施倩倩

小兒先天性心臟病(CHD)是臨床常見的心臟疾病，是由于胚胎期心臟及大血管發(fā)育停頓或異常而形成先天性心血管畸形的現(xiàn)象[1]，可分為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房室間隔缺損、心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄等[2]。CHD的發(fā)病率較高，且受遺傳因素、環(huán)境因素的影響，據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在新生兒占6.21%，在畸形疾病中約占32%[3]，以呼吸道感染、胸痛、紅細(xì)胞異常增加為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為暈厥、心力衰竭或急性心肌梗死等，不僅嚴(yán)重威脅到患兒的健康生長(zhǎng)，還給家庭與社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。小兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)(CPB)作為CHD的最佳治療方式，可有效緩解患兒的病情發(fā)展，延長(zhǎng)其生存時(shí)間與生存率[5]。但該手術(shù)過程復(fù)雜且難度較大，存在諸多的不可預(yù)見因素，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)高鈉血癥、肺部感染等系列并發(fā)癥[6]，其中肌張力增高屬于CPB術(shù)后常見的并發(fā)癥，該發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患兒的身體活動(dòng)能力受限或喪失，影響手術(shù)效果[7]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，明確其相關(guān)影響因素，及時(shí)提供針對(duì)性的護(hù)理，對(duì)患兒的康復(fù)具有積極意義。基于此，本研究將我院收治的300例CHD患兒作為研究對(duì)象，分析其CPB術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月—2020年4月在我院收治行CPB的300例患兒為研究對(duì)象，其中男153例，女147例；體質(zhì)指數(shù)(13.94±0.48)kg/m2；身高55～100 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒科學(xué)》先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行CPB手術(shù)；無其他既往病史；意識(shí)與精神正常；家屬對(duì)本研究知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在CPB手術(shù)禁忌證；伴有肝腎功能不全者；術(shù)前存在肌張力增高者；臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 研究工具 采用自制一般資料調(diào)查問卷對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集，包括患兒的性別、年齡、居住方式、疾病分類、體質(zhì)指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)前血清鈣、術(shù)前血清酶、術(shù)后主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后嘔吐率、輸血量、磷酸肌酸鈉用量等。

1.3 肌張力診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用修改的Ashworth評(píng)分量表[8]對(duì)患兒的肌張力增高水平進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，該量表主要將肌張力增高水平分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。0級(jí)表示肌張力無增加，患兒的整個(gè)范圍活動(dòng)均無阻力；Ⅰ級(jí)表示肌張力輕微增高，患兒在關(guān)節(jié)或在被動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)卡住；Ⅰ+級(jí)表明肌張力輕度增高，在關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)均有輕微的卡住，且在后1/2的活動(dòng)范圍出現(xiàn)輕微阻力；Ⅱ級(jí)表示肌張力中度增加，但仍可以進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；Ⅲ級(jí)表明肌張力重度增高，被動(dòng)活動(dòng)比較困難；Ⅳ級(jí)表示肌張力嚴(yán)重增高，患兒肢體部位僵硬，且被動(dòng)活動(dòng)非常困難。等級(jí)越高表示患兒的肌張力增高水平越嚴(yán)重。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.875。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，對(duì)先天性心臟病患兒CPB術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素采用多重線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CPB術(shù)后肌張力增高現(xiàn)狀 通過對(duì)300例CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：CPB術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ級(jí)38例(12.67%)，Ⅰ+級(jí)26例(8.67%)，Ⅱ級(jí)19例(6.33%)，Ⅲ級(jí)7例(2.33%)，Ⅳ級(jí)3例(1.00%)，未出現(xiàn)肌張力增高(0級(jí))207例(69.00%)。

2.2 CPB術(shù)后肌張力增高的單因素分析 單因素分析顯示，磷酸肌酸鈉用量、術(shù)前血清鈣、術(shù)前血清酶、術(shù)后血清游離鈣、術(shù)后嘔吐、輸血量為影響先天性心臟病患兒CPB術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素(P<0.05)，詳見表1。

表1 CPB術(shù)后肌張力增高的單因素分析 單位：例

2.3 CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高的多因素回歸分析 將CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，賦值情況詳見表2。Logistic回歸分析顯示，磷酸肌酸鈉用量、術(shù)后嘔吐、輸血量、術(shù)后血清游離鈣均為先天性心臟病患兒CPB術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 CPB術(shù)后肌張力增高相關(guān)因素的變量賦值

表3 CPB術(shù)后肌張力增高的 Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高現(xiàn)狀 CHD屬于先天性畸形中最常見的一種，具有較高的發(fā)病率與死亡率[9]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，CHD若未及時(shí)治療，1年內(nèi)的致死率可高達(dá)8.45%～12.13%，已成為圍產(chǎn)期嬰兒及≤5 歲兒童先天異常死亡的主要原因之一[10]。體外循環(huán)手術(shù)是指通過使用特殊裝置接替心肺功能，為患兒進(jìn)行氣體排換和促進(jìn)血液循環(huán)[11]，并完成畸形糾正或心臟缺損修復(fù)的手術(shù)方法，在臨床治療CHD患兒中得到廣泛的運(yùn)用[12]。然而多數(shù)患兒在術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高的概率較高，屬于CPB術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患兒術(shù)后的身體康復(fù)與生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[13]。本研究通過對(duì)300例CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：CPB術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高93例(31.05%)，其中Ⅰ級(jí)38例(12.67%)，Ⅰ+級(jí)26例(8.67%)，Ⅱ級(jí)19例(6.33%)，Ⅲ級(jí)7例(2.33%)，Ⅳ級(jí)3例(1.00%)，未出現(xiàn)肌張力增高(0級(jí))207例(69.00%)。此結(jié)果表明，CPB術(shù)后肌張力增高的發(fā)生率處于較高水平。分析可能原因?yàn)?，由于患兒的年齡普遍較小，身體各機(jī)能器官尚未發(fā)育完善，該手術(shù)容易造成腎臟及心臟等器官功能的障礙[14]，加上CPB手術(shù)過程難度較大，在術(shù)中可能出現(xiàn)多種不可預(yù)見的因素，使手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[15]。有研究顯示肌張力增高的原因與神經(jīng)系統(tǒng)受損及血清鎂、鈣離子的濃度密切相關(guān)，因此明確肌張力增高的發(fā)生原因及影響因素，給予相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策尤為重要[16]。

3.2 CPB術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策

3.2.1 CPB術(shù)后肌張力增高的危險(xiǎn)因素分析 本研究結(jié)果顯示，術(shù)中磷酸肌酸鈉用量、術(shù)后嘔吐、輸血量、術(shù)后血清游離鈣均為CHD患兒CPB術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與其他學(xué)者研究一致。分析原因：①磷酸肌酸鈉用量越多，患兒術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高的風(fēng)險(xiǎn)就越大，由于磷酸肌酸鈉會(huì)導(dǎo)致患兒體內(nèi)的磷酸鹽增加，從而使血磷的濃度隨之提升，并通過鈣磷互相平衡與調(diào)節(jié)引發(fā)低鈣血癥，最終導(dǎo)致肌張力增加。②術(shù)后血清游離鈣越低，患兒的肌張力增高風(fēng)險(xiǎn)越大，因?yàn)镃PB患兒在術(shù)中的血液會(huì)被稀釋，加上乳酸的堆積和磷酸鹽的使用從而導(dǎo)致血鈣降低，進(jìn)一步引起神經(jīng)肌肉收縮或異常增高，出現(xiàn)肌張力增加。③輸血量越多，患兒的肌張力增高可能性越多，因?yàn)樵趲齑娴难褐泻写罅康蔫蹤此?，血液輸入時(shí)枸櫞酸會(huì)與鈣離子相互結(jié)合，從而引起患兒體內(nèi)的游離鈣降低，導(dǎo)致肌張力增高。④患兒在術(shù)后嘔吐的概率越多，肌張力增高的風(fēng)險(xiǎn)越大，因?yàn)榇罅康膰I吐后會(huì)導(dǎo)致鈣磷的吸收功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致血鈣快速降低而引起肌張力增高。

3.2.2 CPB術(shù)后肌張力增高的護(hù)理對(duì)策

3.2.2.1 心理支持 術(shù)前應(yīng)積極地為其家屬及患兒講解CPB手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的原因、手術(shù)的作用及術(shù)后肌張力增高的表現(xiàn)等，讓其對(duì)疾病和手術(shù)有初步的了解和掌握，使家屬積極協(xié)助醫(yī)護(hù)人員，對(duì)肌張力增高的現(xiàn)象做到盡早發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)。在肌張力增高后患兒會(huì)出現(xiàn)極度恐慌和焦慮，家屬和護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理安撫，可通過轉(zhuǎn)移注意力、陪伴、交談、按摩等方式緩解患兒的心理，滿足其心理需求和增加安全感。

3.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患兒在術(shù)后出現(xiàn)嘔吐后會(huì)影響到電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和攝入，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其胃腸道實(shí)施保護(hù)措施，并鼓勵(lì)患兒多食用含鈣量豐富的食物，及時(shí)控制含磷較高的食物。在患兒出現(xiàn)不適時(shí)可為其增加補(bǔ)鈣的干預(yù)，遵醫(yī)囑給予5%的氯化鈣或口服10%的葡萄糖酸鈣，加入合理的葡萄糖溶液進(jìn)行稀釋，再經(jīng)靜脈緩慢的輸注，同時(shí)護(hù)理人員密切觀察患兒的生命體征，監(jiān)測(cè)鈣離子與鎂離子的濃度，做好口服葡萄糖酸鈣所引起便秘現(xiàn)象的預(yù)防措施。

3.2.2.3 控制危險(xiǎn)因素 ①CPB術(shù)中與術(shù)后的輸血量與肌張力增高有直接的關(guān)系，因此在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制輸血指證，輸血前注意對(duì)血液進(jìn)行復(fù)溫，防止溫度過低增加患兒的不適，盡量減少不必要的血液輸入，進(jìn)而減少枸櫞酸鈉的過量輸入，降低低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②磷酸肌酸鈉使用過量是導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生和肌張力增高的主要原因，因此應(yīng)嚴(yán)格控制磷酸肌酸鈉的使用量，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③患兒在CPB術(shù)后常因術(shù)中操作或麻醉等原因?qū)е挛改c道功能出現(xiàn)異常，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)而致使低血鈣的發(fā)生，因此可為其使用胃黏膜保護(hù)劑及調(diào)節(jié)腸道的藥物進(jìn)行治療，針對(duì)已出現(xiàn)低鈣血癥的患兒，可給予補(bǔ)鈣的治療，同時(shí)為其加強(qiáng)局部按摩，保溫、以緩解肌肉僵硬，降低肌張力增高的風(fēng)險(xiǎn)程度。

綜上所述，小兒先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)肌張力增高的影響因素較多，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與磷酸肌酸鈉用量、術(shù)后嘔吐、輸血量、術(shù)后血清游離鈣等有關(guān)，提示護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)各項(xiàng)影響因素多加關(guān)注并進(jìn)行積極處理，從而降低肌張力增高的發(fā)生率，提高患兒的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。