李永兵 肖忠閃 楊宵曼 郭首兵 角燦武 張風(fēng)林

(1 濮陽市人民醫(yī)院，濮陽 457000；2 濮陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，濮陽 457000)

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥的問題已經(jīng)越來越嚴(yán)重[1]。兒童患者由于生理功能還未發(fā)育成熟，藥物在體內(nèi)代謝排泄與成人有較大的差異[2]。兒童群體不同部位感染性疾病的流行病原菌及耐藥性與成人也有很大的差異，某些腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率已經(jīng)高于成人患者[3-4]。為了了解我院兒童患者腸桿菌科細(xì)菌流行及耐藥情況，現(xiàn)對我院2017年至2019年分離檢出的兒童腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行匯總和分析，以期指導(dǎo)兒童抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

本文為回顧性研究，收集2017年1月1日至2019年12月31日期間我院住院0～14歲兒童標(biāo)本分離出的腸桿菌科細(xì)菌。排除同一患兒同一部位標(biāo)本分離出的重復(fù)菌株，同一患兒連續(xù)檢出相同菌株只取首次分離的菌株。

1.2 鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌分離和培養(yǎng)按照微生物學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)進(jìn)行，采用Bruker全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。藥敏試驗(yàn)參照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的方法進(jìn)行，采用Biomerieux Vitek-2 Compact全自動(dòng)鑒定藥敏儀系統(tǒng)進(jìn)行測定。藥物敏感實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制每周進(jìn)行1次。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用WHONET 5.6 及SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

共收集分離得到腸桿菌科細(xì)菌558株，其中男性患兒379株，女性患兒179株；新生兒(≤28 d)96株，非新生兒(＞28 d～≤14歲)462株，其中＞28 d～≤1歲332株，＞1歲～≤3歲 75株＞3歲～≤5歲 18株，＞5歲～≤14歲 37株。

2.2 病原菌分布

新生兒標(biāo)本分離出的腸桿菌科細(xì)菌前3位致病菌與非新生兒是一致的，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌，新生兒和非新生兒標(biāo)本檢出腸桿菌科細(xì)菌分布和構(gòu)成比見表1。

表1 新生兒與非新生兒標(biāo)本檢出腸桿菌科細(xì)菌分布和構(gòu)成比[n(%)]Tab.1 Distribution and compositionratio of Enterobacteriaceae bacterial detected in neonatal and non-neonatal specimens [n(%)]

2.3 標(biāo)本來源分布

分離檢出的558株腸桿菌科細(xì)菌中，呼吸道標(biāo)本418例(74.9%)，分泌物標(biāo)本45例(8.06%)，無菌體液(血液、腦脊液等)分離菌株33例(5.91%)，尿液和腸道標(biāo)本分離株均為31例(5.56%)。

不同部位標(biāo)本檢出的前3位腸桿菌科細(xì)菌分布見表2，呼吸道標(biāo)本、分泌物標(biāo)本、尿液標(biāo)本中檢出率前3位的均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌；血液標(biāo)本中大腸埃希菌和沙門菌檢出率相同，居于首位，肺炎克雷伯菌次之。

表2 不同來源標(biāo)本前3位腸桿菌科細(xì)菌及構(gòu)成比(%)Tab.2 The top three Enterobacteriaceae bacteria andcomposition ratio from different sources specimens (%)

2.4 腸桿菌科細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)分析

兒童株腸桿菌科細(xì)菌檢出率前3位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌耐藥數(shù)據(jù)見表3。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素耐藥水平較高，對頭孢他啶以外的第一代至第三代頭孢菌素耐藥率均高于40%。新生兒株大腸埃希菌中，未發(fā)現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株。除氨芐西林外，新生兒株肺炎克雷伯菌對試驗(yàn)藥物的耐藥性均高于非新生兒。陰溝腸桿菌對第三代頭孢菌素耐藥率均低于30%，但是對于碳青霉烯類抗菌藥物亦有11%～14%的耐藥率。558例腸桿菌科細(xì)菌中未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株。

表3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌兒童株耐藥情況[n(%)]Tab.3 Antimicrobial resistance of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae in children [n(%)]

2.5 多重耐藥模式

558株腸桿菌科細(xì)菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases， ESBLs)陽性的細(xì)菌比例為19.5%(109/558)，其中新生兒ESBLs菌株比例為22.9%(22/96)，非新生為18.8%(87/462)。耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem resistantEnterobacteriaceae，CRE)比例為8.4%(47/558)，新生兒CRE菌株比例為11.5%(11/96)，非新生兒株比例為7.8%(36/462)。ESBLs陽性及CRE菌株分布及構(gòu)成比情況見表4。

表4 ESBLs陽性及CRE菌株分布及構(gòu)成比[n(%)]Tab.4 Distribution and composition ratio of ESBLs positive and CRE [n(%)]

3 討論

2017—2019年我院共檢測到兒童株腸桿菌科細(xì)菌558株，分離前3位的致病菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。3年的監(jiān)測標(biāo)本來源以呼吸道標(biāo)本最多，達(dá)到74.9%，無菌體液(血液、腦脊液)和尿液標(biāo)本分別為5.91%和5.56%。

通過不同部位標(biāo)本檢出情況可知，兒童呼吸道感染、皮膚和軟組織感染及泌尿系感染主要的腸桿菌科致病菌均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌。血流感染最主要的腸桿菌科致病菌為大腸埃希菌和沙門菌，其次為肺炎克雷伯菌。腸道感染的致病菌中志賀菌高于沙門菌。

對比付盼等[5-6]報(bào)道的2017年、2018年全國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，我院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥水平與之相似，喹諾酮類抗菌藥物(左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)耐藥率低于全國兒童耐藥水平。氨基糖苷類抗菌藥物對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的敏感性均保持較高水平，阿米卡星耐藥率均低于4%，慶大霉素低于40%，與全國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)在同一水平。我院新生兒株肺炎克雷伯菌耐藥性均高于非新生兒(氨芐西林除外)。

近幾年來，細(xì)菌耐藥性問題越來越嚴(yán)重，臨床中最主要的挑戰(zhàn)就是ESBLs陽性率和CRE的檢出率越來越高[7-9]。我院兒童腸桿菌科細(xì)菌ESBLs陽性率為19.5%，新生兒菌株的ESBLs陽性率較非新生兒高。ESBLs陽性菌株中，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，占比分別為68.2%和27.3%，其他腸桿菌科細(xì)菌ESBLs陽性菌株檢出率極低。CRE檢出率為8.4%，CRE菌株中，大腸埃希菌的比例(2.1%)遠(yuǎn)低于肺炎克雷伯菌(42.6%)。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌菌株(carbapenem resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP)在新生兒CRE菌株中的比例(54.5%)高于非新生兒(38.9%)。

對于兒童感染性疾病，臨床醫(yī)師可選擇的抗菌藥物相對較少。喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物由于不良反應(yīng)導(dǎo)致其在兒童患者中的應(yīng)用非常受限[10-11]，臨床中，兒科應(yīng)用的抗菌藥物主要為青霉素類、頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類[12]。對于腸桿菌科細(xì)菌，兒童株的耐藥性日益嚴(yán)重，非新生兒的CRKP檢出率已高于成人及老年人人群，新生兒耐碳青霉烯大腸埃希菌(carbapenem resistantEscherichia coli，CREC)、CRKP的檢出率高于其他年齡段人群[13]，所以對于可能存在腸桿菌科細(xì)菌感染的兒童患者抗菌藥物的選擇對臨床兒科醫(yī)生是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

根據(jù)我院兒童腸桿菌科細(xì)菌的檢出和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，如果患兒存在腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)[14-15]，主要應(yīng)該針對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌進(jìn)行抗感染治療。鑒于這3種細(xì)菌的耐藥情況，臨床中可優(yōu)先給予頭孢他啶或頭孢吡肟進(jìn)行治療。對于存在肺炎克雷伯菌感染風(fēng)險(xiǎn)的新生兒患者，其耐藥率高于非新生兒，臨床應(yīng)該進(jìn)行差異化抗感染治療。通過細(xì)菌耐藥的危險(xiǎn)因素分析[16-17]，如果患兒存在ESBLs陽性腸桿菌科細(xì)菌感染可能，可選擇哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦進(jìn)行抗感染治療。對于CRE感染的患兒，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物治療[18]。

綜上所述，我院兒童腸桿菌科細(xì)菌分布廣泛，耐藥形式嚴(yán)峻，新生兒肺炎克雷伯菌耐藥率高于非新生兒，新生兒菌株ESBLs陽性率及CRE檢出率亦較非新生兒高，臨床應(yīng)高度重視腸桿菌科細(xì)菌及其耐藥性的監(jiān)測，合理應(yīng)用抗菌藥物。