趙麗霞,鄭慶芬,王凱,張冀豫,宋明洋,周洋洋,楊薈玉,劉冰熔
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河南鄭州 450000)
黏膜下巨大腫瘤過(guò)去通常需要外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection,EFTR)逐漸應(yīng)用于臨床,為許多需要手術(shù)切除的胃腸道黏膜下病變提供了一種新的微創(chuàng)治療方法[1-6]。目前,內(nèi)鏡醫(yī)師多關(guān)注EFTR在病變切除、止血和切口閉合等內(nèi)鏡下技術(shù)中的重要性[7-15],鮮有文獻(xiàn)報(bào)道體位管理在EFTR 中所具有的價(jià)值?;颊咦髠?cè)臥位或仰臥位是進(jìn)行內(nèi)鏡下操作的常規(guī)體位,然而,對(duì)胃黏膜下巨大腫瘤患者來(lái)說(shuō),擺放常規(guī)體位進(jìn)行手術(shù)時(shí),若腫瘤位置處于低位,胃腔內(nèi)的液體因受到重力作用會(huì)聚集在瘤體附近,甚至可能淹沒(méi)腫瘤,液體會(huì)阻擋手術(shù)視野,并妨礙內(nèi)鏡下腫瘤切除、止血以及其他操作,增加了EFTR的技術(shù)難度;此外,胃腔內(nèi)的有菌液體可能通過(guò)胃壁缺損漏入腹腔,這降低了EFTR的安全性。因此,在對(duì)胃黏膜下巨大腫瘤患者行EFTR時(shí),建議患者的體位應(yīng)根據(jù)其腫瘤位置的不同而改變,以確保腫瘤處于高位,從而避免胃腔內(nèi)液體聚集在瘤體附近。本文旨在探討術(shù)中體位管理在EFTR治療胃黏膜下巨大腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。
回顧性分析2017年12月-2019年7月在本院消化內(nèi)科被診斷為胃黏膜下巨大腫瘤(腫瘤直徑≥2.0 cm)并接受EFTR 的患者,手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。分析患者的臨床相關(guān)資料,包括:腫瘤位置、患者體位、術(shù)中及術(shù)后不良事件。其中,術(shù)中不良事件包括大出血(出血速度快且量大)、腫瘤掉入腹腔;術(shù)后并發(fā)癥包括顯性腹膜炎征象,定義為有腹膜刺激征表現(xiàn)合并或不合并發(fā)熱。所有患者均知情同意本研究。本研究共納入37 例患者,年齡為(44±18)歲。
標(biāo)準(zhǔn)的單通道治療內(nèi)鏡 (GIF-Q260J,Olympus)、HOOK 刀(KD-620LR,Olympus)、IT 刀(KD-611L, Olympus) 、結(jié)扎環(huán)(MAJ-340,Olympus)、內(nèi)鏡用金屬夾(HX-610-090L,南京微創(chuàng))和透明帽(D-201,Olympus)。
通過(guò)術(shù)前CT 確定腫瘤位置。患者在術(shù)前進(jìn)行體位擺放時(shí),應(yīng)以使腫瘤處于高位為原則,體位可為左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、俯臥位或仰臥位等。
本研究中的所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。
防止腹腔氣體過(guò)多影響呼吸:內(nèi)鏡注氣均采用二氧化碳?xì)怏w代替空氣,并將俯臥位患者的右肩鎖骨處墊海綿墊略抬高,利于患者通氣。防止頭面部壓瘡:俯臥位時(shí),以膠凍圈枕保護(hù)患者頭面部,胸部墊軟海綿墊。防止墜床:給予床擋、約束帶保護(hù)。
根據(jù)CT 所示腫瘤位置及內(nèi)鏡下觀察,患者術(shù)中體位擺放為左側(cè)臥位者20 例、右側(cè)臥位者10 例、仰臥位者5 例、俯臥位者2 例。所有患者的腫瘤均被成功切除,無(wú)大出血、腫瘤掉入腹腔、顯性腹膜炎征象發(fā)生。
患者男,56 歲。CT 提示:胃后壁處有一占位(附圖A)?;颊卟扇〕R?guī)左側(cè)臥位進(jìn)鏡,見腫瘤在胃底體交界部,沖洗胃腔后發(fā)現(xiàn):腫瘤被腔內(nèi)液體部分淹沒(méi)(附圖B)。遂將患者體位改為俯臥位使腫瘤處于高位(附圖C),可見鏡下手術(shù)區(qū)視野清晰,無(wú)胃腔內(nèi)液體遮擋,便于鏡下操作(附圖D),隨后實(shí)施EFTR 將腫瘤切除,在重力的作用下,切除后的瘤體直接落入胃腔(附圖E 和F)。由于手術(shù)切口處于高位,胃腔內(nèi)液體通過(guò)手術(shù)切口流入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)較低,使用結(jié)扎環(huán)和金屬夾縫合胃壁切口。
附圖 典型病例Attached fig. A typical case
EFTR 是近些年興起的治療不適合常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除或內(nèi)鏡黏膜下剝離的胃腸道黏膜下病變的重要技術(shù)[16-21]。EFTR 在切除胃黏膜下巨大腫瘤時(shí),對(duì)內(nèi)鏡操作技巧要求較高,當(dāng)前大多數(shù)研究主要關(guān)注如何切除病變、止血以及縫合創(chuàng)口等技術(shù)問(wèn)題[7-15]。隨著內(nèi)鏡下技術(shù)的進(jìn)步,EFTR 的安全性和有效性已大幅提高,但筆者認(rèn)為,簡(jiǎn)單易行且不增加醫(yī)療費(fèi)用的體位管理在EFTR中也具有重要價(jià)值。本研究中,術(shù)中腫瘤處于高位的體位管理,降低了EFTR 的操作難度,增加了手術(shù)安全性,縮短了手術(shù)時(shí)間。
處于高位的術(shù)中體位管理讓術(shù)野更為清晰,有助于內(nèi)鏡下操作。由于手術(shù)過(guò)程中胃腔內(nèi)會(huì)存留一些胃液、沖洗液,甚至血液,當(dāng)腫瘤處于低位時(shí),這些液體會(huì)因重力作用聚集在腫瘤附近,妨礙了內(nèi)鏡下操作;若間斷將胃腔內(nèi)液體吸出,會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和患者麻醉時(shí)間。有研究[22]報(bào)道,對(duì)537 例病變直徑>2.0 cm 的黏膜下病變進(jìn)行EFTR 治療,術(shù)中大出血僅為0.2%(1/537)。另一項(xiàng)研究[23]顯示,EFTR 術(shù)中出血的比例為2.0%(2/100),其中1例因大出血終止手術(shù),后轉(zhuǎn)外科行腹腔鏡手術(shù)治療。雖然EFTR術(shù)中大出血概率較低,但是大出血后的處理較復(fù)雜,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)該受到重視。當(dāng)腫瘤處于低位時(shí)發(fā)生大量快速的出血,血液會(huì)迅速覆蓋整個(gè)手術(shù)視野,增加內(nèi)鏡下止血的困難度,甚至可能危及患者生命;而當(dāng)腫瘤處于高位時(shí),手術(shù)視野暴露充分,內(nèi)鏡下的止血操作難度將大大降低。
處于高位的術(shù)中體位管理易于暴露腫瘤基底部,使腫瘤的剝離與切除相對(duì)容易。當(dāng)腫瘤處于高位時(shí),腫瘤因重力作用下垂,可暴露出腫瘤基底部與胃壁的連接處,易于內(nèi)鏡下操作;也易于發(fā)現(xiàn)附近的較大血管,并進(jìn)行預(yù)防性止血,從而減少誤切血管所致的大出血風(fēng)險(xiǎn)。
處于高位的術(shù)中體位管理減少了腫瘤掉入腹腔的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤處于低位時(shí),切除后的腫瘤有通過(guò)胃壁缺損掉入腹腔的風(fēng)險(xiǎn),在腹腔臟器間隙尋找腫瘤會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間,甚至因掉入腹腔的腫瘤難以取出而轉(zhuǎn)至外科處理。此外,因切除的腫瘤并非無(wú)菌,腫瘤一旦掉入腹腔,即使能在內(nèi)鏡下從腹腔取出腫瘤,患者仍存在較高的腹腔感染可能。而當(dāng)腫瘤處于高位時(shí),上述風(fēng)險(xiǎn)將大大降低。
處于高位的術(shù)中體位管理可以預(yù)防胃腔內(nèi)液體流入腹腔,降低了術(shù)后腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)100例胃黏膜下腫瘤(直徑為0.6~4.0 cm)患者行EFTR 的研究顯示,術(shù)后出現(xiàn)顯性腹膜炎的比例為7.0%(7/100)[23]。使腫瘤處于高位的體位管理,可以防止胃腔內(nèi)液體通過(guò)胃壁缺損流入腹腔,從而降低腹膜炎發(fā)生率。
患者的術(shù)中體位可能是影響EFTR效果的重要因素之一。雖然常規(guī)左側(cè)臥位或仰臥位對(duì)于大多數(shù)胃黏膜下巨大腫瘤患者來(lái)說(shuō)足以完成手術(shù),但有時(shí)它并不是最理想的體位,術(shù)中應(yīng)該根據(jù)不同的腫瘤位置選擇不同的術(shù)中體位。筆者認(rèn)為,患者術(shù)中體位的擺放應(yīng)以使腫瘤處于高位為原則,根據(jù)術(shù)前CT 確認(rèn)腫瘤的位置,如果腫瘤位于胃小彎處,術(shù)中體位推薦使用左側(cè)臥位;腫瘤位于胃大彎處推薦右側(cè)臥位;腫瘤位于胃前壁推薦仰臥位;腫瘤位于胃后壁推薦俯臥位。此外,在行EFTR之前,可先向胃腔內(nèi)注水來(lái)確認(rèn)所選體位是否合適,體位也可以在術(shù)中根據(jù)具體操作目的來(lái)進(jìn)行改變。
本研究尚存在一些缺陷。第一,本研究納入病例較少,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量;第二,本研究初步對(duì)腫瘤處于高位的手術(shù)進(jìn)行了效果評(píng)估,還需進(jìn)一步與常規(guī)體位的手術(shù)效果進(jìn)行比較分析;第三,本研究?jī)H報(bào)道了體位管理在EFTR切除胃黏膜下巨大腫瘤中的價(jià)值,還需評(píng)估體位管理在食管、下消化道腫瘤切除中所具備的優(yōu)勢(shì)。
綜上所述,使腫瘤處于高位的術(shù)中體位管理在EFTR中具有重要價(jià)值。通過(guò)術(shù)前CT確認(rèn)腫瘤位置或內(nèi)鏡下注水后觀察手術(shù)視野,均可為患者體位的選擇提供建議。腫瘤處于高位的體位管理簡(jiǎn)單易行且不增加醫(yī)療負(fù)擔(dān),可降低內(nèi)鏡下操作難度,增加手術(shù)安全性,縮短手術(shù)時(shí)間,值得臨床推廣。