內(nèi)鏡下硬化術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療內(nèi)痔的對(duì)比研究

丁斌，石青

（1.九江市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江 332000；2. 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江省重型肝胰疾病診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江溫州 325000）

痔瘡分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，是最常見的良性肛腸疾病之一。據(jù)悉，39.0%的成年人有痔瘡，且好發(fā)于45～65 歲，其中44.7%的人群有臨床癥狀[1]。痔瘡形成考慮與直腸肛門靜脈叢壓力增加有關(guān)[2]，還與肥胖、懷孕、慢性腹瀉和肝硬化腹水等相關(guān)[2-4]。內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)為：便后出血、脫肛和肛周不適等，導(dǎo)致上述癥狀的主要原因可能是肛門靜脈血流瘀滯以及肛墊結(jié)締組織下移、退化[5]。針對(duì)內(nèi)痔的治療主要依賴于臨床癥狀及其嚴(yán)重程度[6]，治療方法主要有內(nèi)鏡下硬化術(shù)、膠圈套扎術(shù)和外科手術(shù)等[7]。本研究旨在探討內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)的特點(diǎn)、治療效果和患者滿意度，并與外科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析九江市第一人民醫(yī)院2015年3月－2020年8月因“便血、肛門不適等”就診的，完善腸鏡檢查并診斷為內(nèi)痔及混合痔的患者的臨床資料，根據(jù)采取的手術(shù)方式和納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇100 例患者，將施行內(nèi)鏡下硬化術(shù)的患者作為硬化組，施行PPH的作為PPH 組，兩組各50 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。硬化組50 例（男24 例，女26 例），平均年齡為（48.4±15.0）歲；PPH 組50 例（男16例，女34 例），平均年齡為（50.4±12.1）歲，兩組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合2018年美國痔瘡臨床實(shí)踐管理指南[8]中內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合兩種手術(shù)方式的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)聚桂醇過敏者；②妊娠哺乳期婦女；③合并精神障礙無法配合治療者；④合并心、腦、肺、肝腎功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病或者凝血功能障礙者。

表1 兩組患者性別和年齡比較Table 1 Comparison of gender and age between the two groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 硬化組硬化組行內(nèi)痔內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療。術(shù)前灌腸3次，患者取左側(cè)臥位，碘伏消毒肛門及其周圍，腸鏡前端帶透明帽進(jìn)鏡，觀察痔核數(shù)量和部位，用5 mL 注射器抽取聚桂醇注射液，以4 mm 23G內(nèi)鏡一次性注射針（針頭斜面向上30°～45°）在齒狀線以上對(duì)內(nèi)痔黏膜下層注射，針刺入后回抽無血可注入聚桂醇，以觀察到痔體腫脹且呈灰白色水泡狀隆起、血管紋理清晰為準(zhǔn)。注射完抽出針頭，用透明帽壓迫2 或3 min，繼續(xù)上述方法完成其他痔核注射。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 PPH 組PPH組采用常規(guī)PPH術(shù)。硬膜外麻醉后取截石位，充分?jǐn)U肛還納內(nèi)痔，置入肛門擴(kuò)張器，放入荷包縫合器，距齒狀線上約3～5 cm處行環(huán)狀荷包縫合，旋松環(huán)形吻合器，收緊、結(jié)扎縫合線，激發(fā)吻合器并保持其關(guān)閉狀態(tài)后，松開吻合器并取出，止血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后行鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判斷

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和患者滿意度。記錄術(shù)后1～7 d 的疼痛程度與并發(fā)癥（包括出血、感染、排便困難和肛門失禁等）情況，疼痛程度采用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）判定[9]。隨訪6個(gè)月并評(píng)估療效，治愈：患者痔核與臨床癥狀完全消失，肛管恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)；好轉(zhuǎn)：臨床不適癥狀較治療前明顯改善，痔核明顯縮小無脫出；無效：治療前后癥狀無改善；復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪癥狀再發(fā)，并需再次行藥物或手術(shù)治療[10]；有效率= （治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)處理；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用四表格χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

硬化組手術(shù)時(shí)間短于PPH 組，術(shù)中出血量少于PPH 組，住院時(shí)間短于PPH 組，住院費(fèi)用少于PPH組，且硬化組患者滿意度明顯較高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PPH組在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，患者均有不同程度的肛門不適和疼痛，術(shù)后1～7 d NRS 評(píng)分仍明顯高于硬化組（P＜0.05）。見表2。硬化組在大便不盡感、墜脹、急便和便頻等方面優(yōu)于PPH組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

注：?為Z值

組別硬化組（n=50）PPH組（n=50）t/Z值P值肛門NRS評(píng)分/分1（1）6（3）-10.42?0.000手術(shù)時(shí)間/min 10.5±3.8 15.6±4.9 0.88 0.000術(shù)中出血量/mL 8.6±2.9 21.3±5.7 1.26 0.000住院時(shí)間/d 5（2）9（4）-15.14?0.000住院費(fèi)用/萬元0.9±0.4 1.8±0.4 0.12 0.000患者滿意度/%97（2）86（8）-82.91?0.000

2.2 兩組患者治療情況比較

硬化組有3 例患者術(shù)后1 周內(nèi)再次便血，經(jīng)過局部藥物治療后癥狀緩解；PPH 組有9 例患者術(shù)后1～10 d內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)便血，經(jīng)反復(fù)換藥及局部用藥后癥狀逐漸緩解，未再次行手術(shù)處理。硬化組出現(xiàn)1 例感染；PPH 組術(shù)后出現(xiàn)4 例合并感染，其中1 例引起全身膿毒血癥，給予抗生素治療、局部用藥等治療后癥狀逐漸緩解。PPH 組有1 例患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)排尿困難、尿道刺激痛，有2例患者出現(xiàn)肛門失禁、肛門狹窄，而硬化組無此類并發(fā)癥。硬化組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.0%，PPH組為32.0%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。硬化組術(shù)后出血及感染的發(fā)生率低于PPH 組，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值為0.065和0.170）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，硬化組治愈36 例，好轉(zhuǎn)11 例，無效3 例，PPH 組治愈28 例，好轉(zhuǎn)16 例，無效6 例，兩組患者總體療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of treatment effects between the two groups n（%）

3 討論

近年來，痔的發(fā)病率逐年上升，且隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)，亦是動(dòng)靜脈吻合及血管叢發(fā)生的病理性改變和移位[11]。針對(duì)痔的病因和發(fā)病機(jī)制主要有靜脈曲張學(xué)說、肛墊下移學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說和血管增生學(xué)說等[12]。指南[8]將內(nèi)痔分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度，對(duì)于Ⅰ度、Ⅱ度及部分Ⅲ度內(nèi)痔，若藥物治療無效，首選內(nèi)鏡套扎和硬化劑治療。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)后常合并疼痛，還會(huì)出現(xiàn)出血、排尿功能障礙和感染等并發(fā)癥[13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下硬化術(shù)逐漸成為最常用的治療內(nèi)痔的方法，尤其適用于Ⅰ度和Ⅱ度內(nèi)痔。聚桂醇作為一種新型硬化劑已運(yùn)用于治療內(nèi)痔的內(nèi)鏡下硬化術(shù)中[14]，它的作用機(jī)制如下：通過痔核內(nèi)注射聚桂醇，使痔內(nèi)血管周圍形成纖維化，保護(hù)薄弱的血管，避免因排便等因素?fù)p傷痔內(nèi)血管而出血；硬化劑可使結(jié)締組織形成瘢痕樣改變，也可上提松弛的直腸黏膜或下移的肛墊，起固定和懸吊作用；通過血管內(nèi)注射硬化劑刺激血管，引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，痔核周圍黏膜組織中會(huì)產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，形成肉芽組織，使血管閉塞和纖維化，緩解痔靜脈的擴(kuò)張和充血，使痔核發(fā)生萎縮，從而達(dá)到治療的目的[14-15]。一方面，因PPH手術(shù)必須在脊柱麻醉下完成，所以PPH組必須行術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前相關(guān)檢查，通過麻醉評(píng)估后才能實(shí)施，而內(nèi)鏡下硬化術(shù)無需任何麻醉，也就不需麻醉評(píng)估；另一方面，PPH組必須口服瀉藥清潔腸道，而硬化組只需2 或3 次直腸灌腸即可。同時(shí)，本研究也表明硬化組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均明顯少于PPH 組，且患者滿意度明顯高，說明內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔具有操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、患者接受度高的優(yōu)勢(shì)。

有研究[16]表明，PPH術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄的概率為0.8%～8.8%，也有發(fā)生傷口疼痛、尿潴留、出血、潰瘍、感染和壓力性尿失禁等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究觀察術(shù)后1～7 d患者疼痛程度及各種并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果表明，硬化組的治療效果優(yōu)于PPH 組，與其他研究[19]結(jié)果一致。PPH術(shù)后疼痛的原因考慮與吻合口位置過低有關(guān)，因齒狀線以下有大量脊神經(jīng)支配，手術(shù)過程中容易損傷齒狀線以下組織，引起神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，雖然術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，但吻合釘會(huì)反復(fù)刺激，引起疼痛及肛周不適，甚至需要持續(xù)使用止痛藥[20]；而硬化組在齒狀線以上自主神經(jīng)支配區(qū)域行黏膜下注射，術(shù)中及術(shù)后幾乎沒有任何疼痛和不適感，同時(shí)輔以透明帽保持內(nèi)鏡下視野，操作不受肛門括約肌松弛度的影響。PPH術(shù)后出血的原因可能是：術(shù)中直腸黏膜切除不夠完整以及吻合口滲血等，硬化組采用硬化劑注射至痔核或黏膜下組織，直接發(fā)揮藥物作用，內(nèi)鏡前端帶有透明帽，可以直視下準(zhǔn)確把控操作角度、方向和深度，最大程度地避免了硬化劑異位注射所致的醫(yī)源性損傷，且患者術(shù)中出現(xiàn)活動(dòng)性滲血時(shí)，還可使用透明帽壓迫止血，安全有效[21]。本研究中，硬化組術(shù)后出血的發(fā)生率略低于PPH 組，可能與PPH 術(shù)后僅常規(guī)使用止血紗布局部止血有關(guān)。PPH 術(shù)后吻合釘外露、腸道準(zhǔn)備不充分，可能導(dǎo)致術(shù)后感染，而硬化組幾乎無感染發(fā)生，但兩組患者感染發(fā)生率均很低，考慮與術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染有關(guān)。PPH 術(shù)可引起吻合口狹窄，從而導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄和排便困難，麻醉也可引起術(shù)后膀胱逼尿肌功能障礙，患者會(huì)陰部常有不適，而床上排尿會(huì)帶來心理壓力，這些因素導(dǎo)致排尿困難，出現(xiàn)尿潴留，而硬化組保留了肛墊的生理功能，不需要麻醉，手術(shù)無切口，創(chuàng)傷小，術(shù)后不會(huì)發(fā)生感覺性排便失禁和肛門狹窄等，減少了患者的痛苦，恢復(fù)快速，第2 天即可投入到工作生活當(dāng)中。兩組患者的治療效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式均可達(dá)到較好的治療效果，與其他研究[22]結(jié)果一致。

綜上所述，內(nèi)鏡下硬化術(shù)與PPH 治療內(nèi)痔比較，前者住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少，術(shù)后疼痛減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者接受度及滿意度升高，操作簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，安全性高，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。