùn)。

腫瘤學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一個主要二級學(xué)科，每年都有大量的研究生報考腫瘤學(xué)專碩[4]。腫瘤學(xué)專碩主要分布在腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科和腫瘤放療科。目前，放射腫瘤科擁有獨立的規(guī)培點[5]。因此，腫瘤放療科專碩絕大多數(shù)時間都在腫瘤放療科輪轉(zhuǎn)。在這種情況下，他們可以在導(dǎo)師及團隊的指導(dǎo)下接受較為系統(tǒng)的科研培訓(xùn)[6-8]。然而，腫瘤內(nèi)科學(xué)和腫瘤外科學(xué)專碩目前按照內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)輪轉(zhuǎn)[9]，而在自己科室輪轉(zhuǎn)的時間基本都少于半年。因此，在受到個人和較為繁重的臨床實踐的多重因素影響下，腫瘤學(xué)專碩很難接受系統(tǒng)的科研培訓(xùn)。這一直接影響使其在進行科研選題、科研探索和科技論文寫作時倍感壓力，從而導(dǎo)致畢業(yè)壓力較大。在此，筆者將從導(dǎo)師視角，結(jié)合筆者所帶課題組實際情況，淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下腫瘤學(xué)專碩科研能力培養(yǎng)的一些思考和建議。

1 夯實基礎(chǔ)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題的能力

腫瘤學(xué)專碩在本科教育期間很少會接觸較為系統(tǒng)的科研訓(xùn)練[10-11]。盡管大多數(shù)本科高校都會開設(shè)類似于“循證醫(yī)學(xué)”和“醫(yī)學(xué)科研方法”等課程[12-13]，但是，很少有專碩在本科期間能夠在導(dǎo)師指導(dǎo)下進行系統(tǒng)的科研訓(xùn)練。因此，大多數(shù)專碩尚不具備獨立提出科研問題和解決問題的能力。在循證醫(yī)學(xué)中，“提出問題”是進行科研探索的第一步，也是重中之重。由于剛開始研究生生涯的專碩學(xué)科視野較為局限、專業(yè)知識較為薄弱、文獻閱讀較為片面，因此這一過程大多數(shù)是由導(dǎo)師完成的。提出臨床問題需要有豐富的臨床實踐、敏銳的臨床洞察力、高效的文獻閱讀能力和準(zhǔn)確的文獻檢索能力，這也是進行臨床科研的基本要素。由于專碩剛?cè)腴T專業(yè)領(lǐng)域，因此前兩個要素基本都不具備。這種情況下文獻閱讀能力和文獻檢索能力就顯得格外重要。

就專碩文獻閱讀能力培養(yǎng)來講，課題組應(yīng)該在導(dǎo)師負責(zé)、高年級研究生帶領(lǐng)和課題組成員互相監(jiān)督鼓勵的框架下定期開展文獻閱讀和講解，即Journal Club。Journal Club的周期和時間最好固定，如每隔一周進行，時間最好選擇在晚上。這樣既可以給予在臨床輪轉(zhuǎn)的專碩充足的時間進行準(zhǔn)備，也可以留下較為充足的時間進行組內(nèi)分享和交流。文獻應(yīng)該優(yōu)先選擇與專碩課題相關(guān)的高質(zhì)量研究論文。在此過程中，應(yīng)避免對文獻的簡單翻譯，需要對文獻進行深層次解讀。當(dāng)然，Journal Club并不是文獻匯報者的簡單任務(wù)，課題組所有研究生都應(yīng)該參與到文獻解讀中。這樣才能夠帶動大家對相應(yīng)科研問題進行思考和批判，以達到取長補短的目的。

如果說文獻閱讀能力是通往臨床科研的基石，那文獻檢索能力則是打開科研探索的鑰匙。在進行科研選題之前，科研人員都需要進行系統(tǒng)的文獻檢索，以洞察相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和研究動態(tài)。雖然在本科期間大多數(shù)專碩都接觸過文獻檢索的相關(guān)課程；但是仍然有一部分專碩很難進行較為規(guī)范的文獻檢索，且不能很好地利用圖書館館藏資源，在這種情況下對于感興趣的科研問題很難保證文獻的查新和查準(zhǔn)：因此，在碩士階段相關(guān)課程開展的前提下，課題組應(yīng)該對新入專碩進行系統(tǒng)的文獻檢索能力培訓(xùn)，系統(tǒng)介紹主要中文常用文獻檢索數(shù)據(jù)庫(如中國知網(wǎng)、維普、萬方和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng))和外文常用文獻檢索數(shù)據(jù)庫(如PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library)的應(yīng)用。除快速檢索外，還應(yīng)該培養(yǎng)專碩掌握專業(yè)檢索和高級檢索等模塊的應(yīng)用。通過以上措施，旨在提高專碩應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法提出問題和解決問題的能力。

2 以臨床問題為支撐，為臨床問題尋找“答案”

由于專碩在學(xué)制期間絕大多數(shù)時間都在進行臨床輪轉(zhuǎn)，因此進行基礎(chǔ)科研探索顯得較為不切實際，且與培養(yǎng)“高質(zhì)量應(yīng)用型人才”有所出入。尤其是對于腫瘤內(nèi)科學(xué)和腫瘤外科學(xué)專碩，其在導(dǎo)師所在科室輪轉(zhuǎn)的時間大多數(shù)不超過半年，因此更加不太可能進行基礎(chǔ)科研探索[8,14]。在這種情況下，選擇臨床科研似乎更加切合實際且符合培養(yǎng)計劃。在臨床科研中，導(dǎo)師可以優(yōu)先考慮讓專碩進行回顧性研究或真實世界研究，因為這些研究僅需要對臨床病例做好充分的挖掘和隨訪，從時間和專業(yè)層面來說更加符合專碩的科研方向。此外，在進行回顧性研究的過程中，專碩也會更加有目的地鞏固相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識，這樣更加有利于專碩通過后續(xù)的專業(yè)考核。近年來，真實世界研究(real-world study,RWS)逐漸走入臨床視角并且受到廣大臨床工作者的青睞。RWS是一種全新的研究理念，著重于強調(diào)利用真實醫(yī)療環(huán)境數(shù)據(jù)開展研究[15]。RWS的特點是在較大的樣本量基礎(chǔ)上，從臨床實際出發(fā)，以患者為中心，選擇不同的醫(yī)療手段開展長期評價，并以患者的健康狀況、疾病、功能為主要的觀察結(jié)局，以此獲得有關(guān)醫(yī)療手段的更有效、更無偏、更符合現(xiàn)實環(huán)境和決策要求的信息[15]。RWS研究范圍主要包括：①探討疾病的危險因素；②探究與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比新方法對疾病診斷的靈敏度和特異度；③探討治療方案對疾病的治療療效和安全性[15]。專碩選擇開展相關(guān)RWS無疑會為許多臨床實踐中遇到的問題找到滿意的答案。因此，導(dǎo)師也鼓勵腫瘤學(xué)專碩在進行課題研究時優(yōu)先選擇RWS。

如果專碩要開展回顧性研究或RWS，將會有很大的工作量以及需要過硬的數(shù)據(jù)處理能力。因此，導(dǎo)師所在課題組應(yīng)該著重培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)據(jù)處理能力，如數(shù)據(jù)庫建立、數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)分析能力。這就要求導(dǎo)師及課題組需要熟練掌握臨床科研中常用的統(tǒng)計學(xué)方法及統(tǒng)計分析軟件。因此，課題組應(yīng)該加強課題組成員，尤其是新入專碩的“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)”、“流行病學(xué)”和“循證醫(yī)學(xué)”的學(xué)習(xí)。此外，還需要加強常用統(tǒng)計軟件(例如SPSS、GraphPad Prism和R軟件)的學(xué)習(xí)。因為，錯誤的統(tǒng)計學(xué)分析方法得出的結(jié)論是有誤導(dǎo)性的，而選擇高效的數(shù)據(jù)處理軟件無疑會為本來時間就比較緊張的專碩節(jié)省大部分時間。R軟件作為目前最主要的開源軟件之一，為數(shù)據(jù)分析和可視化帶來了很大便利。就目前回顧性研究和真實世界研究中一些主要的統(tǒng)計分析和可視化方法，R軟件都可以快速實現(xiàn)[16]。并且，R軟件也提供了很多封裝好的包用于臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述、基線表繪制、單多因素回歸分析以及臨床預(yù)測模型建立等過程[17]，為專碩節(jié)省大量時間用于后續(xù)科研論文寫作以及專業(yè)考試或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。

3 瞄準(zhǔn)前沿，培養(yǎng)專碩大數(shù)據(jù)素養(yǎng)

目前，隨著二代測序技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，有很多公共數(shù)據(jù)可以用于腫瘤研究，例如癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas，TCGA)數(shù)據(jù)庫[18]、GEO(Gene Expression Omnibus)數(shù)據(jù)庫[19]和美國國家癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果(The Surveillance,Epidemiology,and End Results，SEER)數(shù)據(jù)庫[20]。TCGA數(shù)據(jù)庫旨在通過基因組學(xué)分析技術(shù)，將人類全部癌癥的基因組變異圖譜繪制出來，從而更好地了解癌癥發(fā)生和發(fā)展的機制。GEO數(shù)據(jù)庫則是由美國國立生物技術(shù)信息中心NCBI創(chuàng)建并維護的基因表達數(shù)據(jù)庫。它收錄了世界各國研究機構(gòu)提交的高通量基因表達數(shù)據(jù)，主要包括表達芯片數(shù)據(jù)和高通量數(shù)據(jù)。作為腫瘤基因組學(xué)研究的兩大常用公共數(shù)據(jù)庫，目前已有多篇論文于TCGA和GEO數(shù)據(jù)庫發(fā)表，其中不乏高質(zhì)量論文。因此，在缺乏相關(guān)科研平臺及經(jīng)費的情況下，找到臨床切入點在上述兩個數(shù)據(jù)庫中進行探索可能會為臨床轉(zhuǎn)化研究提供意想不到的結(jié)果。SEER數(shù)據(jù)庫則是腫瘤學(xué)臨床研究中常用的公共數(shù)據(jù)庫，它收錄了大量的臨床回顧性研究資料。利用SEER數(shù)據(jù)庫可以探索罕見腫瘤的發(fā)病率及相關(guān)預(yù)后因素。此外，通過整合SEER數(shù)據(jù)庫疾病隊列和課題組回顧性研究或真實世界研究隊列無疑也會為疾病預(yù)后提供一些新發(fā)現(xiàn)。

腫瘤學(xué)中常用公共數(shù)據(jù)庫遠遠不止于以上三種。因此，在面對如此眾多的數(shù)據(jù)庫及大數(shù)據(jù)之時，如何高效地對大數(shù)據(jù)展開挖掘顯得格外重要，而這恰恰也是臨床專碩所欠缺的地方。一方面，課題組應(yīng)該成立專門的臨床大數(shù)據(jù)挖掘小組，定期開展相關(guān)文獻進展學(xué)習(xí)及操作演示。在充分利用“老帶新”的模式下，相信臨床專碩的大數(shù)據(jù)素養(yǎng)會有一定程度的提高。此外，在處理大數(shù)據(jù)的過程中，應(yīng)該充分應(yīng)用目前廣泛應(yīng)用的人工智能(artificial intelligence,AI)，如機器學(xué)習(xí)(machine learning,ML)和深度學(xué)習(xí)(deep learning,DL)進行數(shù)據(jù)挖掘[21-24]。通過對臨床大數(shù)據(jù)、基因組學(xué)、影像組學(xué)和病理組學(xué)的有機整合可以挖掘出疾病的關(guān)鍵標(biāo)志物。當(dāng)然，這一過程需要專碩具有大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、大數(shù)據(jù)視野和大數(shù)據(jù)處理技能。此外，課題組可以與具有生物信息學(xué)專業(yè)背景、人工智能專業(yè)背景和大數(shù)據(jù)專業(yè)背景的團隊展開廣泛合作。通過“請進來”和“走出去”的方式提高導(dǎo)師團隊和專碩的大數(shù)據(jù)素養(yǎng)和大數(shù)據(jù)挖掘能力，這對于專碩來說也具有重要意義，因為在以后的臨床工作中臨床大數(shù)據(jù)無疑是他們最可及的科研資源。此外，通過整合患者的臨床數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)數(shù)據(jù)和臨床病理等數(shù)據(jù)將會為臨床問題帶來“意想不到”的答案。

4 打造一流導(dǎo)師隊伍，健全激勵機制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下對于導(dǎo)師來說無疑也是一大挑戰(zhàn)。因為在33個月的臨床輪轉(zhuǎn)中，導(dǎo)師能夠親自指導(dǎo)專碩科研的時間有限。此外，除去日常臨床任務(wù)，導(dǎo)師的精力和時間也非常有限。在目前研究生擴招背景下，這無疑又會縮減導(dǎo)師對專碩的科研指導(dǎo)與科研跟進。因此，打造一流的導(dǎo)師團隊?wèi)?yīng)該貫穿于專碩的整個培養(yǎng)過程中。在導(dǎo)師的監(jiān)督負責(zé)下，課題組高年資導(dǎo)師可以對專碩進行“結(jié)對子”式科研培養(yǎng)。通過這種反饋機制，導(dǎo)師團隊可以對專碩的科研動態(tài)進行實時跟進，對科研進展中遇到的問題和需求進行及時解決。這樣可以在很大程度上減輕專碩的科研壓力，從而實現(xiàn)“導(dǎo)師—學(xué)生”的共同提高。此外，不可否認的是，研究生完成了導(dǎo)師的大部分科研任務(wù)，而專碩也不例外。導(dǎo)師團隊?wèi)?yīng)該對專碩制定較為人性化的科研目標(biāo)和獎勵機制，對于專碩的科研工作進行量化，對其科研成果予以認可和獎勵，從而調(diào)動學(xué)生的科研熱情和獲得感。當(dāng)然，導(dǎo)師也應(yīng)該對專碩的科研導(dǎo)向進行積極引導(dǎo)，杜絕科研造假和學(xué)術(shù)不端，在提高研究生科研能力的同時也要注重培養(yǎng)他們的科研價值觀。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下腫瘤學(xué)專碩的科研能力培養(yǎng)對導(dǎo)師及學(xué)生本身來說都是一項艱巨的任務(wù)。腫瘤學(xué)專碩在臨床輪轉(zhuǎn)過程中科研能力的提高一方面可以解決導(dǎo)師的科研任務(wù)；另一方面，腫瘤學(xué)專碩科研能力的提高也會為他們以后在臨床工作中發(fā)現(xiàn)臨床問題和解決臨床問題提供強有力的保障。