宋偉潔

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240

《世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制指南》指出，醫(yī)院感染將成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1-3]。醫(yī)院內(nèi)工作人員手是接觸病人或帶分離菌株物品最頻繁的部位，被污染的手是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要媒介。雖然人們越來越重視醫(yī)院內(nèi)工作人員的手污染問題，提出要加強(qiáng)手衛(wèi)生，但醫(yī)院內(nèi)工作人員手污染狀況仍不容樂觀[4]。奧馬哈系統(tǒng)[5]是一個(gè)能從整體模式評估病人健康問題并提供護(hù)理干預(yù)和成效評價(jià)的基本工具。目前已在很多國家的衛(wèi)生部門、家庭保健系統(tǒng)、學(xué)校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)診所和其他服務(wù)機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，具有可靠性和靈活性。奧馬哈問題分類系統(tǒng)(Omaha Classification System，OCS)是奧馬哈系統(tǒng)的第一部分，由環(huán)境、社會心理、生理及健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的42個(gè)健康問題組成，為個(gè)人、家庭、社區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理評估提供了一個(gè)術(shù)語、線索和框架，用于評估記錄研究對象存在的健康問題。黃金月等[6]將奧馬哈系統(tǒng)譯成中文版并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)和臨床試驗(yàn)，認(rèn)為奧馬哈系統(tǒng)適用于我國延續(xù)性護(hù)理。隨即國內(nèi)的專家將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于慢性病、腫瘤、外科手術(shù)、護(hù)士培訓(xùn)等中，取得了較好的成效。本研究探討將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理中，加深臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識的掌握度，提高臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的檢測合格率，提高手衛(wèi)生依從率，避免交叉感染，為做好醫(yī)院感染的防控提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月—2021年3月，內(nèi)科病房、外科病房、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、影像科、檢驗(yàn)科、普通門診的醫(yī)務(wù)人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床相關(guān)工作年限≥3年；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手部有傷口；工作期間需要接觸特殊感染性疾病病人；工作期間需要接觸特殊感染標(biāo)本。共納入239名，年齡(31.38±2.90)歲，一般資料見表1。

表1 239名醫(yī)務(wù)人員一般資料(n=239)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)方案的構(gòu)建依據(jù)

本方法以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)。奧馬哈系統(tǒng)是美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化語言體系，該系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和問題結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)3部分組成。問題分類系統(tǒng)涵蓋環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)42個(gè)問題。干預(yù)系統(tǒng)將護(hù)理干預(yù)劃分為健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測4大范疇。結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評估。隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，其應(yīng)用已從最初的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐延伸至其他領(lǐng)域。

1.2.2 干預(yù)小組成員培訓(xùn)

成立醫(yī)院感染手衛(wèi)生管理小組，2名主任醫(yī)師分別擔(dān)任正、副組長，組員由具有豐富醫(yī)院感染管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院感染科科員2名、臨床科室承擔(dān)醫(yī)院感染質(zhì)控工作的醫(yī)生10名、臨床護(hù)士長5名組成。對所有研究成員進(jìn)行手衛(wèi)生及奧馬哈系統(tǒng)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，小組成員培訓(xùn)合格且經(jīng)過考核后方能勝任干預(yù)小組工作。

1.2.3 問題評估

由研究者、研究者所在干預(yù)小組，根據(jù)臨床醫(yī)務(wù)人員的一般資料和奧馬哈問題分類系統(tǒng)條目，設(shè)計(jì)形成包含環(huán)境、心理、生理和健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域問題的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生綜合性評估表。

1.2.4 以問題為導(dǎo)向的干預(yù)方案

小組成員以醫(yī)院感染手衛(wèi)生管理辦法為基本理論基礎(chǔ)，結(jié)合其他指南、證據(jù)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，以奧馬哈系統(tǒng)為框架，初步制定臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理方案。形成的方案經(jīng)過醫(yī)院感染專家、臨床專家、護(hù)理專家對初步干預(yù)方案的科學(xué)性和可行性進(jìn)行審核，最終確定科學(xué)合理的干預(yù)方案。

1.2.5 不同領(lǐng)域的具體干預(yù)措施

由研究者和研究組成員以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為引導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制訂的不同領(lǐng)域問題具體干預(yù)措施。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 四大領(lǐng)域干預(yù)前后認(rèn)知、行為和狀況評分變化

應(yīng)用綜合評價(jià)表分別在干預(yù)前、干預(yù)后4周對環(huán)境、心理社會、生理及健康相關(guān)行為領(lǐng)域進(jìn)行評分。采用Likert 5級評分法，對于評分≤3分，超過50%的醫(yī)務(wù)人員共同存在的護(hù)理問題進(jìn)行持續(xù)干預(yù)追蹤，比較不同干預(yù)階段四大領(lǐng)域評分變化情況。

1.3.2 醫(yī)務(wù)人員手部采樣

由專業(yè)采樣人員采集239例醫(yī)務(wù)人員的手表面標(biāo)本，對各份標(biāo)本的細(xì)菌檢出情況用總菌落數(shù)、檢出率和構(gòu)成比進(jìn)行描述，并比較不同類別人員手表面標(biāo)本菌株的檢出數(shù)量。

1.3.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

按 GB15982—2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(2012年前包括2012年參照GB15982—1995)進(jìn)行結(jié)果評價(jià)，外科手細(xì)菌總數(shù)≤5 cfu/cm2，衛(wèi)生手≤10 cfu/cm2為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生不同領(lǐng)域問題及具體干預(yù)措施(見表2)

表2 手衛(wèi)生不同領(lǐng)域問題及具體干預(yù)措施

2.2 干預(yù)前后不同領(lǐng)域出現(xiàn)的問題和結(jié)局變化(見表3)

表3 干預(yù)前后各領(lǐng)域得分比較 單位：分

2.3 干預(yù)前后手表面標(biāo)本分離菌株情況(見表4)

表4 干預(yù)前后手部檢出的分離菌株分布

2.4 干預(yù)前后不同類別醫(yī)務(wù)人員手表面標(biāo)本分離菌株數(shù)比較(見表5)

表5 干預(yù)前后不同類別醫(yī)務(wù)人員手表面標(biāo)本分離菌株數(shù)對比 單位：株

3 討論

3.1 醫(yī)院感染防控嚴(yán)峻

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范管理，已日益引起了世界各國醫(yī)院管理者的高度重視。于2015年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指南(高級手稿)》，詳細(xì)闡述了手衛(wèi)生科學(xué)依據(jù)、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生設(shè)施與產(chǎn)品，以及手衛(wèi)生的影響因素和如何提高公眾的手衛(wèi)生意識等，用以指導(dǎo)全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作。手接觸傳播是引起院內(nèi)感染的主要途徑，醫(yī)院作為特殊場合，住院病人和醫(yī)務(wù)人員是病毒和細(xì)菌感染的重要群體[7-8]，手衛(wèi)生的管理日漸引起人們的重視。我國醫(yī)務(wù)人員在經(jīng)歷2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)流行后，已正確認(rèn)識到手衛(wèi)生依從性差、管理不規(guī)范是導(dǎo)致醫(yī)院交叉感染的主要原因，新型冠狀病毒肺炎使各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者更加重視醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理工作。

3.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況存在問題及原因分析

醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制、病人并發(fā)癥預(yù)防中具有重要意義[9-10]，醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制部門每年需要耗費(fèi)大量的物力、財(cái)力進(jìn)行手衛(wèi)生的管理[11-12]。手衛(wèi)生看似簡單易行，卻一直是醫(yī)院感染控制中的重點(diǎn)薄弱環(huán)節(jié)，手衛(wèi)生的依從性及認(rèn)知度在醫(yī)護(hù)人員群體中始終得不到徹底、持久的改善[13-15]。

本研究前期醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士手衛(wèi)生依從性最高，醫(yī)生次之。今后需進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)生，尤其重點(diǎn)科室醫(yī)生的手衛(wèi)生教育，改善其手衛(wèi)生狀況。共分離菌株293株，以革蘭陽性菌為主，共檢出268株，占91.5%，以凝固酶陰性葡萄球菌、芽孢桿菌屬和腸球菌屬最為多見；分離革蘭陰性菌13株，占4.4%；真菌12株，占4.1%。這與已有研究結(jié)果相似。施麗莎等[13]研究發(fā)現(xiàn)112名醫(yī)院內(nèi)工作人員手表面標(biāo)本中，菌落陽性檢出率為94.6%，其中，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)外科檢出率為83.8%，ICU內(nèi)科檢出率為96.7%，泌尿外科和腦外科的檢出率為100.0%，共分離菌株214株，以革蘭陽性菌為主，共檢出199株，占93.0%。

分析醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的狀況及原因，不難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率不高的原因存在于生理、心理、健康相關(guān)、環(huán)境等4個(gè)領(lǐng)域[16-18]。實(shí)際問題有工作繁忙、知識缺乏、監(jiān)管力度低、物資匱乏等[19-21]。研究小組對現(xiàn)存的問題再度進(jìn)行逐條討論、分析，制定相對應(yīng)的干預(yù)措施。在此基礎(chǔ)上，研究團(tuán)隊(duì)邀請5名工作年限大于10年的臨床骨干、5名副高級職稱以上醫(yī)院各個(gè)科室的管理者對制定的干預(yù)措施進(jìn)行現(xiàn)場函詢，針對函詢產(chǎn)生的專家意見，研究小組成員對干預(yù)措施進(jìn)行修訂，形成干預(yù)方案。干預(yù)方案實(shí)施后，研究小組再次對臨床醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行采樣培養(yǎng)分析發(fā)現(xiàn)，共檢出菌株161株，不同類別人員手表面標(biāo)本大多數(shù)分離菌株數(shù)較干預(yù)之前明顯下降。由此可見，手衛(wèi)生對于醫(yī)院感染控制具有重要意義，認(rèn)清和發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生中的薄弱環(huán)節(jié)，對于進(jìn)一步實(shí)施改進(jìn)措施具有重要參考價(jià)值。因此，改善醫(yī)院內(nèi)工作人員手衛(wèi)生情況，重點(diǎn)是要加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化工作人員醫(yī)院感染控制觀念，增強(qiáng)責(zé)任心，使各級各類工作人員充分認(rèn)識到手污染的危害，認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要性，自覺遵守醫(yī)院感染管理規(guī)范，改善醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的醫(yī)院感染手衛(wèi)生管理可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況，提高醫(yī)院感染防控水平

奧馬哈系統(tǒng)[5-6]是從1975 年開始在美國逐步建立的一個(gè)簡化護(hù)理程序操作系統(tǒng)，由問題、干預(yù)和結(jié)局評價(jià)3個(gè)系統(tǒng)部分組成，問題分類系統(tǒng)是在環(huán)境、社會心理、生理及健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域?qū)Σ∪诉M(jìn)行健康問題評估；干預(yù)措施主要從健康教育、治療規(guī)程、個(gè)案管理和監(jiān)督4個(gè)方面對病人的健康問題進(jìn)行干預(yù)；結(jié)局的評價(jià)主要從病人的認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面5個(gè)尺度進(jìn)行評價(jià)，結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)是采用Likert 5級評分法對病人存在的問題從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評估。奧馬哈系統(tǒng)在整個(gè)手衛(wèi)生管理的過程中起到指導(dǎo)作用。本研究在奧馬哈系統(tǒng)的指引下分析現(xiàn)狀、分析原因、建立干預(yù)方案，在前期手部衛(wèi)生采樣調(diào)查的基礎(chǔ)上，以奧馬哈系統(tǒng)為框架，從生理、心理、健康相關(guān)、環(huán)境等4個(gè)領(lǐng)域?qū)δ壳按嬖诘膯栴}進(jìn)行分類干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性顯著提高，手衛(wèi)生狀況得到改善，手部菌群采樣結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員手部菌落數(shù)量少于干預(yù)前。奧馬哈系統(tǒng)以其全面的領(lǐng)域劃分和詳細(xì)的問題分類為臨床手衛(wèi)生管理方案的制定提供指導(dǎo)，有利于拓寬醫(yī)院感控工作的問題評估思路，對干預(yù)對象進(jìn)行多領(lǐng)域、多方面的評估，從而避免評估的片面性。

在該系統(tǒng)的指引下，研究者在評估初期可以按部就班地逐一與評估對象的實(shí)際情況進(jìn)行對比和分析，如先確定領(lǐng)域劃分，找出現(xiàn)存的健康問題，隨后對健康問題進(jìn)行分析，總結(jié)出每個(gè)領(lǐng)域中具體的問題表現(xiàn)形式，從而能夠相對有條理、有系統(tǒng)、全面評估護(hù)理對象的現(xiàn)存問題，且不容易遺漏。此外，該系統(tǒng)的成效問題評分量表為Likert 5級評分法，這種具體可量化的評估方法能夠簡單易行地為評估對象呈現(xiàn)每項(xiàng)健康問題的嚴(yán)重程度，并將問題的嚴(yán)重程度以量化的形式進(jìn)行展現(xiàn)，有助于研究對所評估的健康問題進(jìn)行干預(yù)過程中不同干預(yù)階段的干預(yù)效果進(jìn)行對比分析。此外，奧馬哈系統(tǒng)引導(dǎo)的干預(yù)過程重視個(gè)體化、針對性，以適合研究對象的理論培訓(xùn)、實(shí)踐操作，幫助研究對象改善不良的健康相關(guān)問題，最終促進(jìn)干預(yù)預(yù)期效果的實(shí)現(xiàn)。

4 小結(jié)

將奧馬哈系統(tǒng)引入醫(yī)院手衛(wèi)生的感染控制實(shí)踐中是一次新的嘗試，研究者的總體評估能力，特別是評估的全面性方面在奧馬哈系統(tǒng)的指引下不斷提高；而基于奧馬哈系統(tǒng)的手衛(wèi)生實(shí)踐方案有助于提高臨床醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，尤其在環(huán)境領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域解決研究對象的現(xiàn)存問題，掃除臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手衛(wèi)生操作的障礙因素，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率和依從性，同時(shí)研究者的研究設(shè)計(jì)及實(shí)踐能力也得到了不同程度的提升。但本研究樣本量較小，并來自同一所醫(yī)院，方案的代表性有一定局限性，干預(yù)實(shí)踐效果有待在更大樣本的不同層級醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證；且由于時(shí)間所限，研究結(jié)果只能顯示研究期間干預(yù)方案對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生效果的短期效應(yīng)，方案的長期效應(yīng)、可持續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性等都有待進(jìn)一步驗(yàn)證。