戴惠如，李婷煒，李學(xué)瑩，劉敏靈，廖杰豪，汪 波，方 爍,2

中山大學(xué)：1.附屬第七醫(yī)院腫瘤科；2.中山醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室， 廣東 深圳 518107

病理生理學(xué)以生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中的一門重要學(xué)科，更是聯(lián)通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁[1]。因此，病理生理學(xué)在要求學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，也注重對(duì)學(xué)生思維、實(shí)踐以及溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。但是，在傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)模式(lecture based learning，LBL)下，學(xué)生全程被動(dòng)接受知識(shí)，課堂參與度不高，師生之間的溝通、學(xué)生之間的協(xié)作不足[2]。而案例教學(xué)法(case based learning，CBL)顛覆了傳統(tǒng)教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，通過(guò)引入真實(shí)案例引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)并利用團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決臨床問(wèn)題[3-4]，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、探索問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病診療進(jìn)行更深刻地思考和理解，有利于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的靈活應(yīng)用，以及臨床思維、交流協(xié)作意識(shí)的培養(yǎng)[4-5]。這也恰與病理生理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)相一致。

而要真正實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教育創(chuàng)新改革，除了改變教學(xué)模式外，還需要同時(shí)改進(jìn)教學(xué)評(píng)價(jià)方式。現(xiàn)階段中國(guó)醫(yī)學(xué)教育多采用終結(jié)性評(píng)價(jià)辦法(summative assessment)[6]，即在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后開展教學(xué)評(píng)價(jià)，主要通過(guò)期末考試的形式衡量學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，其僵化的方式不利于教師在教學(xué)過(guò)程中及時(shí)了解學(xué)生知識(shí)點(diǎn)的掌握情況和教學(xué)存在的不足?；诮K結(jié)性評(píng)價(jià)的弊端，形成性評(píng)價(jià)(for- mative assessment)被逐漸引入醫(yī)學(xué)教育課程中[7-10]。形成性評(píng)價(jià)是指在教學(xué)過(guò)程中教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)所展開的動(dòng)態(tài)化、多元化的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[11]，這種評(píng)價(jià)通過(guò)課堂測(cè)試、討論、提問(wèn)等形式，收集和即時(shí)反饋教學(xué)信息，不僅能幫助教師及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和自身的教學(xué)成效，進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，同時(shí)也能幫助學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，為其提供自我完善和提高的機(jī)會(huì)，最終有利于學(xué)生知識(shí)的掌握和成績(jī)的提高。因此，形成性評(píng)價(jià)廣受學(xué)生和教師的歡迎及認(rèn)可。但是，目前形成性評(píng)價(jià)多在英語(yǔ)教學(xué)中開展[12-13]，在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育尤其在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用仍較少。

時(shí)代的快速發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)本科教育的創(chuàng)新與改革也提出了更高的要求，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以及教學(xué)評(píng)價(jià)體系已不能滿足新時(shí)代病理生理學(xué)的教學(xué)需求和培養(yǎng)目標(biāo)，也不利于高等醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展以及高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，而多維度、多元化的教學(xué)模式與方法不斷涌現(xiàn)。因此，筆者嘗試在醫(yī)學(xué)本科病理生理學(xué)教學(xué)中開展以“CBL聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)”的創(chuàng)新教學(xué)新模式，以期為病理生理學(xué)教學(xué)提供新的教學(xué)思路。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究選擇中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2017級(jí)一大班和二大班共219名學(xué)生為研究對(duì)象。其中，一大班的學(xué)生為對(duì)照組(n=107)，二大班的學(xué)生為試驗(yàn)組(n=112)。

1.2 教學(xué)方法及過(guò)程

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，試驗(yàn)組采用CBL聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)的教學(xué)實(shí)踐創(chuàng)新模式。由相同的教師對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行授課，所使用的教材、考題均相同。

1.2.1試驗(yàn)組教學(xué)過(guò)程

①在病理生理學(xué)“肝功能不全”課前啟動(dòng)CBL教學(xué)。中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)均為大班授課，學(xué)生數(shù)量眾多，而課時(shí)有限，故在課前啟動(dòng)CBL教學(xué)。即在課前1周向試驗(yàn)組學(xué)生布置預(yù)習(xí)討論一個(gè)與授課內(nèi)容密切相關(guān)的病例及相關(guān)問(wèn)題，該病例貫穿“肝功能不全”章節(jié)的每一個(gè)知識(shí)要點(diǎn)，并在開課后的前10 min進(jìn)行匯報(bào)。

②授課期間進(jìn)行多次形成性評(píng)價(jià)(共計(jì)4學(xué)時(shí))。在前兩個(gè)學(xué)時(shí)中，學(xué)生針對(duì)病例進(jìn)行匯報(bào)，并安排第1次隨堂測(cè)試(含5小題)以了解學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的預(yù)習(xí)情況；隨后進(jìn)行理論授課，并有針對(duì)性地把學(xué)生在測(cè)試中所反映的相關(guān)錯(cuò)點(diǎn)、疑難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)解析；接著將第1次測(cè)試內(nèi)容稍作改動(dòng)進(jìn)行第2次隨堂測(cè)試。在后兩個(gè)學(xué)時(shí)中，繼續(xù)理論授課，同時(shí)針對(duì)第2次隨堂測(cè)試中暴露的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解；最后進(jìn)行章節(jié)測(cè)試(10小題)。

③課后授課教師組建與學(xué)生之間的討論群，對(duì)章節(jié)測(cè)試的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行交流解析，并對(duì)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行有效總結(jié)；最后，學(xué)生完成課堂滿意度問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.2對(duì)照組教學(xué)過(guò)程

①開課后即向?qū)W生布置病例討論并給予10 min思考時(shí)間，而后隨機(jī)抽點(diǎn)學(xué)生匯報(bào)。

②授課期間與試驗(yàn)組一樣分別進(jìn)行兩次隨堂測(cè)試以及章節(jié)測(cè)試，且三次測(cè)試內(nèi)容與試驗(yàn)組一致。

③課后與試驗(yàn)組一樣完成滿意度調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1隨堂測(cè)試以及章節(jié)測(cè)試

該研究使用“問(wèn)卷星”網(wǎng)絡(luò)測(cè)評(píng)平臺(tái)發(fā)布測(cè)試題。測(cè)試范圍為“肝功能不全”章節(jié)。第1、2次測(cè)試考查學(xué)生對(duì)“肝功能不全時(shí)機(jī)體代謝變化、肝性腦病的發(fā)病因素、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制”的掌握情況，總分值100分，共5題(其中第1～2題為單選題，第3～5為多選題)，每題20分。章節(jié)測(cè)試考查學(xué)生對(duì)“肝功能不全時(shí)機(jī)體代謝變化、肝性腦病的發(fā)病因素、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，以及肝性腦病的處理原則”的掌握情況，總分值100分，共10題(其中第1～5、8～10題為單選題，第6～7題為多選題)，每題10分。

1.3.2課堂滿意度

使用“問(wèn)卷星”網(wǎng)絡(luò)測(cè)評(píng)平臺(tái)，分別向?qū)φ战M和試驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容為學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)的滿意度情況，包括課堂教學(xué)是否有助于加強(qiáng)師生交流、提升人際溝通能力、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣等情感目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，以及是否有利于構(gòu)建知識(shí)體系、積累并運(yùn)用知識(shí)和培養(yǎng)臨床思維等。滿意度共分為5個(gè)等級(jí)，分別為非常不同意、不同意、無(wú)所謂、同意、非常同意。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

兩組學(xué)生的基本情況包括性別、年齡及既往成績(jī)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，如表1所示)，具有可比性。

2.2 隨堂測(cè)試以及章節(jié)測(cè)試成績(jī)

2.2.1兩組學(xué)生3次測(cè)試成績(jī)對(duì)比

試驗(yàn)組3次測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組(如表2所示)。其中，在第1次測(cè)試中，試驗(yàn)組成績(jī)?yōu)?54.68±15.99)分，高于對(duì)照組的(51.29±11.51)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在第2次測(cè)試中，試驗(yàn)組成績(jī)?yōu)?62.58±15.81)分，明顯高于對(duì)照組的(53.61±13.19)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在章節(jié)測(cè)試中，兩組成績(jī)接近，試驗(yàn)組為(71.63±13.53)分，對(duì)照組為(70.95±10.10)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2兩組學(xué)生第1次和第2次測(cè)試答題情況對(duì)比

對(duì)照組第1、2次測(cè)試，成績(jī)接近相同(如表3A-B所示)。而試驗(yàn)組中，相比于第1次測(cè)試，第2次測(cè)試的各題得分、總成績(jī)均有所提高，且兩次總成績(jī)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如表4A-B所示)。

表1 研究對(duì)象的一般資料

表2 兩組學(xué)生測(cè)試成績(jī)

表3A 對(duì)照組1～2題第1次和第2次測(cè)試答題情況(n=107)

表3B 對(duì)照組3～5題第1次和第2次測(cè)試答題情況(n=107)

表4A 試驗(yàn)組1～2題第1次和第2次測(cè)試答題情況(n=112)

表4B 試驗(yàn)組3～5題第1次和第2次測(cè)試答題情況(n=112)

2.2.3兩組學(xué)生章節(jié)測(cè)試成績(jī)對(duì)比

筆者在章節(jié)測(cè)試中設(shè)置了3道情景分析題，試驗(yàn)組的答題情況優(yōu)于對(duì)照組(如表5所示)。

2.3 課堂滿意度

通過(guò)“問(wèn)卷星”在線平臺(tái)向?qū)φ战M(n=107)以及試驗(yàn)組(n=112)共219名學(xué)生發(fā)放無(wú)記名課堂滿意度調(diào)查問(wèn)卷，其中對(duì)照組回收有效問(wèn)卷89份，有效問(wèn)卷回收率為83%。試驗(yàn)組回收有效問(wèn)卷83份，有效問(wèn)卷回收率為 74%。結(jié)果表明，試驗(yàn)組的課堂滿意度高于對(duì)照組(如表6所示)。

表5 兩組學(xué)生章節(jié)測(cè)試情景分析題平均成績(jī)

表6 課堂滿意度比較 n(%)

3 討論

3.1 CBL聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)的理論基礎(chǔ)以及效果分析

目前，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育大多仍采用以LBL為主的傳統(tǒng)教學(xué)方式，盡管能幫助學(xué)生建立完整的理論體系，但忽視了臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，不利于學(xué)生崗位勝任力的提升，而CBL教學(xué)恰好彌補(bǔ)了LBL的不足。多項(xiàng)研究表明，CBL教學(xué)可以鍛煉學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、思維能力，提高學(xué)生溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[14-16]。病理生理學(xué)作為連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁科目，相比于其他科目，更注重臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，因此筆者在病理生理學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了CBL教學(xué)實(shí)踐。筆者觀察到，試驗(yàn)組的課堂活躍度、思維發(fā)散度、課堂匯報(bào)情況以及隨堂成績(jī)更勝一籌，這表明CBL教學(xué)能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其思維意識(shí)、督促自主學(xué)習(xí)以及提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。此外，在章節(jié)測(cè)試環(huán)節(jié)，筆者分析了兩班情景分析題的作答情況，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的正確率高于對(duì)照組，這也說(shuō)明CBL促進(jìn)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，提高了學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決臨床病例的能力。

為了強(qiáng)化病理生理學(xué)的教學(xué)效果，除了采取CBL教學(xué)模式外，筆者同步融合教學(xué)評(píng)價(jià)方式創(chuàng)新，聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)——一種實(shí)現(xiàn)了對(duì)教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”的雙向促進(jìn)和“教學(xué)相長(zhǎng)的良性循環(huán)”的評(píng)價(jià)辦法。結(jié)果顯示，在該評(píng)價(jià)體系之下，試驗(yàn)組隨堂成績(jī)得到顯著提高，并且3次測(cè)試成績(jī)均高于對(duì)照組，表明形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施提高了課時(shí)階段的教學(xué)成效，這與現(xiàn)有的多項(xiàng)針對(duì)形成性評(píng)價(jià)的調(diào)查成果保持一致[17-21]。此外，在課堂滿意度問(wèn)卷調(diào)查中筆者發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組而言，試驗(yàn)組大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度更為積極，也認(rèn)為該教學(xué)實(shí)踐有利于知識(shí)累積及其他臨床素質(zhì)(如知識(shí)運(yùn)用能力、溝通合作意識(shí))的培養(yǎng)。

3.2 存在的問(wèn)題以及改進(jìn)措施

試驗(yàn)組的第1次隨堂測(cè)試成績(jī)高于對(duì)照組，說(shuō)明課前CBL具備督促預(yù)習(xí)的作用，但兩組結(jié)果對(duì)比卻未見顯著性差異。究其原因，一方面可能是試驗(yàn)組中有學(xué)生未參與課前病例討論或未進(jìn)行課前自主學(xué)習(xí)；另一方面可能是CBL為課下進(jìn)行，雖然節(jié)約了課時(shí)，但教師未能參與引導(dǎo)，因此學(xué)生的討論可能偏離課本大綱，導(dǎo)致實(shí)施效果不盡如人意。針對(duì)上述情況，教師可設(shè)立獎(jiǎng)懲或評(píng)分制度以鼓勵(lì)、督促學(xué)生加入病例討論。此外，教師還應(yīng)在課前提前啟動(dòng)的CBL過(guò)程中充分扮演好指導(dǎo)角色，以幫助學(xué)生把握病例中與課本知識(shí)相對(duì)應(yīng)的重點(diǎn)、難點(diǎn)[22]。

從筆者的教學(xué)實(shí)踐來(lái)看，在試驗(yàn)組中實(shí)施CBL以及形成性評(píng)價(jià)，其最終成績(jī)雖然好于對(duì)照組，但總體差距不明顯。分析整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，一方面可能在于未能保持教學(xué)的連續(xù)性。在第2次隨堂測(cè)試后，教師并未及時(shí)向?qū)W生反饋其疑難錯(cuò)點(diǎn)，而是放在相隔一周的第3～4學(xué)時(shí)進(jìn)行，當(dāng)再次講解疑難錯(cuò)點(diǎn)時(shí)，難以勾起學(xué)生的回憶和重視。另一方面，缺少對(duì)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)性回顧。在后續(xù)的教學(xué)中，教師應(yīng)注重教學(xué)反饋的及時(shí)性、實(shí)時(shí)性以加深學(xué)生的記憶。此外，教學(xué)結(jié)束后應(yīng)針對(duì)章節(jié)中所出現(xiàn)的疑難錯(cuò)點(diǎn)或課本知識(shí)點(diǎn)做出總結(jié)，搭建系統(tǒng)的知識(shí)框架，以幫助學(xué)生再次鞏固知識(shí)點(diǎn)。

筆者在教學(xué)實(shí)踐中未設(shè)置學(xué)生自評(píng)互評(píng)以及師生互評(píng)的環(huán)節(jié)，但在后續(xù)階段可結(jié)合教學(xué)實(shí)際情況，在CBL教學(xué)中增設(shè)此環(huán)節(jié)，使教師能夠更有效地對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)[23]，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自身或他人的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)效果、溝通能力、協(xié)作能力等做出客觀公正的評(píng)價(jià)，充分審視自身學(xué)習(xí)過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)和不足，及時(shí)做出調(diào)整以取得更大的進(jìn)步[24]。

在三次測(cè)試中，筆者發(fā)現(xiàn)無(wú)論是對(duì)照組還是試驗(yàn)組，組內(nèi)學(xué)生成績(jī)偏差較大。筆者分析原因主要有以下兩個(gè)方面：一是與學(xué)科性質(zhì)相關(guān)。病理生理學(xué)作為基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，要求學(xué)生有厚實(shí)的基礎(chǔ)理論背景，而后通過(guò)教師授課，對(duì)該門學(xué)科加以理解，才能達(dá)到融會(huì)貫通的目的。而部分學(xué)生在接觸該門課程前并未形成扎實(shí)的基礎(chǔ)理論體系，導(dǎo)致在學(xué)習(xí)該門課程時(shí)出現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)遺忘現(xiàn)象，學(xué)習(xí)效果則不盡如人意，學(xué)生之間出現(xiàn)成績(jī)脫節(jié)現(xiàn)象。針對(duì)該情況，教師除了督促學(xué)生做好課前與授課內(nèi)容相關(guān)的基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)以外，還應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，課前分發(fā)給學(xué)生，以幫助課中學(xué)習(xí)效率的提高。二是與學(xué)生自身學(xué)習(xí)態(tài)度有關(guān)。學(xué)習(xí)態(tài)度是決定學(xué)習(xí)成效的重要因素之一。學(xué)生未主動(dòng)參與到課前CBL、課中未認(rèn)真聽講，心不在焉、消極應(yīng)付，也是導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果大打折扣的重要原因。這就需要教師傳輸正確的學(xué)習(xí)觀念，幫助學(xué)生從被動(dòng)型學(xué)習(xí)向主動(dòng)型學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。

4 小結(jié)與展望

病理生理學(xué)作為連接基礎(chǔ)與臨床的課程，不僅以傳輸知識(shí)為目標(biāo)，更以培養(yǎng)學(xué)生的多方面能力為培養(yǎng)方向。但現(xiàn)有的教學(xué)模式及評(píng)價(jià)方式未能很好地服務(wù)新時(shí)代的教學(xué)目標(biāo)。筆者在病理生理學(xué)教學(xué)中創(chuàng)新性地開展了CBL教學(xué)聯(lián)合形成性評(píng)價(jià)的教學(xué)實(shí)踐，結(jié)果表明，其可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和課程成績(jī)，對(duì)培養(yǎng)臨床思維以及溝通協(xié)作方面也有一定效果，為病理生理學(xué)教學(xué)提供了新的思路，值得在今后的教學(xué)活動(dòng)中持續(xù)開展。