張端端

近年來，危重癥疾病病死率有所下降，但隨著人口老齡化進程的加劇，ICU患者病情呈愈加復雜的方向發(fā)展，單一治療措施改善患者預后的效果不佳，因此，應借鑒中醫(yī)的整體觀念、治未病、辨證論治以及中病即止等多種思想，調整既往的診療理念[1-2]。肺炎是一種感染性疾病，在臨床中較為常見，也是ICU患者死亡的重要原因之一。重癥肺炎發(fā)病機制復雜，目前臨床對發(fā)病機制尚無明確解釋，從本質上看，重癥肺炎是全身性炎性反應所導致的多功能、多器官障礙綜合征，主要臨床表現(xiàn)為機體免疫功能過度激活造成自身破壞而形成的損傷[3-4]。既往針對ICU患者多采用空腸營養(yǎng)確?；颊呶改c功能。為進一步提高患者預后，本研究將中醫(yī)藥應用其中，結合重癥肺炎的特點，旨在改善患者預后?，F(xiàn)觀察獨參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)對ICU重癥肺炎患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年1月龍巖市中醫(yī)院ICU收治的重癥肺炎患者96例為研究對象，按照隨機抽樣法分為二聯(lián)組與三聯(lián)組，各48例。二聯(lián)組：男26例，女22例；年齡(45.63±6.15)歲；英國胸科協(xié)會改良肺炎評分(CURB-65評分，該評分根據(jù)意識障礙、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡等進行評估)：中危25例，高危23例。三聯(lián)組：男27例，女21例；年齡(45.91±6.42)歲；CURB-65評分：中危26例，高危22例。2組性別、年齡、CURB-65評分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病例選擇標準 (1)西醫(yī)診斷標準：符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[5]中相關診斷標準：符合其中1條主要條件或符合3條次要條件。主要條件：需行氣管插管輔助通氣；出現(xiàn)感染性休克，需要血管升壓類藥物。次要條件：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；多肺葉浸潤；意識障礙或定向障礙；血尿素氮>7.14 mmol/L；收縮壓<90 mmHg。(2)中醫(yī)診斷標準：參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[6]進行評價。(3)納入標準：①年齡20～70歲；②胃動力不足、胃排空障礙；③胃部不耐受，或經喂養(yǎng)難以達到預期效果；④吞咽障礙；⑤符合《赫爾辛基宣言》，家屬簽署知情同意書。(4)排除標準：①胃穿孔、腸胃出血者；②妊娠期、哺乳期，或患精神疾病者；③營養(yǎng)乳劑不耐受者；④合并惡性腫瘤、肺結核、自身免疫性疾病、血液性疾病者。(5)剔除與脫落標準：①入住ICU時間<72 h；②主動放棄搶救。

1.3 治療方法 2組患者均予以基礎治療：患者入院后經急診穩(wěn)定病情入ICU治療，控制原發(fā)病，給予氧療與機械通氣，穩(wěn)定內環(huán)境，持續(xù)治療2周。二聯(lián)組予以早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)：入ICU后留置空腸管，置管前靜脈推注10 mg甲氧氯普胺(成都倍特藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H32021539，規(guī)格：1 ml∶10 mg)，10 min后插入空腸營養(yǎng)管，插管應當以聽診、吸引、真空試驗以及導絲回抽等方式檢測導管尖端位置，需推至85～120 cm，經腹部平片確定營養(yǎng)管已經位于幽門后，開始輸送腸內營養(yǎng)乳劑，每袋500 ml，持續(xù)性鼻飼喂養(yǎng)，速度控制在20 ml/h，確保患者無明顯不良反應后，在保證胃腸功能運轉的情況下，逐步增加鼻飼喂養(yǎng)速度40～60 ml/h，持續(xù)治療2周。三聯(lián)組予以獨參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)：早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)方式同二聯(lián)組一致，獨參湯加味：紅參20 g，加黃芪30 g、白術15 g、茯苓20 g、(炙)甘草10 g,加200 ml水濃煎30 min至100 ml，待溫度降至30～35 ℃,少量分次經鼻腔腸管注入，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標與方法 (1)臨床療效，臨床療效的判定參考文獻[7]中的標準進行評估。(2)營養(yǎng)指標：將采集的靜脈血離心保存于-80 ℃環(huán)境中，檢測前白蛋白(PAB)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)水平。(3)感染性指標：于治療前后采集2組患者靜脈血5 ml，檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。(4)機械通氣指標、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分：比較2組隨訪2周后的撤機成功率、機械通氣時間、ICU住院時間；APACHEII評分范圍0～71分，分數(shù)與預后呈反比。(5)腸黏膜屏障指標：于治療前后采集2組患者靜脈血5 ml，檢測二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 二聯(lián)組顯效9例(18.75%)，有效28例(58.33%)，無效11例(22.92%)，總有效率為77.08%；三聯(lián)組顯效15例(31.25%)，有效30例(62.50%)，無效3例(6.25%)，總有效率為93.75%。三聯(lián)組總有效率較二聯(lián)組高(χ2=5.352，P=0.021)。

2.2 營養(yǎng)指標、感染性指標比較 2組治療前PAB、Alb、Hb、CRP、PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療2周后PAB、Alb、Hb較同組治療前升高，CRP、PCT較同組治療前降低(P<0.01)；治療2周后，三聯(lián)組PAB、Alb、Hb較二聯(lián)組高，CRP、PCT較二聯(lián)組低(P<0.01)，見表1。

表1 二聯(lián)組與三聯(lián)組治療前后營養(yǎng)指標、感染性指標比較

2.3 機械通氣指標、APACHEⅡ評分比較 三聯(lián)組撤機成功率較二聯(lián)組高，機械通氣時間、ICU住院時間較二聯(lián)組短(P<0.05)。2組治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周后，2組APACHEⅡ評分較同組治療前降低，且三聯(lián)組低于二聯(lián)組(P<0.01)，見表2。

表2 二聯(lián)組與三聯(lián)組機械通氣指標、APACHEⅡ評分比較

2.4 腸黏膜屏障指標比較 2組治療前DAO、D-乳酸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2周后，2組DAO、D-乳酸較同組治療前降低，且三聯(lián)組較二聯(lián)組低(P<0.01)，見表3。

表3 二聯(lián)組與三聯(lián)組治療前后腸黏膜屏障指標比較

3 討 論

重癥肺炎是臨床較常見急危重癥?；颊哂捎诟叻纸獯x、免疫失衡以及胃腸功能障礙、疾病危重無法正常進食等多因素導致營養(yǎng)極速下降，難以維持機體正常的能量需求[7]。持續(xù)性高分解代謝還會加重患者病情，損傷患者免疫功能，影響患者預后。早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)是臨床常規(guī)營養(yǎng)支持方式，可提供患者所需的糖、蛋白質、脂肪，但早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)具有侵入性，會對患者胃腸功能造成損傷[8]。

中醫(yī)并無肺炎的概念，但從臨床癥狀入手，符合“風溫肺熱病”，中西醫(yī)結合治療成為疾病救治的新方向，近年來在臨床與基礎研究中取得了一定進展。本研究中三聯(lián)組將獨參湯與早期幽門后置管配合空腸營養(yǎng)應用于重癥肺炎患者中，結果顯示，采用三聯(lián)治療的三聯(lián)組臨床總有效率、PAB、Alb、Hb均明顯優(yōu)于二聯(lián)組，表明三聯(lián)治療效果更好，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。獨參湯又稱人參湯，一般是單味人參水煎而成[9]。紅參是人參經炮制而成，本研究選用紅參。紅參具有補元氣、益脾胃、生津安神的功效，將其與黃芪、白術、茯苓、甘草等益氣健脾藥物合用，再加常規(guī)西藥營養(yǎng)支持聯(lián)合治療，中西合璧，在穩(wěn)定機體內環(huán)境、維持營養(yǎng)能量所需的同時扶危救急、補充元氣[10]。本研究結果顯示，三聯(lián)組CRP、PCT、DAO、D-乳酸低于二聯(lián)組，表明三聯(lián)療法能夠減輕患者炎性反應，保護胃腸功能。ICU患者因疾病、手術等多種因素導致營養(yǎng)狀態(tài)下降，且超過60%的患者呈現(xiàn)出不同程度的胃腸功能障礙，CRP、PCT作為炎性感染的敏感性指標，能夠反映患者的炎癥控制情況。此外，DAO、D-乳酸是腸黏膜屏障損傷的標志物，當DAO、D-乳酸升高時，則伴隨著胃腸黏膜損傷[11]。本研究結果顯示，三聯(lián)組撤機成功率高于二聯(lián)組，機械通氣時間、ICU住院時間短于二聯(lián)組，表明獨參湯加味鼻飼聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)有助于患者疾病的恢復，可改善重癥肺炎患者機械通氣指標，促進疾病轉歸。ICU患者元氣大傷、氣血兩虧，獨參湯能夠回陽固脫、補充氣血，救治患者于危急之中，且紅參味甘，具有補五臟、安精神、定魂魄、延年益壽、扶正祛邪的功效，多項現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究均證實，獨參湯對中樞神經、心血管、消化系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等均有明顯作用。獨參湯外加黃芪可扶正固脫，兩藥相須可加強大補元氣之效。黃芪還可提高機體免疫力，改善人體代謝，有抗應激作用；另加茯苓不僅可淡滲利水，化飲降濁，能夠增強機體免疫功能，具有益氣健胃的作用；白術健脾燥濕，其中含有蒼術酮、蒼術醇，具有促進小腸蛋白質合成，抑制應激性潰瘍的作用；甘草能夠減輕某些藥物的烈性，減少烈藥對胃腸造成的刺激，具有緩和調中的作用[12]。

綜上所述，獨參湯加味聯(lián)合早期幽門后置管與空腸營養(yǎng)能夠抑制ICU重癥肺炎患者的炎性反應，改善胃腸功能，保護腸道黏膜，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，縮短疾病恢復時間，促進疾病歸轉。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。