覃小華，程 澍，劉姍姍，文亦磊

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧 530023)

聚丙烯酰胺水凝膠(奧美定)曾在我國(guó)一些醫(yī)療單位應(yīng)用多年，其注射隆乳后會(huì)引起乳房硬結(jié)、感染、凝膠移位、乳房變形、乳腺增生等并發(fā)癥，因此要求行注射物取出或同時(shí)進(jìn)行再次隆乳的患者較多。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后引起的并發(fā)癥與部分乳腺癌癥狀相類似，從而導(dǎo)致早期診斷乳腺癌非常困難。2020年，本科診治了1例在外院行聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)的病例，經(jīng)病理活檢發(fā)現(xiàn)伴發(fā)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)2個(gè)月余就診。查體：右乳乳頭8：00-9：00時(shí)鐘位下方，可觸及一大小約1.5 cm×0.8 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清楚，活動(dòng)一般，無(wú)壓痛；右腋窩觸及一大小約1.7 cm×0.7 m結(jié)節(jié)，邊界清，無(wú)壓痛，余未見特殊。乳腺鉬靶攝片及磁共振成像平掃+增強(qiáng)均提示：(1)右乳外下象限病變，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)3級(jí)；(2)右腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)；(3)雙乳豐乳術(shù)后改變?；颊咦允?001年在外院行聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)，術(shù)后未取出?；颊咭鸦?，育有一子，正常哺乳，無(wú)特殊家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查：性激素6項(xiàng)、甲功5項(xiàng)及腫瘤5項(xiàng)未見異常。

巨檢帶梭形皮膚及乳頭乳腺標(biāo)本1份，大小20.0 cm×19.0 cm×4.5 cm，皮膚面積12 cm×4 cm。皮膚表面光滑，乳頭未見凹陷，距乳頭下方3 cm見一手術(shù)切口，長(zhǎng)1 cm。書頁(yè)狀切開乳腺組織，切面見一囊腔，大小15 cm×10 cm×4 cm，囊壁見較多大小不等灰黃色息肉狀突起，最大徑約3 cm(圖1)。緊鄰囊腔見一質(zhì)硬區(qū)，大小約1.5 cm×1.0 cm，切開切面灰白實(shí)性質(zhì)硬。質(zhì)硬區(qū)顯微鏡下見腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性及腺樣排列，以實(shí)性為主(約75%)(圖2)，細(xì)胞核圓形、泡狀，大小不一，部分可見大核仁，呈中度異型性，核分裂象9個(gè)/10 HPF，可見病理性核分裂象。腫瘤組織旁可見較多片狀、淡藍(lán)色、均勻一致的隆乳填充物，填充物周圍可見異物巨細(xì)胞(圖3)，間質(zhì)纖維組織增生，腫瘤組織周圍可見較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤細(xì)胞中，ER(約90%)、Her-2、AR(約90%)、E-Cad、P120細(xì)胞膜、Ki67(約40%)均為陽(yáng)性，PR、CD31、CD34、P63、Calponin均為陰性。見圖4～6。病理診斷：非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，乳頭、皮膚、四周脂肪及基底切緣均未見癌累及；腋窩淋巴結(jié)21枚，其中12枚可見癌轉(zhuǎn)移(12/21)，癌灶最大徑1.8 cm，癌細(xì)胞突破淋巴結(jié)浸潤(rùn)周圍脂肪組織。緊鄰癌組織見一大小15 cm×10 cm×4 cm的囊腔，鏡下見大量隆乳填充物滲出，伴有炎性反應(yīng)及異物巨細(xì)胞聚集。

圖1 囊壁

圖2 腫瘤細(xì)胞(20×)

圖3 可見異物巨細(xì)胞(20×)

圖4 ER陽(yáng)性(20×)

圖5 PR陰性(20×)

圖6 Her-2陽(yáng)性(20×)

2 討 論

自1895年有隆乳手術(shù)記錄開始[1]，隆乳手術(shù)已成為目前女性整形手術(shù)中最受歡迎的手術(shù)之一[2]。聚丙烯酰胺水凝膠是一種似果凍狀的注射型化學(xué)物質(zhì)，其化學(xué)成分是親水性聚丙烯酰胺凝膠[3]。該材料曾一度被認(rèn)為具有安全、穩(wěn)定的性質(zhì)，但后期大多數(shù)注射者均出現(xiàn)了不同程度的局部不良反應(yīng)。聚丙烯酰胺水凝膠注射后并發(fā)乳腺癌的文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道[4-6]。

目前，雖然沒有直接證據(jù)證明聚丙烯酰胺水凝膠與乳腺癌之間有確切聯(lián)系，但有學(xué)者已證實(shí)合成聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體對(duì)人體有神經(jīng)毒性[7]及致癌性[8-10]?；裘先A等[11]在聚丙烯酰胺水凝膠皮下埋置的大鼠腎臟病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，腎小管上皮有腫脹變性壞死等病理變化，其具有2級(jí)以上的細(xì)胞毒性，存在持續(xù)的炎性反應(yīng)，而慢性刺激可引起組織增生而誘發(fā)癌變[12]。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將聚丙烯酰胺水凝膠列為2A組，即“可能人類致癌物”[13]。本案例患者有雙側(cè)乳房聚丙烯酰胺水凝膠注射史，術(shù)后未訴不適，術(shù)后20年后發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)，診斷為右乳非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)。經(jīng)詢問病史，確定該患者無(wú)特殊家族史，激素水平未見異常。該乳腺癌的發(fā)生是否與聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體的致癌性有關(guān)，尚有待進(jìn)一步臨床觀察和試驗(yàn)研究。本案例患者浸潤(rùn)性癌細(xì)胞免疫組化結(jié)果示：Her-2、ER陽(yáng)性，PR陰性，可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)合本例及文獻(xiàn)[4-6,14-17]復(fù)習(xí)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)乳腺癌，結(jié)果顯示，12例患者均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)及以上，其中行淋巴結(jié)清掃術(shù)7例，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移7例。該12例患者免疫組化結(jié)果為：ER陽(yáng)性7例、PR陽(yáng)性8例、Her-2陽(yáng)性6例。

綜上所述，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)乳腺癌的臨床分期均較晚，其原因可能有以下3點(diǎn)：(1)由于聚丙烯酰胺水凝膠對(duì)影像有干擾，會(huì)掩蓋腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，增加了臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生的診斷難度；(2)聚丙烯酰胺水凝膠在體內(nèi)降解為丙烯酰胺單體，可能與丙烯酰胺的致癌性較隱匿有關(guān)，但有待大量臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)；(3)隆乳術(shù)后合并乳腺癌在臨床上不一定以乳房包塊為特征，應(yīng)引起高度重視。而不以乳房包塊為特征的乳腺癌多為早期乳腺癌。結(jié)合文獻(xiàn)[18-20]復(fù)習(xí)458例未觸及腫塊的乳腺癌,包括非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌、特殊型和非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其中特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌包括高分化腺癌、乳頭狀癌和黏液腺癌，非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌120例，約占26%。非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床癥狀可表現(xiàn)為：(1)乳頭溢液，特別是血性溢液；(2)局限性腺體增厚，經(jīng)藥物治療不能改善，或絕經(jīng)后出現(xiàn)一側(cè)乳房不適或增大；(3)乳房皮膚輕度腫脹；(4)近期乳頭朝向發(fā)生改變；(5)乳頭濕疹或糜爛等。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)增加隆乳后可合并乳腺癌的觀念意識(shí)，對(duì)臨床癥狀予以更詳細(xì)的鑒別?？偨Y(jié)2019年1月至2020年9月本院75例非隆乳術(shù)患者非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌發(fā)現(xiàn)，大部分患者均可觸及乳房腫塊，其中2例病理學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，其余均為Ⅱ級(jí)及以上，另有35例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隆乳術(shù)后患者、非隆乳術(shù)患者非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的組織學(xué)分級(jí)相似，以Ⅱ級(jí)及以上為主，但隆乳術(shù)后患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。該結(jié)論仍需要大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究證實(shí)。