兒童聲門下瘢痕性狹窄呼吸介入治療效果觀察（附23例報告）*

賓松濤，郝芮，譚力，吳澄清，王繼，李明

[昆明市兒童醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院） 呼吸內(nèi)科，云南昆明 650011]

氣管插管是搶救危重患兒生命的重要手段，但緊急下暴力插管，插管型號選擇錯誤，以及插管后鎮(zhèn)靜護理不到位，可能損傷氣管[1-2]。聲門下的解剖為漏斗形，存在生理性狹窄，插管過程中容易損傷此部位，如果遇到特殊體質(zhì)的患兒，損傷聲門后容易長肉芽及形成瘢痕氣道梗阻性狹窄[3-4]。本研究回顧性分析了23例氣管插管后聲門下瘢痕性狹窄病例的資料，總結(jié)成功治愈的經(jīng)驗，分析復發(fā)后的處理方法和并發(fā)癥的治療方法，探討兒科呼吸介入技術(shù)在兒童聲門下瘢痕性狹窄中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2017年12月－2020年12月收治的23 例聲門及聲門下狹窄患兒的臨床資料。其中，男14例，女9例；年齡28 d～8歲，平均5.2個月。患者均無術(shù)前氣管切開史，均有插管史，插管時間（12.84±7.92）d，中位插管時間9 d，成功拔管后均出現(xiàn)嚴重呼吸困難。插管原因：新生兒呼吸困難、窒息插管15例；顱腦外傷手術(shù)插管2例；異物術(shù)后拔管困難繼續(xù)插管3例；呼吸道感染性疾病呼吸困難插管3例。患者均完善術(shù)前檢查（心電圖、凝血功能、傳染病、氣道重建、喉鏡）及術(shù)前準備，治療開始前具備如下條件即可實施呼吸介入術(shù)：介入技術(shù)通過單位準入程序，術(shù)者有操作資質(zhì)及單位授權(quán)，患兒監(jiān)護人知情同意并簽字，術(shù)前討論確認。

1.2 操作設(shè)備

①電子支氣管鏡：Olympus BF-260、BF-P260F、BF-XP260F；②奧林巴斯1.0 mm 活檢鉗；③激光治療設(shè)備：大華鈥激光治療儀；④冷凍機：北京庫蘭，冷凍探頭為1.8 mm；⑤球囊：美國Boston Scientific外周血管球囊、消化道三級球囊、高壓槍泵。

1.3 術(shù)前準備

完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查，并查血型、心電圖、心臟彩超（必要時），行氣道重建。術(shù)前禁食禁飲，開通靜脈通道。與患兒家長充分溝通，取得家長的信任與同意，并簽署知情同意書。氣道重建后測量狹窄部位，發(fā)現(xiàn)狹窄長度小于1 cm，術(shù)前均以氣管切開為預(yù)案來保障呼吸通暢。

1.3.1 單純球囊擴張治療前4例經(jīng)支氣管鏡行單純球囊擴張治療，4例病例的年齡分別為28 d、31 d、40 d 和4 個月。在保留自主呼吸全身麻醉下喉罩通氣，電子支氣管鏡到達聲門，噴灑利多卡因原液0.5～1.0 mL，待利多卡因起效后通過聲門到達狹窄部位。鏡下見有效氣道如針眼大?。▓D1A），外徑2.8 mm 的電子支氣管鏡無法通過。選擇直徑為5.0 mm 的血管球囊，用外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡操作，從工作孔道將球囊送到狹窄部位進行撕裂擴張（圖1B），擴張時間根據(jù)患兒耐受缺氧程度來調(diào)整，擴張時間＜30 s/次，每次治療擴張3次。

圖1 經(jīng)單純球囊擴張治療聲門下瘢痕性狹窄Fig.1 Treatment of subglottic cicatricial stenosis by simple balloon dilation

1.3.2 綜合呼吸介入治療前4例患兒改用綜合呼吸介入治療，后19 例患兒經(jīng)支氣管鏡直接用綜合呼吸介入治療。在保留自主呼吸全身麻醉+喉罩通氣下，用外徑2.8 mm 的電子支氣管鏡操作：①鈥激光的功率設(shè)定為8 W，將氧濃度降至40%以下，光纖通過工作孔道到達瘢痕處，對瘢痕組織進行放射狀切割（圖2A）；②根據(jù)患兒氣管直徑選擇球囊，并更換為外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡，球囊導管經(jīng)支氣管鏡工作孔道到達狹窄處，按球囊說明書參數(shù)給高壓槍泵相應(yīng)的壓力使球囊膨脹，對狹窄部位進行有效擴張（圖2B），狹窄部位經(jīng)球囊擴張后形狀規(guī)則，基本可恢復為正常管腔形狀；③用活檢鉗鉗取瘢痕組織（圖2C），如鉗取困難，再次用鈥激光切割；④繼續(xù)使用外徑4.0 mm 的電子支氣管鏡+冷凍治療儀對新鮮肉芽進行冷凍治療（圖2D），冷凍的部位覆蓋所有創(chuàng)面，冷凍時間30 s/次，每個部位冷凍2 次；⑤經(jīng)支氣管鏡向治療處噴灑吸入用布地奈德霧化溶液0.5 mg。術(shù)后密切觀察患兒呼吸頻率、呼吸節(jié)律、異常呼吸、心率及血氧飽和度，給予必要的抗感染治療及布地奈德霧化。3 d 后行第2 次呼吸介入治療，先清理經(jīng)冷凍治療后產(chǎn)生的壞死物，再評估狹窄程度，決定是否用鈥激光和球囊擴張治療，最后再次冷凍新鮮肉芽組織。在7 和14 d 后行第3 次和第4 次呼吸介入治療。如有必要，每7 d 維持一次鉗夾壞死物治療和冷凍治療，若出現(xiàn)明顯瘢痕回縮狹窄，用鈥激光消融。

圖2 綜合介入治療聲門下瘢痕性狹窄Fig.2 Comprehensive interventional therapy for subglottic cicatricial stenosis

1.4 治療效果評估

治療效果分為治愈、有效、無效3 個等級[5]。治愈：無呼吸困難、口周及面色發(fā)紺，無喉鳴、聲音嘶啞，無氣促，吸氣性三凹征陰性，活動耐受好；內(nèi)鏡下聲門部狹窄較治療前明顯增寬，狹窄程度小于25%，連續(xù)3次復診均未見狹窄環(huán)回縮。有效：呼吸困難、喉鳴、聲音嘶啞等表現(xiàn)較前減輕，仍有氣促，需要間斷吸氧，吸氣性三凹征陽性；內(nèi)鏡下聲門部狹窄較治療前增寬，狹窄程度20%～50%。無效：不能拔管撤機；拔管后呼吸困難、喉鳴、聲音低弱、嘶啞明顯或不能發(fā)聲，氣促，持續(xù)吸氧，吸氣性三凹征陽性，治療后無改善；內(nèi)鏡下聲門部狹窄治療后仍無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸

經(jīng)單純球囊擴張的4例病例治療后效果顯著（圖3A），之后每隔1 周復查并行1 次球囊擴張治療，連續(xù)3 周，經(jīng)過4 次球囊擴張完成治療。隨后進行隨訪觀察，4 例病例分別在第4 次治療結(jié)束的第3、4 和5周時，再次出現(xiàn)進行性呼吸困難。復查電子支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)瘢痕回縮嚴重，且基底部瘢痕組織較厚，狹窄程度為75%～90%（圖3B）。繼而改用鈥激光、球囊擴張、鉗夾、冷凍治療等綜合呼吸介入治療方法。

圖3 經(jīng)單純球囊擴張治療聲門下瘢痕性狹窄的術(shù)后情況Fig.3 Postoperative situation of simple balloon dilation in the treatment of subglottic cicatricial stenosis

本組病例中，經(jīng)呼吸介入治療次數(shù)最少為4 次，最多為7次。所有病例在結(jié)束治療后進行隨訪，隨訪時間最短6個月，最長12個月。隨訪中發(fā)現(xiàn)2例病例出現(xiàn)輕度喉鳴和吸氣性呼吸困難癥狀，復查支氣管鏡出現(xiàn)瘢痕回縮，狹窄程度約為80%，經(jīng)2次單純球囊擴張后最終治愈。

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)中并發(fā)癥所有病例均無術(shù)中并發(fā)癥。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥2 例病例術(shù)后出現(xiàn)低熱，物理降溫后體溫恢復正常；4 例病例第1 次手術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的吸氣性呼吸困難，立即行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)較厚的乳白色膠凍樣壞死物覆蓋聲門下部位，用活檢鉗將大塊壞死物清理后，呼吸困難癥狀迅速緩解，再予以冷凍新鮮肉芽組織。

2.3 遠期療效評價

23例患兒中，8例隨訪到6個月，15例隨訪到12個月。按照評價標準，所有病例均到達治愈，治愈率為100%。

2.4 典型病例

2.4.1 典型病例1患兒男，46 d。聲門下瘢痕性狹窄病例，第1次支氣管鏡介入治療約40 h后出現(xiàn)進行性呼吸困難，原因為治療部位的壞死物脫落阻塞氣管，立即經(jīng)支氣管鏡清理脫落的壞死物，解除氣道阻塞。見圖4。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

2.4.2 典型病例2患兒男，1 歲零1 個月，氣管插管后聲門下瘢痕性狹窄，經(jīng)呼吸介入治療后痊愈。見圖5。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

2.4.3 典型病例3患兒女，4 個月。單純球囊治療失敗病例，改綜合介入治療后痊愈。見圖6。

圖6 典型病例3Fig.6 Typical case 3

3 討論

隨著兒童急救醫(yī)學及重癥醫(yī)學的發(fā)展，接受氣管插管救治的患兒逐年增加。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，部分患兒經(jīng)氣管插管挽救生命后，出現(xiàn)了聲門下瘢痕性狹窄。目前，國內(nèi)對于兒童聲門下瘢痕性狹窄的治療尚無統(tǒng)一標準、指南和專家共識。筆者就本院的治療經(jīng)驗及成果，并結(jié)合相關(guān)報道進行分析，總結(jié)了兒童聲門下瘢痕性狹窄的病因、治療方法、治療效果以及并發(fā)癥。

3.1 病因

國內(nèi)外報道[1，6-9]，成人聲門下瘢痕性狹窄的病因多為氣管插管和氣管切開，少數(shù)為感染，感染以結(jié)核為主要病因；兒童則均為氣管插管和氣管切開。氣管插管易引起瘢痕增生，考慮原因為：聲門下黏膜操作時損傷，鎮(zhèn)靜不到位，氣管插管頻繁摩擦，特異性瘢痕體質(zhì)等。

3.2 介入治療方法

過去重度狹窄患兒大多采用氣管切開，以緩解患兒呼吸困難癥狀，極少數(shù)患兒接受外科手術(shù)治療。其中，喉氣管重建術(shù)和環(huán)氣管切除術(shù)是最常用的手術(shù)方法[10]。但該方法創(chuàng)傷大，需多次手術(shù)，還存在吻合口處再次瘢痕增生狹窄的問題，復發(fā)后治療難度更大。呼吸介入治療方法簡單、微創(chuàng)、經(jīng)濟，已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段之一[11-12]。本研究中，前4例病例為減少操作應(yīng)用了單純球囊擴張治療，患兒短期內(nèi)呼吸困難得到了很大改善，而且沒有發(fā)生氣道撕裂、氣胸和大出血等并發(fā)癥，此方法安全、短期療效顯著。單純球囊擴張的治療效果分為即刻效果和遠期效果，有文獻[13]報道，即刻效果為68%～100%，但遠期效果較差，瘢痕回縮率高。也有報道[14]認為，大多數(shù)1歲以內(nèi)的聲門下瘢痕性狹窄患兒用球囊擴張可以取得較好的治療效果。本研究中，前4 例病例在連續(xù)4 周內(nèi)經(jīng)過4 次球囊擴張后仍反復狹窄，可見中長期效果差。單純球囊擴張時，只是單純撕裂瘢痕基底部，未得到抑制性治療，瘢痕自我修復能力強，易在短期內(nèi)再次形成瘢痕性狹窄。本研究在綜合呼吸介入治療中應(yīng)用了鈥激光、球囊擴張、鉗夾治療、冷凍治療四種介入技術(shù)。鈥激光的作用是消融瘢痕組織，瘢痕組織有硬、韌的特性，用熱消融術(shù)可以快速切割瘢痕組織，緩解氣道阻塞。熱消融治療中常用激光切割、氬等離子體凝固、高頻電凝切等方式[15]。聲門下操作空間極小，鈥激光的光纖細，可以精準地切割瘢痕組織。但應(yīng)用鈥激光容易損傷到正常組織，嚴重時會造成氣道穿孔，需要注意以下細節(jié)：①用外徑2.8 mm的電子支氣管鏡可提高操作精準度；②將氧濃度降至40%以下，避免氣道內(nèi)燃燒；③消融時光纖應(yīng)貼著瘢痕組織垂直于氣道平面，避免傷及正常組織；④聲門下漏斗部瘢痕組織處理是治療中的難點：漏斗部距離聲門太近，容易對聲帶造成不可逆的損傷，且該部位無遠端管腔作參照面，瘢痕易回縮，所以該部位不應(yīng)過多治療，避免醫(yī)源性損傷。球囊擴張的作用是均勻撕裂瘢痕環(huán)的基底部。目前，國內(nèi)的呼吸道球囊只適用于成人，直徑最小為8.0 mm，不適用于嬰幼兒。本研究選擇了心血管球囊、外周血管球囊和消化道球囊，其中外徑為5.0 mm 的血管球囊可適用于3 個月以下嬰幼兒，外徑為6.0、7.0 和8.0 mm 的消化道逐級擴張球囊則基本可以覆蓋學齡前患兒[16]。由于擴張的部位是聲門下，擴張時患兒處于完全窒息狀態(tài)，但嬰幼兒肺容積小，氧儲備量低，擴張前應(yīng)充分給予氧儲備，擴張時間應(yīng)視患兒缺氧耐受情況而定。鉗夾治療的目的是：清理粘連在氣道壁上的瘢痕組織，暴露瘢痕組織基底部的肉芽組織，為下一步冷凍治療打下基礎(chǔ)。鉗夾操作時，盡量使用直徑較小的電子支氣管鏡和活檢鉗，以保障操作的精確度，操作過程中，避免誤傷氣管軟骨環(huán)而造成氣管軟化。冷凍治療利用了凍融的原理，將肉芽組織原位滅活，破壞局部組織及血供，可有效抑制肉芽組織及瘢痕再生[17]，是治療瘢痕性狹窄的核心步驟，也是每次介入治療的必要操作。冷凍治療的操作相對簡單，但治療前務(wù)必將瘢痕組織清理干凈，暴露新鮮的肉芽組織，此時，冷凍肉芽組織才能抑制瘢痕生長，但效果較慢，通常在第1 次冷凍治療后3 d，還需進行氣管鏡復查，并清理冷凍后的壞死組織，避免壞死組織覆蓋管腔，同時可進行第2次冷凍治療，之后冷凍治療的間歇期大致為1到2周，直至治療完成。

3.3 隨訪

隨訪是確認聲門下瘢痕性狹窄轉(zhuǎn)歸的唯一方法。隨訪中主要了解患兒的癥狀、陽性體征以及鏡下形態(tài)。隨訪時可能會發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有瘢痕回縮的情況，但經(jīng)過1 到2 次單純球囊擴張后，基本可解除瘢痕回縮狹窄問題。原因為：前期反復冷凍治療，破壞了局部組織及血供，復發(fā)的瘢痕質(zhì)地較軟，張力較小，修復能力較弱。

3.4 治療效果

本研究中，患兒經(jīng)介入治療4～7 次后治愈，治愈率達100%。與文獻[1，18-19]報道一致。

3.5 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥多為醫(yī)源性損傷，大多與操作者及助手的操作和經(jīng)驗有關(guān)。術(shù)后常見并發(fā)癥為喉炎和狹窄部位的壞死物覆蓋管腔，后者有致命危險。本研究中，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是：冷凍治療后48 h內(nèi)壞死物脫落阻塞氣道引起的急性吸氣性呼吸困難，最有效、最快的方法是：立即經(jīng)支氣管鏡鉗夾清理壞死物，如果在短時間內(nèi)無條件在支氣管鏡下清理壞死物，可以將氣管插管作為備選預(yù)案，但插管后需要良好的鎮(zhèn)靜。

綜上所述，兒童聲門下瘢痕性狹窄治療是呼吸介入中的高難度操作，在狹小的空間內(nèi)既要完成一系列的操作，還要保證良好的通氣。單純應(yīng)用球囊擴張治療兒童聲門下瘢痕性狹窄，可迅速打開狹窄氣道，短期效果好，但中長期效果較差。雖然綜合呼吸介入技術(shù)治療兒童聲門下瘢痕性狹窄安全、有效，容易被家長接受，但是有治療次數(shù)多、隨訪時間長和并發(fā)癥多等問題。在聯(lián)合多種介入治療的方法中，鈥激光和球囊擴張是打通氣道的關(guān)鍵，而鉗夾和清理壞死物是有效冷凍的保障，多次冷凍瘢痕基底部的肉芽組織是治愈該病的核心。本研究存在病例數(shù)較少的不足，有待于今后進一步行大樣本研究來佐證。