判斷末次大便性狀對膠囊內(nèi)鏡腸道清潔質(zhì)量的影響

張文華，農(nóng)兵，黃春玲，易楠，郭先文，劉鑫，梁運嘯

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧 530000）

自膠囊內(nèi)鏡檢查運用于臨床以來，小腸疾病不明原因消化道出血、克羅恩病、小腸腫瘤、息肉和乳糜瀉診斷率大幅提高，其安全、無創(chuàng)、舒適度好，已成為小腸疾病的首選篩查方法[1-2]。腸道清潔質(zhì)量可影響膠囊內(nèi)鏡拍攝圖片的質(zhì)量，腸內(nèi)殘留的糞液、膽汁、氣泡及食物殘渣，都有可能導(dǎo)致膠囊內(nèi)鏡診斷效能降低[3-7]。影響腸道清潔質(zhì)量的因素主要包括年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、患者依從性、等待時間、用藥時間和大便次數(shù)等[8]，而末次大便性狀是檢查前的主要評價指標(biāo)之一[9-10]。目前，臨床上主要根據(jù)患者對末次大便性狀的主觀判斷來評估檢查前腸道清潔質(zhì)量。由于不同患者對腸道準(zhǔn)備前的理解程度不同，導(dǎo)致患者對末次大便性狀的判斷有一定差異，影響了腸道清潔質(zhì)量的準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而影響膠囊內(nèi)鏡檢查的圖片質(zhì)量。因此，如何簡單、有效地提高檢查前腸道清潔質(zhì)量值得進(jìn)一步研究。目前的研究均集中在大便性狀與結(jié)腸鏡檢查時腸道清潔度的關(guān)系，而針對大便性狀與膠囊內(nèi)鏡關(guān)系的研究較少。本研究以膠囊內(nèi)鏡檢查患者為研究對象，患者通過常用的社交軟件上傳末次大便照片，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對照片進(jìn)行末次大便性狀評估，并根據(jù)末次大便情況調(diào)整瀉藥的用量，采用主觀和客觀指標(biāo)評價腸道清潔質(zhì)量，對比分析患者自我判斷與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員判斷對腸道清潔質(zhì)量的影響，以評價專業(yè)人員指導(dǎo)下的腸道清潔質(zhì)量及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2019年3月于本院行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者64 例，根據(jù)末次大便性狀判斷是否為醫(yī)務(wù)人員，分為實驗組（醫(yī)務(wù)人員判斷）和對照組（患者自我判斷）。實驗組28 例中，未完成小腸檢查3 例（小腸狹窄1 例，小腸占位1 例，小腸過敏性紫癜1例）；另外，小腸活動性出血2例，結(jié)腸腫瘤1例，1例不能完整服用瀉藥。故此，最終納入21 例（男17例，女4例），主訴為：腹痛12例，消化道出血6例，腹瀉1例，其他2例。對照組47例中，未完成小腸檢查4 例（小腸腫物1 例，小腸炎性病變2 例，消化道活動性出血1 例）。故此，最終納入43 例（男23 例，女20 例），主訴為：腹痛21 例，消化道出血15 例，腹瀉4 例，其他3 例。兩組患者一般資料比較，實驗組的男性比例高于對照組（P=0.022），而年齡與癥狀兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：有行膠囊內(nèi)鏡檢查的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎病史者；消化道活動性出血者；消化道腫瘤及狹窄者；消化道動力障礙或梗阻者；未完成膠囊內(nèi)鏡檢查者；無法完整服用瀉藥者。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法

兩組患者均在檢查前1 d 下午進(jìn)食少渣飲食，檢查前12 h至吞膠囊內(nèi)鏡后6 h內(nèi)禁食，在檢查前1 d晚上8 點口服1 L 的PEG 溶液（聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅱ，生產(chǎn)廠家：深圳萬和制藥有限公司，規(guī)格：68.56 g/袋，濃度：68.56 g/L），60 min內(nèi)口服完畢。患者第2天早晨6 點，再次按上述方法口服2 L PEG 溶液。對照組由患者或家屬判斷末次大便性狀，若其判斷末次大便未達(dá)清水樣，則需酌情追加瀉藥直至其判斷末次大便為清水樣，方可給予膠囊內(nèi)鏡（以色列Given Image公司，PillCam SB2 系統(tǒng)）檢查。實驗組首先由患者或家屬對末次大便性狀進(jìn)行判斷并拍照，通過社交軟件將末次大便性狀照片上傳，由內(nèi)鏡中心醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，若為非清水樣，指導(dǎo)患者于早上8 點酌情追加PEG溶液，直至護(hù)士確認(rèn)末次大便為清水樣。兩組患者在進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查前30 min 均服用二甲硅油散20 g+100 mL 水，并多活動。把檢查所得的視頻編號，由對分組不知情的內(nèi)鏡醫(yī)生采用單盲法進(jìn)行閱片及評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 大便性狀優(yōu)：清水樣；良：帶渣渾水；一般：棕色液體；差：棕色含固態(tài)碎片[9]。

1.3.2 小腸清潔度按照Brotz 量表[11]判斷全小腸清潔度和遠(yuǎn)端小腸清潔度，以經(jīng)過小腸時間的50%為界限，膠囊內(nèi)鏡通過前50%的時間定義為近端小腸，通過后50%的時間定義為遠(yuǎn)端小腸。采用定量評價、定性評價、總體充分度評估3 個指標(biāo)進(jìn)行評估。①定量評價：包括黏膜可見度、液體及糞渣、氣泡、膽汁/黃染和亮度，其中微小/輕度改變記2 分，中度記1 分，重度記0 分，而黏膜可見度≥90%為微小/輕度，80%～89%為中度，＜80%為重度；②定性評價：優(yōu)：黏膜可見度≥90%，無或輕微液體及殘渣，氣泡和膽汁/黃染，亮度無或輕微下降；良：黏膜可見度≥90%，少量液體及殘渣，氣泡和膽汁/黃染，亮度輕度下降；一般：黏膜可見度＜90%，中度液體及殘渣，氣泡和膽汁/黃染，亮度中度下降；差：黏膜可見度＜80%，大量液體及殘渣，氣泡和膽汁/黃染，亮度重度下降；③總體充分度評估：分為充分和不充分，如：定性評價為差，則為不充分，其余為充分。

1.3.3 R/G 比值按照VAN WEYENBERG 等[12]提出的方法，將膠囊內(nèi)鏡閱片系統(tǒng)（RAPID 6 workstation）自動生成的組織色度條截圖（Screen Print & Capture 32 3.5，Provtech Ltd.，West Kilbride，UK），并使用Photoshop 軟件（Photoshop CS2，version 9.0.2，Adobe Systems Inc.，San Jose，California，USA）將組織色度條按red-green-blue 模式轉(zhuǎn)化，其紅色強度與綠色強度的比值（R/G）可用于判斷腸道清潔質(zhì)量，比值越高，腸道清潔質(zhì)量越高，最終積分計算公式：R/G比值積分= （R/G-1）×10。將全小腸按膠囊內(nèi)鏡通過時間平均分成10 段，分別計算每段R/G 比值積分，全小腸R/G 比值積分為10 段的平均值，遠(yuǎn)端小腸的R/G值積分為后5段的平均值。

1.3.4 小腸病變診斷陽性率分為全小腸病變診斷陽性率和遠(yuǎn)端小腸病變診斷陽性率，是膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變例數(shù)與總病例數(shù)的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道清潔整體情況比較

實驗組中有5例患者（23.81%）因帶渣渾濁樣末次大便均加服1 L PEG，最終末次大便為清水樣，對照組中有2 例患者（4.65%）因帶渣渾濁樣末次大便均加服1 L PEG，最終末次大便為清水樣，兩組追加瀉藥人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.04，P=0.005）。定量評價中，實驗組全小腸清潔度和遠(yuǎn)端小腸清潔度均優(yōu)于對照組[（9.52±0.68）和（8.49±1.41）分，P=0.001；（8.19±1.21）和（6.84±1.83）分，P=0.002]。定性評價中，實驗組全小腸清潔度優(yōu)3 例，良11 例，一般7 例，差0 例；對照組優(yōu)4 例，良20 例，一般10 例，差9 例，實驗組優(yōu)于對照組（P=0.003）；實驗組遠(yuǎn)端小腸清潔度優(yōu)2例，良1例，一般16例，差2例；對照組優(yōu)2例，良14例，一般6例，差21 例，實驗組優(yōu)于對照組（P=0.018）?？傮w充分度評估中，實驗組充分17例，不充分4例；對照組充分20 例，不充分23 例，實驗組優(yōu)于對照組（P=0.005）。R/G比值（R/G紅色強度與綠色強度的比值）中，實驗組全小腸清潔度和遠(yuǎn)端小腸清潔度均優(yōu)于對照組[（6.08±0.80）和（5.52±0.94），P=0.014；（5.67±0.79）和（5.11±1.04），P=0.021]。實驗組全小腸疾病診斷陽性率為81.00%，對照組為74.41%，實驗組高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.531）；實驗組遠(yuǎn)端小腸病變診斷陽性率高于對照組（47.62%和23.26%，P=0.026）。見表2和3。

表2 兩組患者腸道清潔整體情況比較Table 2 Comparison of the overall situation of intestinal cleaning between the two groups

表3 兩組患者腸道清潔相關(guān)指標(biāo)與診斷陽性率比較Table 3 Comparison of intestinal cleaning related indicators and diagnostic positive rate between the two groups

2.2 典型圖片

將小腸均分為10 段，計算轉(zhuǎn)化紅綠通道色彩強度，紅色線條表示紅色通道的色彩強度，綠色線條表示綠色通道色彩強度。見圖1。膠囊內(nèi)鏡閱片系統(tǒng)（RAPID 6 workstation）自動生成組織色度條，組織色度條上每段的R/G比值積分有對應(yīng)的紅色及綠色色彩強度比值。見圖2。

圖1 全小腸紅色強度與綠色強度值Fig.1 Red intensity and green intensity of whole small intestine

圖2 全小腸組織色度條Fig.2 Whole small intestine tissue color bar

3 討論

腸道清潔質(zhì)量與膠囊內(nèi)鏡診斷效能息息相關(guān)。有研究[3-7]表明，良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量能提高膠囊內(nèi)鏡的診斷率。目前，關(guān)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素尚未達(dá)成共識。有研究[8]表明，其與患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、用藥前指導(dǎo)、患者依從性、用藥時間、等候時間、大便次數(shù)、末次大便性狀和文化水平等因素相關(guān)。用藥前給予充分指導(dǎo)，如：電話再教育[13]、宣傳手冊[14]、動畫視頻[15]、微信聯(lián)合短信[16]和APP等[17]，均能提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。但患者教育程度會導(dǎo)致理解偏差， 影響腸道清潔質(zhì)量[18]。HAREWOOD 等[19]對474 例門診擇期行結(jié)腸鏡檢查患者的調(diào)查表明，與內(nèi)鏡醫(yī)師比較，患者腸道準(zhǔn)備自評準(zhǔn)確率低，容易高估其腸道清潔度。關(guān)于末次大便性狀與腸道清潔度的關(guān)系尚未明確。FATIMA等[9]認(rèn)為，患者對末次大便性狀的描述與內(nèi)鏡下腸道清潔質(zhì)量相關(guān)性不大，當(dāng)末次大便為棕色液體或固體時，54%的患者腸道清潔度差，需要額外補充瀉藥以提高腸道清潔質(zhì)量。而CHENG 等[10]認(rèn)為，末次大便性狀與腸道清潔質(zhì)量密切相關(guān)，末次大便為帶渣水樣及半固態(tài)樣大便則提示腸道清潔質(zhì)量差，是腸道清潔度差的獨立危險因素。但以上研究均基于患者的主觀判斷，而患者又可能高估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，故其結(jié)論可能并不代表末次大便性狀與腸道清潔質(zhì)量的真實關(guān)系。SO 等[20]收集138例患者的末次大便照片，內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)照片中的大便性狀判斷腸道清潔質(zhì)量，結(jié)果表明：末次大便性狀與腸道清潔度存在一定的相關(guān)性。但以上研究均是行結(jié)腸鏡檢查，在發(fā)現(xiàn)腸道清潔度欠佳時，可利用結(jié)腸鏡通過沖洗和吸引來改善腸道清潔度，從而提高病變發(fā)現(xiàn)率。由于膠囊內(nèi)鏡不具備沖洗和吸引的功能，且檢查費用高，當(dāng)腸道清潔度差時，會降低病變診斷陽性率，故膠囊內(nèi)鏡的診斷效能更依賴于良好的腸道準(zhǔn)備。目前，能在檢查前預(yù)判腸道清潔度的指標(biāo)之一為服用瀉藥后的大便性狀[9-10]，但現(xiàn)有的研究均為末次大便性狀與結(jié)腸鏡檢查腸道清潔度的關(guān)系，而小腸與結(jié)腸的解剖和功能存在較大差別，尚缺乏末次大便性狀與小腸腸道清潔度關(guān)系的相關(guān)研究。本研究通過改善末次大便性狀來提高腸道清潔度，以提高病變診斷率。

本研究中，要求患者或家屬按流程進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在每次排便后均進(jìn)行手機拍照，通過社交軟件即時上傳大便性狀照片，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員判斷大便性狀，根據(jù)大便性狀指導(dǎo)患者是否追加口服瀉藥，直至末次大便為清水樣。結(jié)果顯示，無論使用主觀還是客觀評分標(biāo)準(zhǔn)，實驗組腸道清潔度均明顯優(yōu)于對照組，尤其是遠(yuǎn)端小腸的腸道清潔度，且實驗組遠(yuǎn)端小腸病變診斷陽性率高于對照組。盡管在本研究中實驗組性別比例存在差異（P=0.022），但研究[18]表明，腸道清潔質(zhì)量與性別關(guān)系不大，可排除性別因素對結(jié)果的影響。實驗組23.81%的患者因末次大便為黃色帶渣水樣而追加了瀉藥，明顯高于對照組的4.65%，與HAREWOOD 等[19]的結(jié)論一致，表明：患者與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對大便性狀的判斷存在一定差異，患者容易高估自己的腸道清潔質(zhì)量。如果僅因常規(guī)劑量瀉藥腸道準(zhǔn)備欠佳而統(tǒng)一增加瀉藥的服用量，則可能提高服用瀉藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，降低患者依從性。因此，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)末次大便性狀進(jìn)行相應(yīng)的個體化指導(dǎo)，可減少患者瀉藥的服用量，提高患者依從性，從而優(yōu)化患者腸道清潔質(zhì)量，尤其是遠(yuǎn)端小腸清潔度，以達(dá)到提高腸道病變診斷陽性率的目的。

本研究采用了主觀評分和客觀評分兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)來評估全小腸及遠(yuǎn)端小腸的腸道清潔質(zhì)量，主觀評分采用定量評價、定性評價和總體充分度評估3 個模塊，客觀評分為R/G比值積分，結(jié)果均表明：實驗組腸道清潔質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。但兩種評判標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣：主觀評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)繁多，受評分者主觀影響，既復(fù)雜又費時，且不同評分系統(tǒng)之間差異較大；客觀評分由計算機按照一定的算法生成，較客觀，既簡單，重復(fù)性又好[12，21]。當(dāng)膠囊內(nèi)鏡視頻生成后，會生成一個組織色度條，每幅圖像所代表的顏色由電腦合成，當(dāng)組織色度條出現(xiàn)明顯綠色時，則提示含有綠色腸內(nèi)容物。VAN WEYENBERG 等[12]提出，將組織色度色條轉(zhuǎn)換為red-green-blue 顏色模式，通過公式（R/G-1）×10 計算R/G 比值積分，積分越高，則提示腸道清潔質(zhì)量好，反之，腸道準(zhǔn)備差。本研究顯示，R/G比值積分與主觀評分在腸道清潔質(zhì)量評價中結(jié)果一致，且更客觀，重復(fù)性更好。但R/G比值也存在一定的局限性，容易受到顏色的影響，如：存在消化道活動性出血時，R/G比值積分升高，而實際的腸道清潔質(zhì)量較差。

有研究[3-7]表明，腸道清潔度越好，其病變診斷陽性率越高。由于膠囊內(nèi)鏡到達(dá)遠(yuǎn)端小腸所需的時間長，容易有糞液殘留，導(dǎo)致遠(yuǎn)端小腸清潔度低于近端小腸，故全小腸清潔度的優(yōu)劣很大程度上取決于遠(yuǎn)端小腸的清潔度[12]。當(dāng)遠(yuǎn)端小腸清潔度差時，病變診斷陽性率也隨之降低，故提高遠(yuǎn)端小腸清潔度具有重要意義。本研究表明，無論是主觀評分還是客觀評分，實驗組遠(yuǎn)端小腸清潔度均優(yōu)于對照組，遠(yuǎn)端小腸病變診斷陽性率高于對照組（47.62% 和23.26%，P=0.026），雖然全小腸病變診斷陽性率高于對照組（81.00% 和74.41%）， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.531），提示：改善遠(yuǎn)端小腸清潔度可提高遠(yuǎn)端小腸病變診斷陽性率。兩組全小腸病變診斷陽性率差異不大，可能和樣本量少有關(guān)，需要今后大樣本和多中心的研究來證實。

綜上所述，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員判斷末次大便性狀，并根據(jù)末次大便情況進(jìn)行個體化調(diào)整瀉藥的用量，可提高患者腸道清潔度，尤其是遠(yuǎn)端小腸清潔度，從而提高病變診斷陽性率，具有臨床實用價值，值得推廣。