先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔或腸壞死的相關(guān)因素分析

桂琳玲 余雷 魯巍 邢福中 肖必棟

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院新生兒外科，武漢 430016

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良（congenital intestinal malrotation）是常見的新生兒消化道畸形，是因胚胎期腸管發(fā)育過程中以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙所致。活嬰中先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的發(fā)病率為1/500～1/200，主要表現(xiàn)為膽汁樣嘔吐，其次為腹脹、便血、便秘等［1］。約2/3的患兒出現(xiàn)中腸扭轉(zhuǎn)，可造成腸系膜上動(dòng)脈閉塞，使整個(gè)中腸發(fā)生梗阻、壞死，病死率高［2］。本文回顧性分析216例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒臨床資料，分析先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔或腸壞死的相關(guān)因素。

材料與方法

一、臨床資料

以2012年1月至2019年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院新生兒外科收治的先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實(shí)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，手術(shù)方式包括腹腔鏡下Ladd's術(shù)及開腹Ladd's術(shù)；②年齡0～28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臍膨出、腹裂、腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及嚴(yán)重先天性心臟病。本研究最終納入216例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒，根據(jù)是否出現(xiàn)胃穿孔或腸壞死分為穿孔壞死組（25例）和無穿孔壞死組（191例）。

二、輔助檢查

入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP及影像學(xué)檢查。穿孔壞死組術(shù)前X線片提示膈下游離氣體8例，B超提示腸壞死2例，CT提示腸扭轉(zhuǎn)1例、壞死性小腸炎1例，其余為腹脹、梗阻不能緩解或存在腹膜炎體征而行腹腔探查。無穿孔壞死組患兒均無腹膜炎表現(xiàn)，腸系膜動(dòng)靜脈彩超、消化道造影或CT檢查提示腸旋轉(zhuǎn)不良。

三、治療方法

216例均予手術(shù)治療，其中腹腔鏡Ladd's術(shù)109例，開腹Ladd's術(shù)107例；25例術(shù)中證實(shí)腸扭轉(zhuǎn)伴胃穿孔或腸壞死，3例為單純胃穿孔，1例為胃穿孔并腸壞死，21例為腸壞死穿孔。25例并胃穿孔或腸壞死病例中，10例80%以上腸壞死，1例80%以上腸壞死伴胃穿孔，家屬均放棄治療；1例因胃破裂合并感染性休克死亡；其余13例行腸切除腸吻合術(shù)，胃穿孔患兒行胃修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、抗感染、心電監(jiān)護(hù)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布計(jì)量資料的單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料的單因素分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，T≥5且總樣本量N≥40采用Pearson卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，1≤T＜5且N＞40采用校正公式計(jì)算卡方值；采用多因素Logistic回歸分析先天性腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)生胃穿孔或腸壞死的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)及預(yù)后

216例患兒中，男179例，女37例；體重1.8～4.5 kg，出生胎齡31～36周，出生體重1.8～3.5 kg；主要臨床表現(xiàn)：嘔吐膽汁182例（84.26%），腹脹11例（5.09%），便血8例（3.70%），黃疸7例（3.24%），便秘2例（0.93%）。

手術(shù)證實(shí)伴胃穿孔或腸壞死25例，其中男19例，女6例，中位年齡4 d（3.0～8.5 d），胎齡31～40周，體重1.8～4.5 kg，入院至手術(shù)中位時(shí)間為4.5 h（2.3～8.0 h）。24例合并中腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)度數(shù)180°～1 080°，其中扭轉(zhuǎn)度數(shù)≥720°12例。23例發(fā)病時(shí)間超過24 h。2例入院24 h后才接受手術(shù)，其中1例以發(fā)熱、腹脹入院，入院后X線片提示腸脹氣，予胃腸減壓后腹脹稍緩解，消化道造影提示腸旋轉(zhuǎn)不良，入院后43 h腹腔鏡探查證實(shí)為中腸旋轉(zhuǎn)360°，回腸與腹壁局部粘連，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，粘連處腸管見一直徑約0.6 cm壞死穿孔，并粘連于腹壁上（圖1）；1例入院后X線片提示雙泡征，腹部CT提示右中、下腹有一3.1 cm×2.2 cm×3.4 cm囊性包塊；患兒入院后腹脹進(jìn)行性加重，于入院后30.6 h手術(shù)探查，見中腸旋轉(zhuǎn)1 080°，空腸起始端可見一囊腫。無穿孔壞死組191例中，術(shù)后腸粘連8例，腸穿孔1例，均經(jīng)再次手術(shù)治愈出院。

圖1 胃腸道穿孔壞死臨床特征注 A：小腸脹氣明顯，右下腹腸管與腹壁粘連，松解粘連，見回腸一直徑約0.6 cm壞死穿孔與腹壁粘連；B：于胃大彎處見一直徑約3 cm胃破口，上方達(dá)賁門，腹腔大量膿苔，小腸淤血；C：小腸于腸系膜根部720°扭轉(zhuǎn)，僅空腸起始部10 cm及距回盲部5 cm回腸血運(yùn)正常Fig.1 Clinical characteristics of gastrointestinal perforation and necrosis

二、單因素分析

216例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良中胃穿孔或腸壞死25例，占11.57%，發(fā)病時(shí)間、膽汁樣嘔吐、便血、腹脹、總蛋白和白蛋白水平低、血紅蛋白低、CRP升高與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔或腸壞死相關(guān)（P＜0.05），性別、出生低體重、年齡、胎齡與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔或腸壞死不相關(guān)（P＞0.05）。詳見表1。

表1 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良胃腸穿孔預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素Table 1 Univariate analysis the risk factors of gastric perforation and intestinal necrosis with malrotation

三、多因素分析

將先天性腸旋轉(zhuǎn)不良繼發(fā)胃穿孔或腸壞死作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)變量作為自變量，對(duì)先天性腸旋轉(zhuǎn)不良繼發(fā)胃穿孔或腸壞死進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，模型檢驗(yàn)χ2＝122.830，P＜0.05，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；擬和優(yōu)度檢驗(yàn)χ2＝2.190，P＞0.05，證明模型擬合性好。多因素分析結(jié)果顯示，腹脹、CRP升高、血紅蛋白降低是先天性腸旋轉(zhuǎn)不良繼發(fā)胃穿孔或腸壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表2 多因素分析先天性腸旋轉(zhuǎn)不良胃穿孔或腸壞死預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)因素Table 2 Multivariate analysis the risk factors of gastric perforation and intestinal necrosis with malrotation

四、血CRP濃度在腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔或腸壞死診斷中的價(jià)值

ROC曲線下面積為0.89（95%CI：0.79～0.99，P＜0.05），以血CRP濃度16.4 mg/L為界限，高于該值提示胃穿孔或腸扭轉(zhuǎn)壞死，敏感性為76.0%，特異性為94.6%。

討 論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良最嚴(yán)重的病理類型為中腸扭轉(zhuǎn)，約90%的先天性中腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生于生后第1年，約75%發(fā)生于新生兒期，中腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的病死率小于5%，死亡原因包括：①腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致大范圍腸壞死后放棄治療；②發(fā)生胃穿孔，導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭、DIC；早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)是挽救患兒生命的重要手段。

中腸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致全小腸缺血壞死，需緊急手術(shù)挽救生命，腸壞死是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因［3］。按照腹腔動(dòng)脈血供分布，腸管可以分為三部分，即前腸（食管到十二指腸降部上1/2，由腹腔干提供血供）、中腸（十二指腸降部下1/2至橫結(jié)腸中部，由腸系膜上動(dòng)脈支持血供），后腸（橫結(jié)腸中部至肛管上部，由腸系膜下動(dòng)脈提供血供）。當(dāng)腹部超聲提示腸系膜上動(dòng)脈位于腸系膜上靜脈的右側(cè)或小腸系膜血管成螺旋狀排列時(shí)，即可診斷腸旋轉(zhuǎn)不良，有較高的敏感性（93.8%）及特異性（100%）。但在腸扭轉(zhuǎn)晚期，腸系膜血管閉塞，B超較難捕捉到典型腸系膜血管紅藍(lán)相間的環(huán)繞血流，即“螺旋征”［4］。本組25例出現(xiàn)胃腸穿孔壞死的患兒中位手術(shù)時(shí)間為入院后4.5 h，術(shù)前彩超檢查僅2例診斷為腸壞死，8例通過X線片診斷為消化道穿孔，余15例均為非特異性腸梗阻影像學(xué)表現(xiàn)，因此，術(shù)前B超、X線及CT檢查均較難判斷腸扭轉(zhuǎn)缺血壞死程度。Hosokawa等［5］回顧31例腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)患兒，扭轉(zhuǎn)度數(shù)≥720°的腸壞死占比為25%（1/4）。Zhang等［6］報(bào)道中腸扭轉(zhuǎn)超過360°者21例，腸扭轉(zhuǎn)≥720°者6例。本組25例中有22例出現(xiàn)腸壞死穿孔，其中腸扭轉(zhuǎn)超過720°者12例，這提示腸扭轉(zhuǎn)程度越重，腸壞死程度越嚴(yán)重。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院Hong等［7］回顧性分析了2010—2017年23例因腸扭轉(zhuǎn)壞死導(dǎo)致超短腸綜合征（剩余小腸少于20%，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過3個(gè)月）的病例，脫離靜脈營(yíng)養(yǎng)僅7例，仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)11例，行腸移植5例。Wales等［8］治療5例超短腸綜合征患兒，剩余腸管長(zhǎng)度為（19±7.6）cm，完成手術(shù)后腸管長(zhǎng)度達(dá)（70±12.7）cm，平均隨訪20個(gè)月，4例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)功能恢復(fù)且肝功能正常，1例采取肝移植治療。本組中小腸壞死80%以上的患兒均放棄治療，這提示我們需要增加對(duì)超短腸綜合征的治療信心，經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)家長(zhǎng)進(jìn)行超短腸綜合征的救治。

其次，腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔也是導(dǎo)致患兒死亡的原因之一。研究證實(shí)約20.6%的胃穿孔患兒同時(shí)患有胃腸道先天畸形，其中腸旋轉(zhuǎn)不良是最常見畸形［9］。林素等［10］回顧性分析12例胃穿孔患兒，其中3例合并腸旋轉(zhuǎn)不良。Yang等［11］回顧性分析13例胃穿孔新生兒中，2例合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，胃穿孔病死率達(dá)30%，腸旋轉(zhuǎn)不良可能是導(dǎo)致新生兒胃穿孔的一個(gè)重要原因。胃壁肌層缺損常被認(rèn)為是導(dǎo)致胃穿孔的主要原因，當(dāng)十二指腸遠(yuǎn)端出現(xiàn)梗阻，胃腔壓力增大，胃壁可能發(fā)生缺血缺氧改變，從而影響胎兒期胃壁發(fā)育，導(dǎo)致局部胃壁發(fā)育不良或肌層缺損。但也有文獻(xiàn)證實(shí)部分胃穿孔部位仍有胃壁肌層存在，患兒出生后由于胃腸道梗阻導(dǎo)致胃膨脹，同時(shí)頻繁嘔吐，導(dǎo)致胃逆向蠕動(dòng)加劇，胃內(nèi)壓力增大，增加胃穿孔風(fēng)險(xiǎn)［12］。本組4例腸旋轉(zhuǎn)不良伴胃穿孔，入院后X線片提示膈下大量游離氣體，病理報(bào)告均提示胃黏膜脫落，未見胃壁肌層。

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)若治療及時(shí)則治愈率較高，但腸管缺血壞死出現(xiàn)腹脹、血便、腹膜炎及休克時(shí)，預(yù)后往往較差。早產(chǎn)兒癥狀多為非特異性，容易延誤診斷，導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)壞死，但本研究顯示穿孔壞死組與未穿孔壞死組胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)大范圍腸壞死者均為足月兒［13］。Lin等［14］發(fā)現(xiàn)15歲以下腸扭轉(zhuǎn)壞死的主要原因是腸旋轉(zhuǎn)不良、非膽汁樣嘔吐、白細(xì)胞增高、CRP增高。雖然新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良以嘔吐膽汁為主要臨床表現(xiàn)，但是本研究25例胃腸穿孔壞死病例中，9例以腹脹為主訴，5例為便血，6例入院時(shí)無膽汁樣嘔吐。由于先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的梗阻為不全性梗阻，故胃和十二指腸近端充氣擴(kuò)張，加上患兒頻繁嘔吐，故上腹脹并不嚴(yán)重。在腸扭轉(zhuǎn)晚期，兩端閉塞而孤立的腸腔內(nèi)因細(xì)菌滋生而產(chǎn)生大量氣體，導(dǎo)致腸腔充氣擴(kuò)大，呈彌漫性腹脹。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良多數(shù)情況下CRP正常，當(dāng)出現(xiàn)胃腸缺血甚至壞死時(shí)，CRP將驟然升高。本研究中穿孔壞死組CRP中位值為48.80 mg/L，而未穿孔壞死組中位值為1.18 mg/L。2例手術(shù)時(shí)間超過入院24 h，入院時(shí)有明顯腹脹，急診B超未能證實(shí)腸旋轉(zhuǎn)不良，X線片僅提示腹腔脹氣明顯，予胃腸減壓處理后，完善消化道造影檢查才明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例右下腹腸管與腹壁炎性粘連明顯，松解粘連后發(fā)現(xiàn)回腸穿孔壞死病灶，入院時(shí)CRP明顯升高；另1例探查時(shí)發(fā)現(xiàn)左上腹腸管與左側(cè)肝緣、肝緣韌帶出現(xiàn)炎性粘連，腸壁漿膜層界限不清，說明前期腸管曾出現(xiàn)明顯炎性滲出，其入院CRP為35.60 mg/L。因此，當(dāng)嘔吐物為黃綠色胃內(nèi)容物，B超、CT或消化道造影懷疑有先天性腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)，需急診手術(shù)。

總之，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良并中腸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致胃穿孔、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。中腸扭轉(zhuǎn)程度越嚴(yán)重，越容易導(dǎo)致腸缺血壞死。腸旋轉(zhuǎn)不良患兒出現(xiàn)腹脹、血紅蛋白降低及CRP升高時(shí)，常提示腸扭轉(zhuǎn)壞死或胃腸穿孔，需盡早手術(shù)探查。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明數(shù)據(jù)收集與分析為桂琳玲，實(shí)驗(yàn)操作為魯巍、邢福中、肖必棟，論文撰寫為桂琳玲，研究指導(dǎo)為余雷，論文修改為余雷