改良進釘點階梯開口法在股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術中的應用

肖奕增 黃東海 王清鏗

高齡股骨轉子間骨折患者逐年增多，臨床大多選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定治療[1]。AO/OTA 31-A2型骨折為最常見的股骨轉子間骨折類型，常合并冠狀面大轉子后側骨折塊，閉合復位固定該骨折塊非常困難且費時，多數(shù)學者不強調復位固定該骨折塊[2]。有學者研究提示大轉子后側骨折塊移位會導致后外側壁不穩(wěn)定，頭頸骨折塊后側缺少支撐容易向后傾，如果能復位固定移位的后側骨折塊，可增加后外側壁的穩(wěn)定性，降低頭頸骨折塊后傾的風險[3-4]。鋼板、螺絲釘、鋼絲或克氏針常用來輔助固定大轉子后側骨折塊，但手術切口較大，操作較復雜，手術時間延長，出血量增加。筆者嘗試改良進釘點（進釘點后移）、階梯開口法（分兩次定位開口擴髓），將進釘點后移利用髓內(nèi)釘串住固定大轉子后側骨折塊，從2019年6月至2020年10月，采用該技術手術38例合并大轉子后側骨折塊的股骨轉子間骨折，獲得滿意效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥59歲；②新鮮的單側股骨轉子間骨折；③順向不穩(wěn)定型骨折，合并冠狀面后側骨折塊移位，按AO/OTA分型為31-A2型；④合并內(nèi)科疾病控制良好；⑤有完整的術前術后X線片和CT三維立體骨成像資料。排除標準：①骨折前存在髖關節(jié)病變或神經(jīng)系統(tǒng)病變不能正常行走；②病理性骨折；③開放性骨折；④股骨髓腔狹窄、前弓太大不適合髓內(nèi)固定的骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析本科2019年6月至2020年10月采用PFNA內(nèi)固定手術的69例股骨轉子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)髓內(nèi)釘定位開口方式的不同將其分為改良組38例（改良進釘點階梯開口法）和常規(guī)組31例（常規(guī)進釘點常規(guī)開口法）。兩組患者術前的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 手術方法

改良組：患者取仰臥半截石位，采用手法牽引閉合復位或有限切開復位克氏針臨時固定頭頸骨折塊，經(jīng)皮或經(jīng)輔助小切口臨時點狀復位鉗鉗夾復位臨時固定大轉子后側骨折塊，在大轉子上方平髂前上棘處作一個3 cm左右的斜切口，顯露并伸入手指觸摸大轉子后側骨折塊以及大轉子頂點骨折縫，于大轉子頂點偏后處（以骨折縫為參照向后約1 cm處）將尖頭定位針扎入后側骨折塊皮質內(nèi)2～3 cm，C臂透視髖關節(jié)正位確定定位針在大轉子頂點，由于進釘點后移且軟組織遮擋常導致定位針方向正位向內(nèi)、側位向后（見圖1A），這時不必調整定位針方向與股骨干髓腔中心軸線一致，也不需要透視側位，只要透視正位保證定點在大轉子頂點即可，在定位針的限制下用開口鉆第一次開口擴髓磨除進釘點處骨皮質，擴髓骨道可能會隨定位針偏向內(nèi)后側，注意不要鉆太深，否則可能鉆向內(nèi)后側骨質（見圖1B）。退出開口鉆，改用帶有球形尾端的長導針替換尖頭定位針，將長導針順著磨開的骨道插入遠端髓腔（見圖1C），將球形頭導針遠端稍彎曲可方便向各個方向旋轉觸探尋找骨折遠端髓腔，由于軟組織腫脹、體型肥胖、手術體位和重力作用等原因致導針可能向后向內(nèi)頂?shù)狡べ|或從骨折縫穿出（見圖1D），適當旋轉調整導針方向為向前向外即可順利插入遠端髓腔，導針進入股骨遠端遇到阻力可確定已成功置入遠端髓腔內(nèi)，開口鉆在長導針的限制引導作用下第二次開口擴髓，擴髓骨道即被調整在股骨髓腔正確軸線上（見圖1E），退出開口鉆置入髓內(nèi)釘主釘，剩余操作同常規(guī)PFNA內(nèi)固定術。

圖1 A.箭頭所指定位針方向正位向內(nèi)（左圖）、側位向后（右圖）；B.箭頭所指開口鉆向內(nèi)后側鉆到骨質；C.球形頭長導針置入骨折遠端髓腔；D.箭頭所指定位針經(jīng)骨折間隙向后（左圖）、向內(nèi)（右圖）穿出；E.長導針限制引導下第二次開口擴髓將骨道調整在股骨髓腔軸線上；F.三維CT骨成像顯示進釘點后移主釘將大粗隆后側骨折塊串住，箭頭所指為主釘串在后側骨折塊里；G.上圖箭頭所指常規(guī)進釘點剛好在冠狀面大粗隆后側骨折塊前方骨折縫處，下圖箭頭所指為正常模型上標識的常規(guī)進釘點；H.三維CT骨成像顯示常規(guī)進釘點主釘插入骨折縫，箭頭所指為主釘在后側骨折塊前方骨折縫里，骨折端被推擠分離移位；I.主釘插入骨折縫，骨折端受到推擠移位，左圖箭頭所指矢狀面大粗隆后側骨折塊向后移位，右圖箭頭所指冠狀面頭頸骨折塊向內(nèi)翻；J.箭頭所指主釘遠端頂住股骨前弓處骨質

常規(guī)組：常規(guī)進釘點位于大轉子頂點前1/3與后2/3交界處，參考體表軸線置入定位針，C臂透視調整好定位針的正側位方向與股骨干軸線一致，常規(guī)方法開口擴髓置入髓內(nèi)釘。

1.4 術后處理

所有患者術前、術后行CT三維立體骨成像觀察大轉子后側骨折塊復位情況及是否被髓內(nèi)釘串住，術后2～4周在病情允許的情況下使用助行器下地行走，術后1、2、3、6個月復查，骨折愈合后完全負重。

1.5 觀察指標

比較兩組定位開口擴髓時間（從開始置入定位針定位到擴完髓主釘置入為止）、定位開口擴髓過程中C臂透視次數(shù)、大轉子后側骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率、骨折愈合時間、術后1個月和3個月髖關節(jié)功能評分（Harris評分）。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后隨訪6個月，改良組定位開口擴髓時間、定位開口擴髓過程中透視次數(shù)均少于常規(guī)組（＜0.05），改良組大轉子后側骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率高于常規(guī)組（＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），髖關節(jié)功能評分：術后1個月改良組優(yōu)于常規(guī)組（＜0.05）、術后3個月兩組無統(tǒng)計學差異（＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

3 討論

股骨大轉子為大腿外展外旋肌群的附著點，在維持行走步態(tài)中起重要作用，當大轉子骨折移位或固定不牢靠時可導致外展肌乏力和跛行。因此在股骨轉子間骨折的手術治療中，使移位的大轉子骨折塊良好復位并牢靠固定可改善患者預后。Cho等[5]發(fā)現(xiàn)股骨轉子間骨折冠狀面骨折線的發(fā)生率高達88.4%，其中AO/OTA 31-A2型骨折中大轉子后側骨折塊的發(fā)生率高達94.5%。張英琪等[3]通過骨折特征地圖研究發(fā)現(xiàn)冠狀面骨折線起自大轉子頂點前部斜向后下方，會導致后外側壁不穩(wěn)定，外展外旋肌群牽拉往往導致后側骨折塊難獲得良好復位，切開復位也只能大部分搭靠在原來的位置上，PFNA常規(guī)進釘點便處于該骨折塊前方骨折縫處（見圖1G），髓內(nèi)釘容易直接插入骨折縫產(chǎn)生“楔形撐開效應”，導致骨折端受到推擠分離移位（見圖1H），矢狀面大轉子后側骨折塊被推擠向后移位，冠狀面外側壁被擠壓外移導致頭頸骨折塊內(nèi)翻、后傾[6]（見圖1I）。衛(wèi)禛等[4]的“環(huán)周皮質”理論提示如果能復位并牢固固定移位的大轉子后側骨折塊，可增加后外側壁的穩(wěn)定性。李堯等[7]采用折彎鋼板環(huán)形固定大轉子后側骨折塊重建后外側壁獲得良好的效果，筆者也曾采用鋼絲捆綁或克氏針鋼絲張力帶技術固定大轉子后側骨折塊，這些方法需借助特殊器械并增加內(nèi)植入物，手術切口較大，操作較復雜，手術時間延長，創(chuàng)傷較大。在現(xiàn)有PFNA內(nèi)固定器械的基礎上，筆者嘗試把進釘點稍向后移避開大轉子后側骨折塊前方骨折縫，利用髓內(nèi)釘主釘將大轉子后側骨折塊串起來固定?。ㄒ妶D1F），既不用增加內(nèi)植入物，又能增加后外側壁穩(wěn)定性，頭頸骨折塊后側得到支撐降低了后傾的風險，手術簡單、微創(chuàng)、容易掌握，且不需要借助特殊器械和增加內(nèi)植入物。

股骨轉子間骨折PFNA內(nèi)固定術中定位導針精準置入骨折遠端髓腔是引導擴髓方向順利置釘?shù)年P鍵[8]，常規(guī)操作方法要求定位針方向正側位均在股骨髓腔正中，由于大轉子后側骨折塊被肌肉牽拉難以解剖復位，僅能大部分靠在原來的位置上，或多或少會遺留點骨折間隙，定位針容易經(jīng)骨折縫插入股骨髓腔或經(jīng)骨折間隙向后向內(nèi)穿出[9-10]，尤其髖部腫脹、肥胖軟組織遮擋常導致定位導針難以置入標準位置，術中很少一次定位成功，常需要反復透視調整定位針方向，增加手術時間和麻醉時間，放射線暴露時間長，為了追求定位針角度常需要迫使患肢過度內(nèi)收導致骨折復位丟失，且由于進釘點處靠近骨折縫，該處骨皮質較硬，開口擴髓時皮質骨難磨除，髓內(nèi)釘容易撐開骨折縫導致骨折端分離。理論上進釘點后移直接定在大轉子后側骨折塊上可避開骨折縫、容易磨除皮質骨，但改變了定位針角度和方向，常規(guī)方法定位針不容易置入股骨髓腔正確軸線上。為了克服上述定位開口擴髓置釘難題，臨床出現(xiàn)各種各樣的手術方法，包括體表精準定位法、自制導針調節(jié)器協(xié)助定位法、特殊套管或環(huán)鋸開口擴髓法、止血鉗環(huán)向內(nèi)推壓導針法、鋼板阻擋外側壁法、咬骨鉗咬去內(nèi)側部分骨質法、頂棒于大轉子外側向內(nèi)推擠外側壁法等[11-14]，這些操作方法相對麻煩，難以固定大轉子后側骨折塊，需要反復透視反復調整，甚至需要術者暴露在X射線下操作，且有些需要借助特殊器械，不容易推廣。筆者改良的方法把進釘點適當后移避免定位針置入骨折縫，采用階梯開口法分兩次定位開口擴髓，既可解決定位針角度方向難控制問題，實現(xiàn)術中快速定位置入導針，又可提高開口擴髓質量，降低主釘插入骨折縫導致骨折端分離移位的風險，本改良組定位開口擴髓時間和定位開口擴髓過程中透視次數(shù)均明顯少于常規(guī)組，大轉子后側骨折塊髓內(nèi)釘串住固定率明顯高于常規(guī)組。

本方法的設計原理：①將進釘點后移定在大轉子后側骨折塊上定位開口擴髓，既可降低主釘插入骨折縫產(chǎn)生“楔形撐開效應”的風險，又能把大轉子后側骨折塊串起來固定住。②分兩次定位開口擴髓可解決常規(guī)方法定位針難置入股骨髓腔軸線的難題，第一次定位目的是磨除大轉子頂點進釘點處最硬的皮質骨，這個步驟不需要深入擴髓，可降低對定位針角度的要求，允許定位針方向偏差，手指觸摸引導尖頭定位針扎入大轉子后側骨折塊上定位，只需透視正位確保定點在大轉子頂點即可，不需要透視側位，尤其不需反復透視調整定位針方向，一般情況下髖部軟組織遮擋會導致定位針方向偏內(nèi)偏后，沿定位針開口擴髓骨道會隨之偏向內(nèi)后側，只需限制開口鉆深度避免鉆到內(nèi)后側骨質即可，骨道方向偏差可待第二次擴髓糾正。③第二次定位目的是將導針調整在股骨髓腔軸線上，第二次擴髓將偏差的骨道方向糾正至正確方向上。方法是改用帶有球形尾端的長導針替換尖頭定位針置入骨折遠端髓腔，由于第一次開口擴髓骨道方向存在偏差，長導針可能順著骨道向后內(nèi)側頂?shù)焦瞧べ|或從骨折縫穿出，將導針球形尾端稍彎曲并使彎頭朝前外側觸探即可順利插入骨折遠端髓腔，導針到達股骨遠端遇到阻力即可確定已置入髓腔內(nèi)，此時可不需透視確認，利用長導針的限制引導作用第二次開口擴髓，可將開口鉆擴髓方向引導至股骨髓腔軸線上，擴髓骨道即被糾正至正確方向上，第二次擴髓沒有皮質骨阻擋，在松質骨內(nèi)擴髓比較徹底，可降低主釘推擠致骨折端分離的風險。

本研究的不足之處：①進釘點后移可能導致主釘遠端向前頂?shù)焦晒乔肮琴|（見圖1J），高齡、骨質疏松、身材矮小患者可能因為股骨前弓增大，造成進釘困難，影響主釘插入深度，這種情況下不可強行插釘，更不可暴力敲擊，否則可能導致股骨干應力骨折或術后髖部外側疼痛[15-16]，此時應適當擴髓或選用細釘或更換有生理弧度的長釘，也可選用帶有前傾前弓設計的解剖型髓內(nèi)釘[17]，考慮長釘固定會增加手術時間和費用，本組部分前弓較大的經(jīng)適當擴髓均成功置入細的短釘，短期隨訪未出現(xiàn)股骨干應力骨折或髖部外側疼痛并發(fā)癥，遠期會不會出現(xiàn)問題有待進一步觀察。②髓內(nèi)釘后移將大轉子后側骨折塊串起來固定住，可增加后外側壁穩(wěn)定性，本改良組術后1個月髖關節(jié)功能評分優(yōu)于常規(guī)組，但對比其他固定方法的優(yōu)劣，需從生物力學實驗研究及對比隨訪臨床效果進一步觀察。

綜上，股骨轉子間骨折PFNA內(nèi)固定術中采用改良進釘點階梯開口法可快速定位開口擴髓置釘，進釘點后移髓內(nèi)釘可把大轉子后側骨折塊串起來固定住，不需要借助特殊器械，也不用增加內(nèi)固定植入物，該方法簡單易學，可明顯縮短手術時間，減少術中X射線透視次數(shù)，可供臨床醫(yī)生參考。